個性化內鏡技術在經鼻入路巖斜區病變手術中的應用

王志成 傅駿 顏小榮 王行富 李堅 江常震 王晨陽 林元相 康德智

巖部尖系指顳骨最內側的錐狀部分，其外側基底為耳蝸、迷路和頸內動脈（ICA）巖骨段，內側為斜坡和腦干，前方為頸內動脈斜坡段，后方正對腦橋小腦角（CPA）和頸靜脈孔，上方為海綿竇、頸內動脈海綿竇段和 Meckel憩室［1?2］。巖斜區病變的病因譜廣泛，包括膽固醇肉芽腫、膽脂瘤、表皮樣囊腫、腦膜瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、脊索瘤、真菌性炎癥、慢性骨髓炎致骨質增生等［2?4］。巖斜區解剖結構復雜，位于顱底，位置深在，該部位病變常與頸內動脈、第Ⅱ～ Ⅵ對腦神經、腦干和海綿竇密切相關，給手術安全切除帶來極大挑戰［1?2，5］。目前的外科手術方式主要包括開顱經側方入路和內鏡下經鼻入路。福建醫科大學附屬第一醫院近2年采用神經導航輔助內鏡下經鼻入路手術切除6例巖斜區病變，回顧總結其臨床資料，探討內鏡技術在經鼻巖斜區病變切除術中的應用及其有效性和安全性。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入與排除標準 （1）術前頭部MRI提示巖斜區占位性病變。（2）均行內鏡下經鼻入路手術。（3）排除巖斜區以外顱內病變和開顱手術患者。（4）所有患者及其家屬均對手術方案知情并簽署知情同意書。

2.一般資料 選擇2018年1月至2020年12月在福建醫科大學附屬第一醫院神經外科行神經導航輔助內鏡下經鼻入路巖斜區病變切除術的患者共6例，男性4例，女性2例；年齡30～ 56歲，中位年齡 48.50（32.25，55.25）歲；臨床表現為眼球外展受限占3/6，視物重影占3/6，視力下降占2/6，視野缺損占1/6，頭暈占2/6，頭痛占1/6。術前頭部MRI顯示，腫瘤累及斜坡4例，海綿竇2例，巖部尖1例。6例巖斜區病變患者的臨床資料參見表1。

表1 6例巖斜區病變患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 6 patients with petroclival lesions

二、研究方法

1.術前準備及手術入路 所有患者均行神經導航輔助內鏡下經鼻巖斜區病變切除術+鞍底修補術。術前30 min和手術時間>3 h時，分別予頭孢唑啉1 g靜脈滴注預防感染。患者平臥位，氣管插管全身麻醉，頭稍向左側偏斜、右旋10°、后仰5°，立體定位頭架固定，注冊神經導航系統。經雙側鼻腔注入碘伏消毒，以腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側鼻腔黏膜和鼻甲，在神經內鏡（德國Karl Storz公司，0°和30°鏡頭）引導下根據腫瘤部位選擇性切除單側或雙側部分中鼻甲、鉤突、篩泡和后組篩竇；根據鞍底修補需要，于右側或左側鼻腔內制備帶蒂鼻中隔黏膜瓣并置于后鼻孔處備用；確認蝶竇開口后切開鼻中隔黏膜，顯露犁狀骨，磨開蝶竇前壁，根據需要磨除部分翼突，擴大開放蝶竇前壁，充分顯露并確認鞍底、斜坡隱窩、頸內動脈溝和翼管等重要解剖結構；磨除蝶竇分隔，清除蝶竇黏膜并充分止血。

