顯微鏡開顱聯合內鏡經鼻入路手術切除顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤療效分析

徐勇 邱鍔 李永 董浩 趙景武 吳江平 張天明 康軍

嗅神經母細胞瘤（ONB）起源于鼻腔底部嗅神經上皮，屬神經外胚層惡性腫瘤，由Berger于1924年首次報告［1］。該病發病率為0.40/100萬，占全部鼻腔惡性腫瘤的1%～ 5%，男性略高于女性，可發生于任何年齡段［2］。發病隱匿，臨床表現無特異性，早期識別困難，明確診斷時已處于疾病晚期，侵及周圍鼻竇、眼眶和顱內等重要結構。治療方法以手術切除聯合術后放化療的綜合治療為主。嗅神經母細胞瘤侵及顱內時，是神經外科、耳鼻咽喉頭頸外科等多學科亟待解決的難題之一。首都醫科大學附屬北京同仁醫院近年診斷與治療24例顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤患者，回顧其臨床資料，總結其臨床特點、手術策略和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）術前影像學高度懷疑嗅神經母細胞瘤：CT可見以鼻腔上部為中心的軟組織影，腫瘤增大侵犯周圍結構導致骨質破壞，多數顱外腫瘤密度均勻，少見出血、壞死等，顱內腫瘤密度欠均勻，多呈明顯不規則強化；MRI顯示腫瘤信號無特異性，呈明顯均勻或不均勻強化，其內鈣化和囊性變強化不明顯。（2）術前影像學提示腫瘤侵及顱內，表現為篩頂、鞍結節等骨質“蟲噬”樣改變，腫瘤由此侵入顱內，鄰近硬腦膜強化，顱內可見新生腫瘤信號，周圍腦組織水腫。（3）均行擴大經基底入路聯合內鏡經鼻入路顱底腫瘤切除術。（4）均經術后病理證實為嗅神經母細胞瘤。

2.排除標準 （1）嗅神經母細胞瘤未侵及顱內。（2）經術后病理證實為其他腫瘤，如腺癌、惡性黑色素瘤等。

3.一般資料 選擇2005年1月至2020年12月在首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經外科住院治療的顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤患者共24例，男性14例，女性10例；年齡10～ 67歲，平均42.67歲；出現癥狀至就診時間7天至18個月，中位時間6個月；臨床主要表現為鼻塞占75%（18/24），鼻出血占66.67%（16/24），嗅覺下降占62.50%（15/24），頭痛占58.33%（14/24），視力下降占 16.67%（4/24），眼動障礙占12.50%（3/24）；首次手術20例（83.33%），腫瘤復發再次手術4例（16.67%）。所有患者術前均行鼻竇CT和MRI增強掃描，CT可見前顱底顱?鼻溝通或顱?鼻?眶溝通軟組織腫物，呈現以篩頂為中心的“蕈傘”樣或“啞鈴”狀，累及篩竇和蝶竇，還可見顱底篩頂、鞍結節等骨質“蟲噬”樣改變，腫物由此侵入顱內；MRI增強掃描提示腫物呈中等或明顯不均勻強化，其內可見囊性變壞死，受累顱底硬腦膜明顯增厚、強化，周圍腦組織明顯水腫。24例顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤患者的臨床資料參見表1。

二、研究方法

1.手術方法 本組患者均行擴大經基底入路聯合內鏡經鼻入路顱底腫瘤切除術+顱底重建術。患者全身麻醉，平臥位，擴大經基底入路于發際內做冠狀手術切口，下界至雙眼外眥水平；切取雙側額骨骨瓣和眉弓?鼻根骨瓣，顯露雙側額底硬腦膜，可見腫瘤溝通鼻腔與顱內，侵及顱底骨質，呈現以篩頂為中心的缺損，擴大切除腫瘤周圍骨質，顯露腫瘤四周，切除侵及顱內的腫瘤和受累硬腦膜；再以人工硬膜或游離顳肌筋膜瓣嚴密縫合缺損的硬腦膜，進一步切取額部骨膜瓣并翻轉修補顱底，要求覆蓋顱底硬腦膜切緣后緣。內鏡經鼻入路通常為雙側入路，采用Storz內鏡及動力系統（德國Karl Storz公司，0°和30°鏡頭）切除鼻道內腫瘤以及受累的鼻甲和鼻中隔，向后開放蝶竇前壁，切除蝶竇內腫瘤或阻塞性囊腫，開放蝶竇、篩竇，顯露顱底。如果腫瘤侵及眶內，可在切除眶內側壁骨質后，內鏡下切除眶內腫瘤，并調整下翻帶蒂骨膜瓣位置以防止移位。顱底重建采取2～ 3層軟組織修補，未使用硬支撐，由內而外依次是可縫合人工硬膜或游離顳肌筋膜，須嚴密縫合；帶蒂額骨骨膜瓣；鼻中隔黏膜瓣（圖1）。

