脾轉(zhuǎn)移性腫瘤56例臨床病理分析

黃國(guó)輝，劉燕萍，王聲燕，張龍

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤一般指起源于脾外器官或部位轉(zhuǎn)移到脾的惡性腫瘤，而不是脾原發(fā)的惡性腫瘤。脾轉(zhuǎn)移性腫瘤少見(jiàn)，檢出率低，既往較早期的報(bào)道資料大多數(shù)是通過(guò)尸檢而獲得［1］，生存期內(nèi)相關(guān)大宗病例報(bào)道甚少，本文旨在通過(guò)對(duì)56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床病理特征進(jìn)行總結(jié)分析，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，為該疾病的診斷提供有用的線索。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2012年1月~2020年12月期間在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院常規(guī)保存的脾轉(zhuǎn)移性腫瘤標(biāo)本56例，均累及脾實(shí)質(zhì)。收集并回顧性分析56例標(biāo)本的臨床病理學(xué)特征。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，3μm厚切片，HE染色。免疫組織化學(xué)染色采用EnVision兩步法，針對(duì)不同組織學(xué)形態(tài)，聯(lián)合使用多種抗體診斷和鑒別診斷。選用抗體主要購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司和北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2012年1月~2020年12月期間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治的所有脾手術(shù)病例1176例，其中脾腫瘤139例，占同時(shí)期我院脾手術(shù)病例的11.82%；脾淋巴造血系統(tǒng)腫瘤44例，非淋巴造血系統(tǒng)腫瘤95例，其中轉(zhuǎn)移性腫瘤56例。轉(zhuǎn)移性腫瘤占同時(shí)期我院脾手術(shù)病例的4.76%，占同時(shí)期我院脾腫瘤性病變的40.29%。56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的臨床資料及診斷情況詳見(jiàn)表1。其中男26例（46.43%），女30例（53.57%），年齡30～76（平均53）歲。

表1 56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床病理學(xué)特征一

根據(jù)臨床信息、影像學(xué)檢查、組織學(xué)形態(tài)和免疫組織化學(xué)染色，明確56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶來(lái)源（圖3～圖11）。胰腺腫瘤（19例，33.9%）是最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤，包括導(dǎo)管腺癌9例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例、腺鱗癌2例、實(shí)性假乳頭狀腫瘤2例、未分化癌1例、未能分類(lèi)2例。其次為卵巢癌（13例，23.2%），包括高級(jí)別漿液性腺癌10例、混合型腺癌1例、子宮內(nèi)膜樣腺癌1例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。胃腫瘤（9例，16.1%）包括腺癌5例、間質(zhì)瘤3例、伴有淋巴樣間質(zhì)的癌1例。肝癌（6例，10.7%）包括肝細(xì)胞癌5例、膽管細(xì)胞癌1例。腸癌（4例，7.1%）均為結(jié)腸腺癌。闌尾粘液腺癌2例（3.6%），子宮絨毛膜癌、乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、肺癌各1例（各占1.8%）。

本組脾轉(zhuǎn)移性腫瘤56例，其中肉眼可見(jiàn)大結(jié)節(jié)22例（39.3%），小結(jié)節(jié)4例（7.1%），彌漫浸潤(rùn)1例（1.8%），肉眼未見(jiàn)明確結(jié)節(jié)形成但鏡下可見(jiàn)轉(zhuǎn)移29例（51.8%）。41例（73.2%）伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，15例（26.8%）為孤立性脾轉(zhuǎn)移（肺癌、肝細(xì)胞癌、乳腺癌、絨毛膜癌、胃腺癌各1例，胃間質(zhì)瘤2例，胰腺導(dǎo)管腺癌4例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2例、未分化癌1例、實(shí)性假乳頭狀腫瘤1例）。詳見(jiàn)表2。