2.手術方法 根據患者腫瘤部位和大小，個性化剝離頸內動脈并向側方移位、垂體移位、選擇性切除海綿竇壁、磨除蛋殼化骨質、術中多普勒超聲等技術切除腫瘤。（1）內鏡下經鼻入路切除右側海綿竇?鞍旁區?右側巖部尖病變：1例（例1）腫瘤位于右側海綿竇?鞍旁區并累及右側巖部尖患者，術中經神經導航系統探測到頸內動脈斜坡段和腫瘤部位后，沿斜坡隱窩與鞍底交界處磨除骨質，可見斜坡骨質異常增生，骨質內可見腫瘤，呈灰色，大小約4.00 cm×2.00 cm×3.50 cm，質地柔軟，血供一般，伴鈣化，磨除增生骨質及其內腫瘤后，顯露巖部尖方向腫瘤，刮圈刮除后可見斜坡硬腦膜局部破損，有腦脊液滲出，以自粘人工腦膜行鞍底修補。（2）內鏡下經鼻入路切除斜坡右后上方、右頸內動脈斜坡段后內方病變：1例（例2）腫瘤位于斜坡右后上方、右頸內動脈斜坡段后內方患者，術中經神經導航系統探測到頸內動脈斜坡段和腫瘤部位后，自斜坡隱窩外側、頸內動脈斜坡段內側向后下方磨開斜坡骨質，顯露部分腫瘤后，蛋殼化骨質磨除技術小心磨除頸內動脈溝骨質，顯露頸內動脈斜坡段，繼續向后下磨除骨質至破裂孔，充分顯露頸內動脈，曠置并嚴密保護，繼續擴大斜坡骨窗，小心剝離頸內動查頸內動脈后，蛋殼化骨質磨除技術小心磨除頸內動脈溝骨質，充分顯露頸內動脈并嚴密保護；進一步磨除斜坡隱窩左側骨質，充分顯露腫瘤，刮圈逐步刮除，可見腫瘤侵犯左側海綿竇下后壁，選擇性切除海綿竇壁，徹底探查并刮除腫瘤，直至無明顯殘留；斜坡硬腦膜有少量澄清腦脊液滲出，以自粘人工腦膜進行鞍底修補。（6）內鏡下經鼻入路切除斜坡左側、左頸內動脈斜坡段后方病變：1例（例6）腫瘤位于斜坡左側、左頸內動脈斜坡段后方患者，術中經神經導航系統確認病變位于斜坡旁左頸內動脈后方，磨除斜坡左側骨質至硬腦膜，向外側蛋殼化磨除左頸內動脈溝表面骨質，有黃色膽固醇結晶樣囊液流出，嚴密保護頸內動脈后繼續擴大骨窗，向下至破裂孔，吸除囊液后內鏡進入囊腔，可見其中存在部分黃色殘渣樣組織，夾取部分組織行病理學檢查，并盡可能分離與顱底硬腦膜的粘連，反復探查直至確認無明顯殘留；未見腦脊液滲出，以帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行鞍底修補。脈并向外側化，充分顯露腫瘤，呈黃色，約3.00 cm×2.50 cm×3.00 cm，質地柔軟，嚴重侵襲骨質，部分斜坡和巖部尖骨質呈蟲蝕狀，可見腫瘤浸潤，刮圈最大限度刮除腫瘤，觀察硬腦膜是否完整、有無腦脊液漏；以帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行鞍底修補。（3）內鏡下經鼻入路切除斜坡左后上方病變：1例（例3）腫瘤位于斜坡左后上方患者，于術中磨除鞍底骨質后，經神經導航系統確認雙側頸內動脈位置，自硬腦膜外向上移位垂體，小心磨除斜坡骨質，可見腫瘤侵襲斜坡松質骨，呈灰白色，約2.50 cm×1.50 cm×2.50 cm，質地較韌，以30°內鏡向斜坡左上方探查，磨除斜坡骨質后見硬腦膜外質地堅硬的腫瘤組織，咬鉗分塊咬除硬腦膜外腫瘤組織，斜坡處硬有腦膜無色透明腦脊液滲出；采用自粘人工腦膜+帶蒂鼻中隔黏膜瓣+右大腿外側自體脂肪和闊筋膜進行鞍底修補。（4）內鏡下經鼻入路切除斜坡隱窩旁、右頸內動脈斜坡段后方病變：1例（例4）腫瘤位于斜坡隱窩旁、右頸內動脈斜坡段后方患者，術中經神經導航系統確認腫瘤位于斜坡隱窩旁、右頸內動脈斜坡段后方，局部骨質突出，內鏡下小心磨除斜坡骨質，顯露腫瘤包膜，經多普勒超聲確定頸內動脈位于腫瘤前方，鐮狀刀切開腫瘤包膜后可見腫瘤組織，呈黃白色，大小約3.00 cm×2.00 cm×2.50 cm，質地較脆，部分囊性變，分塊切除部分腫瘤，充分減容后，以中鼻甲骨質+帶蒂鼻中隔黏膜瓣進行鞍底修補。（5）內鏡下經鼻入路切除左側海綿竇區病變：1例（例5）腫瘤位于左側海綿竇區患者，術中清除蝶竇黏膜后于左頸內動脈溝內側見侵襲斜坡骨質、長入蝶竇內的腫瘤組織，呈紅白色，大小約1 cm×1 cm×1 cm，質地柔軟，確認翼管位置，經神經導航系統探

