經皮膽囊造瘺術治療中重度急性膽囊炎的時機和臨床經驗

蔡一峰，張美花

急性膽囊炎（AC）（結石或非結石性）在普通人群中的發病率很高，大多數臨床研究認為保守治療或手術處理是可行和安全的，尤其是對于輕癥患者［1，2］。然而，約5%~10%的患者伴有嚴重的膿毒癥和器官損傷特征，這可能導致腹腔鏡膽囊切除術（LC）的并發癥和死亡率增高，如果患者有手術禁忌癥的伴隨疾病，僅通過保守治療可能難以控制膿毒癥狀態［3，4］。超聲引導下的膽囊經皮引流術（PC）或基本原理是消除膿毒癥因素、改善患者臨床狀況。2013年東京共識會議推薦膽囊引流術作為治療重度AC的治療手段（TG13），2018年東京共識（TG18）的進一步證實TG13指南標準對急性膽囊炎嚴重程度分級可用作膽汁引流的指標以及評估患者預后的預測因素，而且能夠快速提供有效性結果［5］。雖然急診PC被用于AC的替代外科治療方法已經逐漸被接受，但當今仍然需要更多的臨床實踐和數據來明確闡明PC的膽汁引流在嚴重AC患者中的作用地位和手術時機［6］。本文通過回顧性資料報告作者執行PC的經驗和探討其臨床優勢。

1 材料和方法

1.1 一般資料

回顧性評估了2015年1月至2021年1月在我院普通外科診斷為AC的患者的病歷。根據TG13指南急性膽囊炎嚴重程度標準對病例資料進行分層記錄（表1），排除合并膽總管結石和急性胰腺炎的患者以及病歷不完整或不清楚的患者。篩選出嚴重程度為Ⅱ級和Ⅲ級的AC患者134例，其中41例執行了膽汁引流（PC），77例執行了保守治療，26例執行膽囊切除術（LC或開腹）。

1.2 PC方法

所有操作均由經驗豐富的外科醫生和超聲科醫生合作完成。在超聲檢查確定膽囊大小、形態、膽囊壁厚以及是否伴有膽囊結石后，取右側腋中線第8～10肋間穿刺，將16號針插入膽囊，部分吸取液體并進行細菌培養，然后將硬導絲放入膽囊腔，拔出穿刺針，沿導絲送入8 F豬尾巴導管固定，并連接引流管。超聲下觀察10 min以排除直接并發癥發生。引流管通常保持開放引流至少2周。不接受擇期安排進行LC的患者，引流管經膽囊造影4~6周后拔出，接受擇期LC患者，保留引流管直至手術當天。

1.3 觀察指標

根據癥狀和臨床體征的改善評估反應：①治療后第1天和第3天的白細胞計數和治療后第3天和第5天測量的C反應蛋白（CRP）。②觀察抗生素的使用天數、引流量、住院時間。③記錄30天死亡例數，執行PC、保守治療和膽囊切除患者的并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 28.0對數據進行分析，計量資料行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05認定差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 TG13分類Ⅱ級和Ⅲ級AC患者入院時資料

選擇的134例患者，男性64例（47.8%），女性70例（52.2%）；中位年齡63.5歲，其中60歲以上患者98例（73.1%）。PC組：入院當日行PC術22例，經保守處理（1天以上）19例。膽囊切除組：采用腹腔鏡手術方式14例，選擇開腹膽囊切除術12例，其中膽囊部分切除術2例。其余患者資料見表2。

表2 患者的臨床特征

2.2 不同處理方法后的臨床指標分析

PC組：入院當日行PC術22例，經過保守處理（1天以上）后實施PC者19例；膽汁引流后WBC和CRP水平明顯下降，與入院時比較，P＜0.001；使用抗生素時間為8~14天，平均（11.4±2.6）天；25例PC術后執行延遲LC；PC后主要并發癥為引流管脫位3例，分別發生在術后7天、34天和49天，前者1例進行引流管重新放置，其他2例無癥狀，沒有再放置，1例患者PC術后第2天因膿毒性休克、心衰死亡。術后隨訪中2例失訪。

保守治療組：主要采取抗生素治療和營養支持，入院后WBC和CRP水平明顯下降，與入院時比較差異有統計學意義（P＜0.001）；使用抗生素時間為（12.9±3.1）天；39例患者出院后執行LC；保守治療組有4例患者死亡，分別為入院后4天、7天、15天和24天，死亡原因分別是嚴重感染、MODS、肺栓塞和腦出血；保守治療組患者出院后8例失訪，4（6.2%，4/65）例術后60天內復發。

