內鏡下經顱腦橋小腦角區腫瘤切除術手術要點分析

丁威 龔旋 楊魁 李春濤 馮松山 黃正 周鴻書 劉志雄 李臻琰

自1910年Lespinasse率先采用神經內鏡技術治療腦積水以來［1］，神經內鏡技術的臨床應用已有100 余年的歷史。1992年，Jankowski等［2］首次采用內鏡下經鼻入路手術切除垂體腫瘤。1994年，Bauer和 Hellwig［3］提出“內鏡微創神經外科”的概念。2001年，Shahinian教授團隊首次描述一種全內鏡治療腦橋小腦角（CPA）區腫瘤的方法［4］。此后，神經內鏡技術逐漸應用于腦橋小腦角區病變的手術治療［5?12］，成為微創神經外科的重要組成部分。近年來，隨著我國內鏡神經外科的快速發展，國內大型內鏡神經外科中心的疾病治療種類和療效已符合國際標準，內鏡開顱技術也逐漸發展起來。中南大學湘雅醫院神經外科自2008年開始將神經內鏡技術應用于鞍區垂體腫瘤的手術，截至目前，內鏡下經鼻入路手術的年手術量已超過300例，并于2019年將神經內鏡技術應用于腦橋小腦角區腫瘤的手術。本研究以近2年采用神經內鏡技術治療的28例腦橋小腦角區腫瘤患者為研究對象，探討該項技術的有效性和安全性，以期減少術后并發癥、改善預后。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）經頭部MRI診斷為腦橋小腦角區占位性病變。（2）均行內鏡下經顱入路手術。（3）所有患者及其家屬均對手術方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）患者或其家屬拒絕內鏡手術。（2）腫瘤復發。

3.一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院神經外科行內鏡下經顱入路手術的腦橋小腦角區腫瘤患者共28例，男性16例，女性12例；年齡45～ 64歲，平均49.71歲；臨床主要表現為耳鳴、聽力下降，面癱，頭痛；術前 House?Brackmann（H?B）面神經功能分級Ⅲ級4例，Ⅱ級8例，Ⅰ級16例。

二、研究方法

1.內鏡下經顱入路手術 患者氣管插管全身麻醉，俯臥位，患側朝上。頭釘固定，頭部抬高至高于心臟水平，頸部盡可能拉直。內鏡顯示器盡可能置于術者視野正前方，氣動機械臂固定于術者對側手術床架上。采取枕下經乙狀竇后入路，根據術前MRI所示和體表標志物（乳突尖、頂切跡、顴弓根、枕外粗隆等）定位橫竇和乙狀竇，于發際線內做平行于發際線的直切口，長約6 cm，上至橫竇上緣1 cm；于淺筋膜下分層分離胸鎖乳突肌、頭夾肌和二腹肌等（圖1），做直徑3～ 4 cm的圓形骨窗（圖2，3），顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣，避免開放乳突氣房。予以靜脈滴注甘露醇1 g/kg，調節麻醉呼吸機使其輕度過度通氣，保持二氧化碳分壓（PaCO2）于30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以顯著降低顱內壓，使內鏡輕松進入顱后窩，再弧形剪開硬腦膜。打開枕大池，充分釋放腦脊液，緩慢置入神經內鏡（德國Karl Storz公司，0°和30°鏡頭），調整鏡頭位置并以氣動機械臂固定。顯露腦橋小腦角區重要解剖結構，自上而下為巖靜脈、三叉神經、內耳道、面神經、前庭蝸神經、小腦前下動脈、外展神經、舌咽神經、迷走神經和副神經，通過不同方向、間隙置入內鏡以及不同角度鏡頭，可有效顯露顯微鏡下難以觀察到的盲區如神經血管腹側、內耳道、Meckel憩室等結構內部（圖4～ 16）。于0°內鏡下顯露并切除病變，如果腫瘤體積較大，可以超聲刀或吸引器先行瘤體內減壓再切除囊壁；動脈瘤針分離覆蓋于內耳道上的硬腦膜，打開內耳道，無需磨開內耳道骨質，取出0°內鏡，置入30°內鏡，角度鏡引導下小心剝離腫瘤與面神經和前庭蝸神經，沿內耳道內腫瘤邊界切除腫瘤（圖15，16）。內鏡手術操作有別于顯微鏡手術，內鏡常置于術區上方中央，術者雙手器械分別置于內鏡兩側下方且盡可能保持雙手器械不同步進出，避免造成鏡后盲區損傷，必要時使用顯微鏡，手術器械在顯微鏡直視下進出術區，避免鏡后盲區損傷；所有手術器械盡可能在內鏡視野下移出術區，妥善止血并緩慢取出內鏡。術中均行神經電生理監測，監測第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ對腦神經功能。