3.評價指標 術后觀察癥狀緩解情況和緩解時間。記錄術后3個月內腦脊液漏、中樞神經系統感染、視力較術前下降、新發視野缺損或視野缺損較術前加重等并發癥發生率，非計劃二次手術率及病死率。隨訪至術后3個月、6個月、1年、2年和5年，復查MRI觀察是否復發。

結 果

本研究6例患者均順利完成手術，手術時間為3.08～ 5.92 h、平均4.53 h。術后病理證實3例軟骨肉瘤（WHO 2級2例，WHO 1級1例；圖1），1例神經鞘瘤（圖 2），1例脊索瘤（圖 3），1例膽固醇肉芽腫（圖4）。除1例術后視物重影較術前未緩解外，其余5例術前癥狀均不同程度緩解。本組患者術后住院3～ 10 d，平均5.67 d；術后隨訪0.70～ 35.77個月，中位時間14.07個月。術后3個月內無一例出現腦脊液漏、中樞神經系統感染、視力較術前下降、新發視野缺損或缺損較術前加重等并發癥，均未行非計劃二次手術，無死亡病例。截至末次隨訪時，未見復發病例。本研究6例巖斜區病變患者的術后資料參見表2。

表2 6例巖斜區病變患者的術后資料Table 2. Postoperative clinical data of 6 patients with petroclival lesions

圖1 例2患者，男性，56歲，因斜坡右后上方、右頸內動脈斜坡段后內方占位性病變入院，行神經導航輔助內鏡下經鼻入路斜坡區病變切除術，最大限度切除病變，術后病理證實為軟骨肉瘤 1a 術前橫斷面T2WI顯示，斜坡右側不規則異常高信號影，界限尚清，邊緣欠規整，大小約3.20 cm×2.40 cm×2.90 cm（箭頭所示） 1b 術前橫斷面增強T1WI顯示病變呈輕度斑片樣強化（箭頭所示） 1c 組織病理學檢查顯示，軟骨樣細胞呈輕至中度增生，輕度異形性，可見雙核細胞，符合低級別（WHO 1級）軟骨肉瘤 HE染色 ×100 1d 術后6個月復查橫斷面T2WI，斜坡右側仍可見不規則略高信號影，界限尚清，邊緣欠規整（箭頭所示） 1e 術后6個月橫斷面增強T1WI顯示，病變呈輕度不均勻強化（箭頭所示）Figure 1 A 56?year?old male(Case 2)was admitted to the hospital for space?occupying lesions in the upper right posterior side of the cilvus and the posterior inner side of right ICA,and underwent neuronavigation assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion. The lesion was removed to the maximum extent during the operation,and which was confirmed to be chondrosarcoma by pathology Preoperative axial T2WI showed irregular long T2abnormal signal shadow on the right side of the cilvus,the boundary was still clear,the edge was not regular,the size was about 3.20 cm×2.40 cm×2.90 cm (arrow indicates,Panel 1a). Preoperative axial enhanced T1WI showed mild patchy enhancement (arrow indicates),and the adjacent clival bone was invaded(Panel 1b).Histopathological examination showed chondroid cells were mildly to moderately proliferated,mildly atypia,and binuclear cells could be seen,in line with low?grade(WHO grade 1)chondrosarcoma(Panel 1c). HE staining ×100 Axial T2WI 6 months after operation showed irregular long T2abnormal signal shadow could still be seen on the right side of the cilvus,the boundary was still clear, the edge was irregular (arrow indicates,Panel 1d).Axial enhanced T1WI 6 months after operation showed the lesion was mild uneven enhancement(arrow indicates,Panel 1e).