膽囊切除組：采用腹腔鏡手術方式14例，選擇開腹膽囊切除術12例，其中膽囊部分切除術2例。一例患者術后17天高血壓腦出血死亡。

三組中，與保守組比較，PC組顯示更快速的WBC降低、更少的抗生素用藥時間、更短住院時間；但與膽囊切除組比較，在住院時間和抗生素用藥時間對比上沒有優勢。

表3 不同處理方法后的臨床指標分析

3 討論

大多數文獻報告，PC是一種成功率非常高且并發癥低的手術，能夠在局部麻醉下快速實施，并且可以作為擇期膽囊切除術的一個很好的橋梁。TG18指南建議中、重度急性膽囊炎應盡早實施LC［7］。本組病例中部分Ⅱ、Ⅲ級患者沒有實施手術治療，其中麻醉的原因是主要排除手術個的因素，尤其是ASA≥3分的患者，其他包括年齡的風險、非結石性膽囊炎和患者拒絕手術。PC術后患者恢復后的進一步治療應擇應根據術中實際情況決定，如實施LC，但本組患者中，PC組10例（10/38）和保守組22例（22/65）沒有進一步實施LC。但本組病例PC后膽囊炎復發（PC組無復發，保守組6.2%）與文獻報道差別較大［8-10］，數據的偏差與部分患者的持續性引流有關，同時，從急性發作到計劃手術的時間間隔短以及病例數較小。

本組Ⅲ級（重度）AC患者中有41.5%（17/41）執行了PC。由于PC伴有全身炎癥反應特征［11，12］，大多數指南建議早期進行膽囊切除術［1，11，12］，然而，在這種急性情況下，膽囊切除術的并發癥和死亡率比較高［13，14］。因此，針對這些不適合手術的特殊患者，提出了PC。PC具有以下優點：①不需要全身麻醉，可以在重癥監護室的床邊進行；②手術時間極短，成功率超過95%；③并發癥發生率低；④可以作為擇期手術的過渡手段［15-18］。PC入路可通過經腹膜或經肝途徑，經肝入路可以防止膽汁滲漏和膽汁性腹膜炎［19，20］。在大多數情況下，PC可以非常快速地改善臨床癥狀，大幅降低血清C?RP和WBC計數。2020年WSES（世界急診外科學會）指南中，手術（LC）的關鍵作用在高危患者中進一步得到加強，認為手術對高危患者的價值應該建立在區分高危患者和不適合手術患者基礎上，但膽囊引流的作用有所降低，但如何判斷高危患者和不適合手術的患者的區別可能還需要進一步的臨床研究和工具來指導［1］。

膽囊切除術的時機仍然是一個有爭議的問題。對于Ⅰ級和Ⅱ級TG13 AC患者，強烈建議早期手術［11，21］。然而，表現出嚴重AC和全身炎癥反應跡象的患者可能面臨全身麻醉和手術的高風險。TG18認為3級患者通常不適合預先手術除ASA評分低于2的年輕患者外，無合并癥和輕度SIRS體征［5］，因此，盡管有PC可用，但仍有大量患者不適合進行前期急診手術。當面對嚴重AC時，我們的政策是在血流動力學連續監測下通過積極輸液和廣譜抗生素治療患者，48小時內病情惡化或臨床未改善的患者外科醫生和麻醉重新評估，并根據患者對急診LC或PC的偏好做出決定，越嚴重患者越應早安排PC，急診LC或PC的決策取決于癥狀出現的遲緩、年齡、既往是否接受過上腹部手術以及患者的偏好。

由于急診條件下實施LC取決于手術者的經驗、風險承受力，對于小型醫院可能偏向于PC而非LC，而大型醫院LC比率較高，但延遲LC可能比早期急診LC有更好的結果［21-23］。關于PC術后死亡率，文獻報告不一，從零病例到高于10%［4］，這些研究都沒有將AC的嚴重程度視為評估變量。AC患者的死亡都與感染性休克和就住醫院的醫療狀況有關。總之，PC是治療中重度AC的寶貴工具，需要進一步研究來明確患者選擇的標準以及優化膽囊造口術和隨后膽囊切除術的時機。