圖1 行內鏡下經左側乙狀竇后入路開顱 圖2 骨窗長度約為3.20 cm 圖3 骨窗寬度約為3.10 cm 圖4 內鏡下顯露左側腦橋小腦角區 圖5 顯微鏡下顯露左側腦橋小腦角區 圖6 內鏡下顯露左側面神經和前庭蝸神經 圖7 內鏡下顯露左小腦后下動脈 圖8 顯微鏡下顯露左小腦后下動脈 圖9 內鏡下顯露右巖靜脈 圖10 內鏡下切除腫瘤后顯露右側面神經和前庭蝸神經 圖11 顯微鏡下切除腫瘤后顯露右側面神經和前庭蝸神經 圖12 內鏡下顯露右側內耳門 圖13 內鏡下切除腫瘤后顯露右側內耳門 圖14 顯微鏡下切除腫瘤后顯露右側內耳門 圖15 0°內鏡下切除腫瘤后可見右側內耳道有腫瘤殘留 圖16 30°內鏡角度鏡下可見右側內耳道殘留腫瘤已切除Figure 1 Neuroendoscopic left retrosigmoid approach craniotomy. Figure 2 The length of bone window was about 3.20 cm. Figure 3 The width of bone window was about 3.10 cm. Figure 4 Left CPA structure was exposed under neuroendoscope. Figure 5 Left CPA structure was exposed under microscope. Figure 6 Left facial and vestibulocochlear nerves were exposed under neuroendoscope. Figure 7 Left posterior inferior cerebellar artery(PICA)was exposed under neuroendoscope. Figure 8 Left PICA was exposed under microscope. Figure 9 Right petrographic vein was exposed under neuroendoscope. Figure 10 Neuroendoscopic exposure of right facial and vestibulocochlear nerves after resection of the tumor. Figure 11 Microscopic exposure of right facial and vestibulocochlear nerves after resection of the tumor. Figure 12 Right internal acoustic pore was exposed under neuroendoscope.Figure 13 Right internal acoustic pore was exposed under neuroendoscope after tumor resection. Figure 14 Right internal acoustic pore was exposed under micrscope after tumor resection. Figure 15 Residual tumor was seen in right internal acoustic meatus after resection at 0°neuroendoscope. Figure 16 Residual tumor in right internal acoustic meatus was removed under 30°neuroendoscope.

2.療效評價 （1）腫瘤切除程度：通過比較術前和術后 3 d 內 MRI圖像以評估腫瘤切除程度［13?15］，由兩位神經外科醫師獨立完成，評估結果不一致時通過協商解決分歧。部分切除，腫瘤切除體積<總體積的50%；次全切除，腫瘤切除體積為總體積的50%～ 79%；近全切除，腫瘤切除體積為總體積的80%～ 99%；全切除，腫瘤切除體積達 100%。（2）面神經功能：分別于術前和術后3 d采用 H?B面神經功能分級［16］評估患者面神經功能，分為Ⅰ～ Ⅵ級，Ⅰ級，功能正常；Ⅱ級，輕度功能異常；Ⅲ級，中度功能異常；Ⅳ級，中重度功能異常；Ⅴ級，重度功能異常；Ⅵ級，完全麻痹。（3）手術相關并發癥：記錄術后3 d內手術相關并發癥發生率，主要包括腦脊液漏、顱內感染、切口感染、皮下積液，以及病死率。（4）臨床結局：根據患者是否腫瘤復發或進展評估臨床結局［13?15，17?18］，腫瘤全切除者隨訪期間復查 MRI又見腫瘤，定義為腫瘤復發；腫瘤未全切除者隨訪期間復查MRI顯示殘留腫瘤再生長，定義為腫瘤進展。

結 果

本組28例患者均順利完成內鏡下經顱腦橋小腦角區腫瘤切除術，且均達腫瘤全切除。術后病理證實聽神經瘤9例，腦膜瘤8例，膽脂瘤9例，血管母細胞瘤1例，三叉神經鞘瘤1例。術后3 d面神經功能Ⅲ級3例，Ⅱ級6例，Ⅰ級19例。除1例術前聽力障礙緩解不明顯外，其余臨床癥狀均不同程度緩解。2例術后出現頭暈、眩暈、惡心癥狀，術后2周內自行恢復。無一例出現腦脊液漏、腦膜炎、切口感染等并發癥，無死亡病例。本組患者共住院5～ 10 d，平均6.50 d；出院后隨訪3～ 12個月，平均為7.38個月；隨訪3個月時復查MRI均未見腫瘤復發，亦未出現新的神經系統癥狀。