圖2 例4患者，女性，55歲，因斜坡隱窩旁、右頸內動脈斜坡段后方占位性病變入院，行神經導航輔助內鏡下經鼻入路斜坡區病變切除術，部分切除病變，充分減容，術后病理證實為神經鞘瘤 2a 術前橫斷面T2WI顯示，右側巖部尖可見一囊實性異常信號影，大小約3.00 cm×2.30 cm×2.50 cm，實性部分呈稍高信號，邊界尚清（箭頭所示） 2b 術前橫斷面增強T1WI顯示，病變實性部分和囊壁明顯強化（箭頭所示），鄰近骨質破壞 2c 組織病理學顯示，腫瘤細胞呈梭形，符合神經鞘瘤 HE染色 ×100 2d 術后5個月橫斷面T2WI顯示，右側巖部尖可見囊實性病變范圍較術前減小（箭頭所示） 2e 術后5個月橫斷面增強T1WI顯示，病變實性部分和囊壁明顯強化Figure 2 A 55?year?old female(Case 4)was admitted to the hospital due to space?occupying lesions near the recess of the clivus and behind right ICA, and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesions. Part of the lesion was surgically removed,the volume was fully reduced. Postoperative pathology confirmed that the lesion was schwannoma Preoperative axial T2WI showed a cystic solid abnormal signal shadow could be seen in the right apex of petrous part,and the size was about 3.00 cm×2.30 cm×2.50 cm,and the solid part showed a slightly long T2signal,the boundary was still clear(arrow indicates, Panel 2a). Preoperative axial enhanced T1WI showed the solid part and capsule wall of the lesion were significantly strengthened(arrow indicates),and the adjacent bone was invaded(Panel2b). Histopathological examination showed spindle cell tumor in line with schwannoma(Panel 2c). HE staining ×100 Axial T2WI 5 months after operation showed that cystic solid abnormal signal shadow was smaller than thatof before operation (arrow indicates, Panel 2d). Axial enhanced T1WI 5 months after operation showed the solid part and capsule wall of the lesion were significantly strengthened(arrow indicates,Panel 2e).

圖3 例5患者，男性，55歲，因左側海綿竇區占位性病變入院，行神經導航輔助內鏡下經鼻入路斜坡區病變切除術，手術全切除病變，術后病理證實為脊索瘤 3a 術前橫斷面T2WI顯示，左側海綿竇區可見一類圓形異常稍高信號影，大小約0.80 cm×1.00 cm×1.10 cm，邊界尚清，病變后向突入橋前池（箭頭所示） 3b 術前橫斷面增強T1WI顯示，病變明顯強化（箭頭所示） 3c 組織病理學顯示，腫瘤細胞呈片狀排列，胞質豐富、嗜酸性，可見黏液性間質，符合脊索瘤 HE染色 ×100 3d 術后3個月橫斷面增強T1WI顯示，術區原病變消失Figure 3 A 55?year?old male(Case 5)was admitted to the hospital due to a space?occupying lesion in the left cavernous sinus,and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion. The lesion was completely resected，which was confirmed to be chordoma by postoperative pathology Preoperative axial T2WI showed a kind of circular abnormal signal shadow could be seen in the left cavernous sinus area,showing slightly long T2signal,and the size of the lesion was about 0.80 cm×1.00 cm×1.10 cm with clear boundary,the focus protruded into the prepontile cistern(arrow indicates,Panel 3a). Preoperative axial enhanced T1WI showed obvious enhancement of lesion(arrow indicates,Panel 3b).Histopathological examination showed the tumor cells were arranged in flakes,with rich cytoplasm and eosinophilic.Mucinous stroma could be seen,which was in line with chordoma(Panel 3c). HE staining ×100 Axial enhanced T1WI 3 months after operation showed no obvious abnormal signalshadow and enhancement focus were found in the operation area(Panel 3d).