表2 56例脾轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床病理學(xué)特征二

3 討 論

3.1 發(fā)病情況

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤少見(jiàn)，發(fā)病率低，對(duì)此有幾個(gè)假設(shè)［2，3］：①脾有節(jié)律性地收縮，能促使血液從脾竇進(jìn)入脾靜脈，擠出瘤栓。②脾內(nèi)低糖類(lèi)、高氧的微環(huán)境不利于腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。③脾組織無(wú)輸入淋巴管，但有輸出淋巴管，腫瘤通過(guò)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的概率低；通過(guò)脾靜脈，逆血液流動(dòng)，腫瘤細(xì)胞到達(dá)脾臟是很少見(jiàn)的。脾動(dòng)脈呈直角，彎曲走行，使腫瘤細(xì)胞不易進(jìn)入脾動(dòng)脈。Marymont和Gross［4］認(rèn)為通過(guò)脾動(dòng)脈，腫瘤細(xì)胞必須通過(guò)體循環(huán)到達(dá)脾臟，在這種情況下，脾轉(zhuǎn)移會(huì)伴隨著多臟器轉(zhuǎn)移。④脾具有免疫監(jiān)視及抗腫瘤活性。此外，有學(xué)者［5］提出脾微環(huán)境中的促凋亡信號(hào)使腫瘤細(xì)胞無(wú)法在脾臟存活的假設(shè)。這些假設(shè)在很大程度上是推測(cè)的，這些因素在脾臟抵抗轉(zhuǎn)移侵襲中的各自作用仍有爭(zhēng)議。本組病例，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤56例，占同時(shí)期我院脾手術(shù)病例的4.76%。雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率很低，但隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用和惡性腫瘤患者的長(zhǎng)期隨訪，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的檢出率提高，病例報(bào)告的數(shù)量一直在增加。

圖1~15 不同部位脾轉(zhuǎn)移性腫瘤病例切片圖1大體可見(jiàn)單個(gè)大結(jié)節(jié)；圖2大體可見(jiàn)單個(gè)小結(jié)節(jié)；圖3胰腺導(dǎo)管腺癌轉(zhuǎn)移；圖4卵巢高級(jí)別漿液性腺癌轉(zhuǎn)移；圖5胃腺癌轉(zhuǎn)移；圖6肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；圖7結(jié)腸腺癌轉(zhuǎn)移；圖8闌尾粘液腺癌轉(zhuǎn)移；圖9子宮絨毛膜癌轉(zhuǎn)移；圖10乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌轉(zhuǎn)移；圖11肺癌轉(zhuǎn)移；圖12 CK（+）；圖13 PAX?8（+）；圖14 CDX?2（+）；圖15 GATA?3（+）

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑有：血行轉(zhuǎn)移途徑、淋巴管途徑、腹膜種植和鄰近器官腫瘤直接侵犯。本組病例的轉(zhuǎn)移情況也體現(xiàn)了多種轉(zhuǎn)移途徑的存在。本組病例41例（73.2%）伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，15例（26.8%）為孤立性脾轉(zhuǎn)移，表明脾轉(zhuǎn)移通常伴隨多臟器轉(zhuǎn)移，孤立性脾轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。為了區(qū)分孤立性轉(zhuǎn)移或伴多臟器轉(zhuǎn)移，Obana等［6］建議采取觀望的方法，對(duì)疑似患者進(jìn)行幾個(gè)月的影像檢查，并觀察隱匿性腫瘤轉(zhuǎn)移的生長(zhǎng)。

3.2 臨床表現(xiàn)

Berge［1］認(rèn)為，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與性別無(wú)關(guān)。本組病例男性26例，女性30例，男女比例約1∶1.15，差異不大。本組病例臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。主要表現(xiàn)為乏力、體重減輕、發(fā)熱、疼痛、飽脹、惡心和嘔吐等癥狀。左上腹可捫及脾腫大或腹部腫塊。雖然臨床表現(xiàn)缺乏特異性，但結(jié)合惡性腫瘤病史和影像學(xué)檢查有助于明確診斷。

3.3 影像學(xué)檢查

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的影像學(xué)檢查亦無(wú)特異性，通常可見(jiàn)單個(gè)、多個(gè)結(jié)節(jié)形成或彌漫占位性病變。一般主張首選超聲檢查，其簡(jiǎn)便易行、價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)。CT檢查可提供脾臟病變的大小及性質(zhì)，能清楚顯示脾臟與鄰近臟器的關(guān)系，能全面了解病變范圍。目前認(rèn)為CT檢查是診斷脾腫瘤最有價(jià)值的影像學(xué)技術(shù)，但它無(wú)法單獨(dú)對(duì)脾病變進(jìn)行準(zhǔn)確的良惡性定性判斷。MRI對(duì)脾病變?cè)\斷價(jià)值不優(yōu)于CT。同位素閃爍掃描已很少使用。針吸細(xì)胞學(xué)因有腫瘤破裂出血及腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，也很少使用。

由于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性和影像學(xué)檢查技術(shù)的局限性，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤需要臨床、影像和病理三結(jié)合才能正確診斷。

3.4 病理特征

冼麗英等［7］統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)1992~2009年331例脾轉(zhuǎn)移性癌癥報(bào)道病例（中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)），最多見(jiàn)的原發(fā)癌是卵巢癌，其次為肺癌和肝細(xì)胞癌，再次為結(jié)腸癌、胰腺癌、胃癌和乳腺癌。周永建等［8］統(tǒng)計(jì)863例國(guó)外報(bào)道病例，發(fā)現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移癌最多見(jiàn)的原發(fā)癌是乳腺癌，其次是肺癌和卵巢癌，再次是結(jié)腸癌、胃癌。