討 論

腦橋小腦角區是由腦橋外緣、巖骨內緣和小腦半球前外側緣構成的錐形三角空間，其內走行前庭蝸神經、面神經、三叉神經、巖靜脈、小腦前上動脈等重要解剖結構［9?21］。該區域常見腫瘤有神經鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等。臨床主要表現為前庭蝸神經功能損害癥狀，如耳鳴、聽力下降，甚至聽力喪失，亦可見面肌抽搐或面癱，腫瘤累及三叉神經可出現面部麻木、感覺減退、顳肌萎縮，腫瘤壓迫小腦可出現頭暈、行走不穩、同側共濟失調癥狀，嚴重者甚至出現頭暈、嘔吐等高顱壓癥狀。傳統手術方式主要為顯微鏡下經乙狀竇后、乙狀竇前、迷路等不同入路切除腦橋小腦角區腫瘤。隨著內鏡和手術技術的不斷發展，神經內鏡技術逐漸應用于腦橋小腦角區病變的手術治療［5?12］，成為微創神經外科的重要組成部分。

內鏡下經顱入路切除腦橋小腦角區腫瘤的優點為：（1）由于神經內鏡的抵近觀察優勢，較顯微鏡可以更清楚地實時觀察腫瘤、血管和神經的解剖位置關系，從而更清晰地探查和切除腫瘤。（2）神經內鏡的角度鏡便于觀察腔道內結構，結合調整鏡頭方向和觀察角度，可以更全面地探查Meckel憩室、內耳道和頸靜脈孔區病變。（3）內鏡手術所需骨窗較小，內鏡下經乙狀竇后入路切口僅為6 cm，骨窗直徑僅3 cm。（4）術者采取“眼手分離”的傳統內鏡下操作，其手術操作體驗較顯微鏡更加輕松、舒適性更強。然而在內鏡手術過程中亦存在以下問題：（1）鏡頭易被血液污染，造成視野模糊，可以生理鹽水沖洗，從而避免內鏡反復進出術區，減少腦組織損傷。（2）內鏡下為平面視野，手術過程缺乏立體感，不易把握深淺度，且存在鏡后盲區，有誤操作的風險，但3D內鏡技術的發展以及顯微鏡與內鏡“雙鏡結合”的引入可解決這一問題。（3）雖然內鏡所需骨窗和手術切口更小，但同時也造成操作空間狹小，鏡頭與手術器械相互干擾，術者與助手需更默契的配合。（4）角度鏡對術者的要求較高，易迷失方向，且內鏡角度越大、術者操作難度越大，需進行長時間的培訓。

內鏡下經顱入路手術成功切除腦橋小腦角區腫瘤主要取決于以下4種因素：（1）扎實的解剖學基礎。（2）熟練運用腦橋小腦角區生理和病理間隙，包括腦神經、巖靜脈、巖骨、小腦半球、腦干、小腦幕周圍解剖間隙以及病變對周圍結構的推擠或牽拉構成的空間。內鏡的近距離觀察優勢，可以減少對正常腦組織的牽拉。（3）熟練掌握內鏡下操作技巧。神經內鏡技術不同于傳統的顯微手術，需進行相關訓練。（4）需配備相應的輔助器械，如環狀刮匙、彎頭吸引器等。我們在前期手術中發現，普通顯微外科手術器械并不完全適用于內鏡手術，需要特定的手術器械，特別是吸引器、鑷子和雙極電凝等，因此特殊手術器械的設計和引入值得術者思考。

本研究采用內鏡下經顱入路手術切除28例腦橋小腦角區腫瘤，認為該術式具有以下優勢。（1）微創：不僅表現為小的手術切口和骨窗，還可以在內鏡下近距離觀察腦池，徹底釋放腦脊液，使腦組織自然塌陷，從而減少在牽拉小腦過程中造成的出血和損傷。（2）顯露充分：由于內鏡直徑僅4 mm，且具有良好的照明光源，可通過較狹窄的自然間隙進入腦橋小腦角區操作，其高分辨率、廣角鏡頭和局部放大效果使術者清晰可視腫瘤全景視野，通過調整內鏡照射角度和角度鏡有效觀察顯微鏡下解剖盲區。（3）減少術后并發癥：內鏡可以有效識別血管和觀察出血點，對出血點妥善止血，減少術中和術后出血風險；同時可以避免磨除內耳道骨質，減少面神經和前庭蝸神經損傷以及腦脊液漏等并發癥風險。（4）改善住院體驗：全內鏡下經顱入路腦橋小腦角區腫瘤切除術較顯微鏡手術而言，簡化手術步驟，減少手術創傷，提高腫瘤全切除率，降低腫瘤復發率，縮短住院時間，降低醫療費用。

綜上所述，內鏡下經顱入路腦橋小腦角區腫瘤切除術具有諸多優點，克服顯微鏡手術某些解剖結構上的盲區，最大限度減少手術創傷，降低手術并發癥，提高手術效果，良好地保留和改善神經功能，有效提高手術療效，有臨床推廣價值。

利益沖突 無