圖4 例6患者，男性，30歲，因斜坡左側、左頸內動脈斜坡段后方占位性病變入院，行神經導航輔助內鏡下經鼻入路斜坡區病變切除術，術后病理證實為膽固醇肉芽腫 4a 術前橫斷面T2WI顯示，左側巖部尖可見團塊狀異常高低混雜信號影，病變略突向左側腦橋小腦角區，邊界尚清，大小約為2.40 cm×3.60 cm×2.50 cm（箭頭所示） 4b 術前矢狀位T1WI顯示病灶呈不均勻高信號影（箭頭所示） 4c組織病理學可見凝血組織，周圍纖維結締組織形成，伴含鐵血黃素沉積和膽固醇結晶形成，以及少量淋巴單核細胞浸潤，符合膽固醇肉芽腫 HE染色 ×100 4d 術后3個月復查橫斷面 T2WI，可見術區片狀高信號影（箭頭所示） 4e 術后3個月復查矢狀位T1WI顯示術區可見片狀高信號影（箭頭所示）Figure 4 A 30?year?old male(Case 6)was admitted to the hospital with a space?occupying lesion on the left side of the clivus and behind the left ICA,and underwent neuronavigation?assisted endoscopic endonasal approach resection of the lesion.Postoperative pathology confirmed that the lesion was cholesterol granuloma Preoperative axial T2WI showed a mass of abnormal signal shadow could be seen in the left apex of petrous part area,high and low mixed signals,slightly protruding to the left CPA area. The boundary was still clear,with a size of about 2.40 cm×3.60 cm×2.50 cm(arrow indicates,Panel 4a). Preoperative sagittal T1WI showed heterogeneous short T1signal of the lesion (arrow indicates,Panel 4b). Histopathological examination showed coagulation tissue surrounding by fibrous connective tissue,hemosiderin deposition,cholesterol crystallization, and a small amount of lymphomonocyte infiltration were seen,which was in line with cholesterol granuloma (Panel4c). HE staining × 100 Axial T2WI 3 months after operation showed flake long T2signal shadow in the operation area(arrow indicates,Panel 4d). Sagittal T1WI 3 months after operation showed flake short T1 signal shadow in the operation area(arrow indicates,Panel 4e).

討 論

巖斜區病變的傳統手術入路為經側方入路，主要包括經顳骨入路和經顱中窩入路。需保留患側聽力時，通常選擇經迷路下入路、經耳蝸下入路和經顱中窩入路；而無保留患側聽力要求的患者，則選擇經迷路入路［5?6］。經側方入路過程中常遇到許多重要解剖結構，包括頸內動脈巖骨段、第Ⅱ～ Ⅵ對腦神經、海綿竇等，手術創傷大、并發癥多［2］，而且巖斜區膽固醇肉芽腫等囊性病變，術后難以長期保持良好的引流通道［5］。此外，經側方顳骨入路還受顳骨氣化程度的影響，術中存在前庭蝸神經和面神經損傷之風險，而經顱中窩入路手術難度大，術中對腦組織的牽拉難以避免地造成一定程度的腦組織損傷［6］。

1977 年，Montgomery［7］首次報告顯微鏡下經鼻入路手術切除巖斜區病變，并提出該入路適用于進展至蝶竇的膽固醇肉芽腫等囊性病變，但在未向內側生長的其他巖斜區病變的處理上則較為困難。此后的一段時間內，該入路主要用于巖斜區膽固醇肉芽腫的外科手術。1994年，Fucci等［8］采用內鏡下經鼻入路手術切除巖斜區膽固醇肉芽腫并獲得成功。此后，隨著內鏡設備和內鏡技術的進步、對內鏡下顱底解剖學研究的深入以及術中神經導航系統和超聲定位技術的應用，內鏡下經鼻入路逐步應用于其他巖斜區病變的治療。1999年，Goravalingappa等［9］對蝶巖斜復合體進行內鏡下和顯微鏡下解剖學研究，揭示其神經血管三維解剖關系。2004 年，Jho和 Ha［10］提出，內鏡下經鼻入路向側方的手術范圍并不局限于頸內動脈，還可顯露至卵圓孔、圓孔、巖部尖和頸內靜脈球。2007年，Herzallah和Casiano［11］將內鏡手術中涉及的頸內動脈分為巖骨段、破裂孔段、斜坡旁段、海綿竇段和鞍旁段，并提出可以將翼管神經作為定位頸內動脈破裂孔段的標記。

