細支氣管腺瘤15例臨床病理分析

陳 瑚，黃建平，馮昌銀，楊映紅

2018年Chang等[1]首次提出細支氣管腺瘤(bronchiolaradenoma, BA)的命名，其特點是含腔面細胞層和基底細胞層雙層結構，腔面細胞由不同比例的黏液細胞、纖毛細胞、Clara細胞和(或)Ⅱ型肺泡細胞構成。這一概念的提出是對肺纖毛黏液結節性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)[2]的擴充。目前，BA文獻報道較少。本文回顧性分析15例BA的臨床病理學及免疫表型特征，旨在提高臨床病理醫師對該病的認識水平，避免過度診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月～2021年1月福建醫科大學附屬協和醫院行手術切除，術后病理診斷含有BA的15例患者，其中男性6例，女性9例，年齡41～82歲，平均60歲。3例有吸煙史。結節位于左上肺3例、左下肺2例、右中肺3例、右下肺7例。血液學腫瘤標志物均陰性。CT檢查示磨玻璃影，部分病灶中央可見空洞(圖1)。14例行楔形肺切除術，1例行肺葉切除術。11例患者除罹患BA外，還合并有其他病變，包括1例錯構瘤，5例微浸潤性腺癌，3例浸潤性腺癌，1例淋巴瘤，1例角化型鱗狀細胞癌。

圖1 CT示左下肺磨玻璃結節影，形態欠規則，內可見空洞 圖2 近端型細支氣管腺瘤：乳頭型，肺泡腔內含大量黏液湖，腔面細胞為黏液細胞及纖毛細胞 圖3 近端型細支氣管腺瘤：纖毛細胞性微乳頭細胞簇 圖4 遠端型細支氣管腺瘤：平坦型，混有腺樣結構，缺乏黏液湖 圖5 遠端型細支氣管腺瘤：腔緣主要由立方狀/柱狀細胞、纖毛細胞構成，柱狀細胞可見頂漿分泌樣小突起 圖6 基底細胞p40呈連續陽性，EnVision兩步法

1.2 方法所有標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，分別行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。抗體CK7、TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、p63均購自福州邁新公司。具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，染色設陰、陽性對照。依據不同抗體的著色部位，腫瘤細胞胞膜、胞質或胞核呈棕黃色判定為陽性。

2 結果

2.1 眼觀15例均位于周圍肺，腫瘤最大徑0.3～1.1 cm，平均0.7 cm，均無包膜，界限尚清，切面灰白色，質地軟～中，部分病例切面呈膠凍狀。

2.2 鏡檢大部分病例(14/15)病灶中央或周圍可見支氣管和小動脈伴隨，有時可見腫瘤由細支氣管內發生并蔓延至周圍肺泡壁上。13例為近端型，2例為遠端型。所有近端型病例中均可見明顯的黏液湖(圖2)，其中6例為乳頭型，部分區域呈跳躍性生長，7例為平坦型。大部分病例(11/13)含有黏液細胞及纖毛細胞，僅2例為黏液細胞及立方細胞，未見纖毛細胞。其中4例可見纖毛細胞性微乳頭細胞簇(圖3)。2例遠端型均為平坦型，混由腺樣結構(圖4)，缺乏細胞外黏液湖，腔面細胞由立方/柱狀細胞、纖毛細胞構成，柱狀細胞腔緣可見頂漿分泌樣小突起(圖5)。無論是近端型還是遠端型，均存在基底細胞層，少數可伴有鱗狀化生。所有病例細胞未見明顯異型性。

2.3 免疫表型基底細胞CK5/6、p63、p40(圖6)均呈陽性，腔面細胞及基底細胞TTF-1、CK7均呈陽性，柱狀細胞Napsin A、SPB呈部分陽性。Ki-67增殖指數為1%～5%。

2.4 隨訪15例患者術后隨訪2～36個月，均未見復發及轉移。

3 討論

BA是新近認識的一種肺良性腫瘤，國內外文獻報道的病例數較少，對其認識尚不足。目前較多的病例報道來源于東亞國家[3-5]。國內張杰等[6]及王恩華[7]對BA有較詳細的闡述。BA好發于中老年人，文獻報道最年輕的患者為19歲女性[8]，男女發病比例相當。患者通常無臨床癥狀。該腫瘤與吸煙史無關，血液學腫瘤標志物通常為陰性。影像學表現為磨玻璃樣結節。結節多位于周圍肺，下肺多于上肺。腫瘤直徑一般較小，通常≤2 cm，本組15例腫瘤直徑平均0.7 cm。