本組病例最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是卵巢高級(jí)別漿液性腺癌和胰腺導(dǎo)管腺癌，其次是胃腺癌、肝細(xì)胞癌和結(jié)腸腺癌。實(shí)際上所有惡性腫瘤均可能轉(zhuǎn)移至脾，如妊娠絨毛膜癌［9］、甲狀腺乳頭狀癌［10］、鼻咽癌［11］、腎細(xì)胞癌［12］。本組病例中的子宮絨毛膜癌脾轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤肉眼所見(jiàn)表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和彌漫性［1］模式。大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)均為肉眼可見(jiàn)的單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。在彌漫性模式中，脾實(shí)質(zhì)完全被腫瘤細(xì)胞取代。部分病例肉眼未見(jiàn)明確結(jié)節(jié)形成，但顯微鏡下可見(jiàn)腫瘤侵犯。本組病例肉眼可見(jiàn)大結(jié)節(jié)22例（圖1），小結(jié)節(jié)4例（圖2），彌漫浸潤(rùn)1例，肉眼未見(jiàn)明確結(jié)節(jié)形成但鏡下可見(jiàn)腫瘤侵犯29例，這29例推測(cè)是腹膜種植或鄰近的原發(fā)灶直接侵犯脾而轉(zhuǎn)移至脾，但未在脾內(nèi)形成明確的結(jié)節(jié)。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤主要與脾原發(fā)腫瘤鑒別。脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查均無(wú)特異性，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤可僅表現(xiàn)為原發(fā)腫瘤的癥狀和體征，影像學(xué)檢查亦無(wú)法區(qū)分脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與脾原發(fā)腫瘤，但病理檢查很容易區(qū)分兩者，此時(shí)，再結(jié)合患者惡性腫瘤病史，不易漏診或誤診。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤與原發(fā)灶往往有相似的病理學(xué)特征，包括組織學(xué)形態(tài)與免疫組化表型，免疫組化染色對(duì)鑒別診斷以及明確原發(fā)灶非常有價(jià)值，不同原發(fā)腫瘤來(lái)源有相對(duì)應(yīng)較特異的免疫組化表型。本組病例中轉(zhuǎn)移癌表達(dá)上皮來(lái)源標(biāo)記細(xì)胞角蛋白家族CK（圖12），胰腺導(dǎo)管腺癌表達(dá)CK7，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)Syn、CgA、CD56，實(shí)性假乳頭狀腫瘤表達(dá)CD10、β?catenin、PR，卵巢高級(jí)別漿液性腺癌表達(dá)PAX?8（圖13）、CK7、WT?1、P53，子宮內(nèi)膜樣腺癌表達(dá)PAX?8、CK7、ER、PR，胃腺癌表達(dá)CDX?2（圖14）、CK7，間質(zhì)瘤表達(dá)CD34、CD117、Dog?1，肝細(xì)胞癌表達(dá)Hepatocyte、Arginase?1、GPC3、AFP，膽管細(xì)胞癌表達(dá)CK7、CK19，結(jié)腸腺癌表達(dá)CK20、CDX?2、SATB?2，子宮絨毛膜癌表達(dá)HCG、PLAP、乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌表達(dá)GATA?3（圖15）、CA153、CK7，肺癌表達(dá)TTF?1，等等。當(dāng)然，免疫組化表型無(wú)絕對(duì)性，了解患者惡性腫瘤病史對(duì)準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷非常重要。

3.5 治療與預(yù)后

一般主張，對(duì)于孤立性脾轉(zhuǎn)移患者，行脾臟切除術(shù)療效較好；對(duì)于脾轉(zhuǎn)移伴有多臟器轉(zhuǎn)移患者，以手術(shù)治療為主，輔助放化療及免疫治療。脾轉(zhuǎn)移時(shí)通常伴有多臟器轉(zhuǎn)移，所以發(fā)生脾轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后一般較差［13］。然而，值得注意的是，對(duì)于晚期出現(xiàn)脾轉(zhuǎn)移的患者，行脾切除術(shù)可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期緩解。

脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的預(yù)后與多種因素有關(guān)，如原發(fā)腫瘤的臨床病理學(xué)特征、轉(zhuǎn)移模式、轉(zhuǎn)移灶能否切除等。綜上所述，脾轉(zhuǎn)移性腫瘤雖然少見(jiàn)，但隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，腫瘤患者生存期的延長(zhǎng)，其發(fā)病率預(yù)期會(huì)逐漸增加。通過(guò)臨床?影像?病理三結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)脾轉(zhuǎn)移性腫瘤的準(zhǔn)確診斷。