2009 年 ，Zanation 等［6］將 內 鏡 下 經 鼻 入 路 切 除巖斜區病變的手術入路進一步分為內側入路、頸內動脈側化的內側入路和經翼突巖下入路。這3種入路的選擇主要依據腫瘤性質、腫瘤與頸內動脈位置關系和腫瘤向內側擴展程度。當病變位于巖部尖內側或囊性病變向內側擴展且蝶竇氣化良好時，可采用內側入路經蝶竇達病變部位，該入路技術難度最低、風險最小。對于位于斜坡后上方的病變，可經該入路采用硬膜外垂體移位技術進行有效顯露。當蝶竇氣化不良、病變較少向內側擴展或位于頸內動脈后側方時，腦干與頸內動脈斜坡旁段之間的空間狹小，需磨除頸內動脈溝骨質，將其內的頸內動脈向側方移位以提供更開闊的入路空間。磨除頸內動脈溝骨質時應注意采用蛋殼化骨質磨除技術，即先將頸內動脈表面骨質磨成纖薄骨片，再以咬骨鉗小心剝除，最大限度減少對頸內動脈的損傷。盡管既往認為腦干與頸內動脈斜坡旁段之間的空間是經鼻入路手術的相對禁區，但神經導航系統的應用以及經驗豐富的手術團隊可使該入路的風險可控。對于經內側入路和頸內動脈側化的內側入路難以到達的部分病變，經翼突巖下入路可能更加合適，經該入路可沿頸內動脈巖骨段下表面磨除巖部尖骨質，充分顯露腫瘤，但該入路難度較大，對手術技術要求較高。

有文獻報道，開顱經顳骨入路手術切除巖斜區病變的癥狀緩解率為77%～ 84%，非計劃二次手術率約為9.6%，前庭蝸神經和面神經損傷、腦脊液漏、頸內動脈損傷等并發癥發生率約為32%［12?14］；內鏡下經鼻入路手術切除巖斜區病變的癥狀緩解率約84%，癥狀性膽固醇肉芽腫復發率約7.5%，鼻衄、慢性蝶竇炎、腦脊液漏、短暫性面神經麻痹等并發癥發生率約 13%［15?17］。本研究除1例（例1）術前視物重影癥狀術后未緩解外，余5例術前癥狀均不同程度緩解；術后3個月內無一例患者出現腦脊液漏、中樞神經系統感染、腦神經損傷等并發癥，未行非計劃二次手術，無死亡病例；截至末次隨訪，無一例患者病變復發。

綜上所述，內鏡下經鼻入路巖斜區病變切除術相對安全、有效。該入路具有以下優點：（1）充分利用人體自然孔道達到減少手術創傷、微侵襲的目的。（2）經前方入路手術可保留前庭蝸神經和面神經功能。（3）神經內鏡自身具有能夠局部抵近放大觀察、靈活變換角度的優勢。（4）手術和住院時間短，術后恢復迅速。（5）頭面部無瘢痕，美容效果較好，患者在心理上更易接受。（6）術后可在門診進行內鏡下觀察和隨訪，對于術后引流通道輕度梗阻的患者可方便進行再通。本研究亦存在不足之處：（1）作為單中心回顧性研究，存在研究對象選擇偏倚等固有缺陷。（2）均由同一術者施行手術，受其手術技術的影響較大。（3）樣本量較小。今后尚待納入更多樣本并開展更全面的臨床研究。

利益沖突 無