腫瘤由腔面細胞層和基底細胞層構成，腔面細胞含多少不等的黏液細胞、纖毛細胞及立方/柱狀細胞。根據腔面細胞組成將其分為近端型和遠端型。近端型多呈乳頭型或平坦型，肺泡腔內富含黏液，腔面細胞一般含有多種細胞，以黏液細胞及纖毛細胞為甚，類似于正常支氣管的細胞構成。遠端型多呈平坦型，腔面細胞為立方狀/柱狀的Ⅱ型肺泡細胞和帶有頂漿分泌樣小突起的Clara細胞，其間夾雜少量纖毛細胞和黏液細胞，類似于肺泡管。無論是近端型還是遠端型，均無特殊臨床意義。大部分腫瘤中央或周圍可見細支氣管及厚壁血管，少數病例可與細支氣管黏膜相延續。基底細胞從單層增生至多層，還可伴有鱗狀化生。本組15例均含有連續的基底細胞層。

該病變的核心是含有基底細胞層，HE染色無法判斷有無基底細胞層時，需行免疫組化檢測，推薦使用CK5/6+p63或CK5/6+p40組合。TTF-1在Ⅱ型肺泡上皮、Clara細胞及基底細胞中呈陽性。在黏液細胞和纖毛細胞中是否表達尚存在爭議。大部分學者認為TTF-1在黏液細胞、纖毛細胞中均呈陽性，也有學者[7]認為TTF-1在分化成熟的纖毛細胞包括纖毛細胞性微乳頭細胞簇中呈陰性，而未成熟纖毛中呈弱陽性。本組TTF-1在黏液細胞、纖毛細胞及基底細胞中均呈陽性，與大部分文獻報道一致。CK7在腔面細胞和基底細胞中亦均呈陽性。標記Ⅱ型肺泡上皮的Napsin A和SPB在柱狀細胞中可呈陽性。Ki-67腫瘤增殖活性較低。BA還可表達其他驅動基因相關的免疫組化，包括ALK、BRAF、EGFR、p16[9]等。

BA需與以下病變相鑒別：(1)浸潤性黏液腺癌：近端型BA易與之混淆，兩者均可沿肺泡壁生長，并呈跳躍性生長，肺泡腔內含大量黏液，細胞異型性小，使得兩者在鑒別診斷尤其在冷凍病理診斷上存在巨大挑戰。兩者鑒別的關鍵是BA可見纖毛細胞和基底細胞。冷凍病理檢查識別基底細胞較為困難，因此識別纖毛細胞尤為重要。此外，還應觀察是否有BA的其他特征包括影像學無胸膜牽拉征、直徑較小(通常≤2 cm)、跳躍性生長不超過3個肺泡大小的距離、可見纖毛細胞性微乳頭簇、雙層結構、基底細胞鱗化等。免疫組化有助于顯示基底細胞層。(2)原位腺癌和微浸潤性腺癌：原位腺癌和微浸潤性腺癌呈貼壁樣生長，免疫組化可出現p40呈局灶陽性，易與以柱狀/立方細胞為主的遠端型BA混淆。應仔細觀察是否有雙層結構及夾雜其間的纖毛細胞，并且遠端型BA中CK5/6常呈陽性，其在原位腺癌及微浸潤性腺癌中呈陰性。此外，原位腺癌和微浸潤性腺癌細胞異型性較明顯。(3)細支氣管周化生(peribrochiolar metaplasia, PBM)：與BA的組織學相似，兩者均由雙層細胞構成，位于細支氣管或小動脈周圍。但PBM為多灶性病變，累及多個氣道，不形成孤立結節，常伴間質纖維化和機化性肺炎。此外，BRAF在鑒別兩者中可能有幫助，BA中腔面細胞和基底細胞BRAF均呈陽性，而在PBM中BRAF則表現為纖毛細胞腔緣陽性[5]。(4)支氣管內腺性乳頭狀瘤：近端型BA和支氣管內腺性乳頭狀瘤的組織形態學相似，但前者位于周邊肺組織，后者位于支氣管內。由于支氣管內腺性乳頭狀瘤罕見，其分子機制尚未闡明，還有待積累更多病例進一步分析。

Kamata等[10]對CMPT進行二代測序后發現80%存在基因突變，包括BRAF V600E突變、BRAF G606R突變、EGFR 19外顯子缺失，進一步證實CMPT是一種真性腫瘤。隨后，有學者陸續發現BA還存在AKT1突變、ALK突變、KRAS突變等[11-13]。

目前，BA治療方法首選手術切除。該病預后良好，未發現有復發或轉移的病例報道。本組患者術后隨訪2～36個月，均未見復發或轉移。