圖1 例22患者，男性，43歲，因鼻塞1年、加重伴鼻出血6個月入院，外院鼻部腫物活檢結果為嗅神經母細胞瘤，行擴大經基底入路聯合內鏡經鼻入路顱底腫瘤切除術+顱底重建術。手術前后影像學檢查和術中所見 1a 術前鼻竇冠狀位抑脂T2WI顯示，顱?鼻溝通占位性病變（箭頭所示），左側上頜竇內囊腫 1b 術前鼻竇矢狀位重建CT顯示，病變侵及顱內和鼻腔（箭頭所示），顱底骨質破壞明顯 1c 開顱顯露并切除顱內腫瘤 1d 內鏡下切除鼻腔內腫瘤 1e 內鏡下切除鼻腔腫瘤后，經顱修補顱底缺損，可見硬腦膜完全閉合，無腦脊液漏 1f～ 1h 內鏡下留取鼻中隔黏膜瓣，再次重建顱底，并碘仿紗條填塞 1i，1j 術后6 h復查頭部橫斷面和矢狀位重建CT，未見顱內出血、腦缺血和大面積腦水腫，顱底重建滿意 1k，1l 術后2周復查鼻竇矢狀位和冠狀位抑脂T2WI顯示，腫瘤全切除Figure 1 A 43?year?old male(Case 22)was admitted to the hospital due to nasal obstruction for one year and aggravated with nasal bleeding for 6 months.Biopsy results of nasal tumor in another hospital showed olfactory neuroblastoma.Skull base tumor resection and skull base reconstruction were performed through extended transbasal approach combined with endoscopic transnasal approach.Imaging findings before and after operation and surgical findings during operation Preoperative coronal fat suppression T2WI of paranasal sinuses showed cranio?nasal communicational tumor(arrow indicates)and left intramaxillary sinus cyst(Panel 1a).Preoperative sagittal CT of paranasal sinus showed the tumor invaded the intracranial cavity and nasal cavity(arrows indicate),and the skull base was eroded(Panel 1b). Craniotomy to expose and remove the intracranial tumor(Panel 1c).Endoscopic resection of intranasal tumor(Panel 1d).After endoscopic resection of nasal cavity tumor,the defect of skull base was repaired by transcranial,dura was completely closed and there was no cerebrospinal fluid leakage(Panel 1e).The nasal septum mucosa flap was prepaired under endoscope and the skull base was reconstructed again,while iodoform gauze was used to plug(Panel 1f-1h).Axial and sagittal CT 6 h after surgery showed the intracranial condition was stable,and the skull base reconstruction was satisfied(Panel 1i,1j).Sagittal and coronal fat suppression T2WI of paranasal sinus 2 weeks after surgery showed total resection of tumor(Panel 1k,1l).

2.療效評價及隨訪 所有患者分別于術后24 h內和1～ 2周復查鼻竇CT和MRI增強掃描，侵及眶內者術后復查視力、視野和眼底照相等眼科檢查。根據MRI復查結果判斷腫瘤切除程度，無殘留為全切除，殘留<10%為近全切除，殘留10%～ 50%為部分切除。記錄手術相關并發癥發生率，包括術后即刻視力下降和眼動障礙加重、腦脊液漏、顱內感染等，以及術后3個月以上額竇炎和篩竇炎。術后3、6和12個月門診定期隨訪，復查MRI判斷腫瘤是否復發；此后每年電話隨訪1次，記錄患者術后5年生存率。

結 果

本研究24例患者術中可見額底骨質、硬腦膜均受累，腫瘤組織經前顱底侵入顱內，壓迫額葉，16例蛛網膜邊界尚存，易分離，8例邊界消失，腦水腫明顯，分離困難；8例侵及眶內，其中6例眶紙板和眶骨膜均受累，2例僅眶紙板受累。根據術中所見和冰凍病理學檢查確定腫瘤切除范圍，腫瘤全切除22例（91.67%）、近全切除2例（8.33%），均切除侵入顱內的腫瘤和受累的顱底硬腦膜，并行多層顱底重建。術后均經病理學證實為嗅神經母細胞瘤（表1）。

表1 24例顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤患者的術前資料Table 1. Preoperative data of 24 patients with intracranial invasive olfactory neuroblastoma

術后鼻塞癥狀完全緩解（18/18例），鼻出血（14/16例）和頭痛（10/13例）大部分緩解，嗅覺下降無緩解甚至加重（15/15例）。2例（8.33%）發生短暫性腦脊液漏，1例嚴格臥床7 d后腦脊液漏消失，1例行腰大池引流術聯合臥床后腦脊液漏消失；2例（8.33%）出現顱內感染，經腰椎穿刺腦脊液檢查確診后，予萬古霉素1 g/次、2次/d聯合美羅培南2 g/次、3次/d連續靜脈滴注2～ 3周，治愈；2例（2/3例）眼動障礙加重，1例（1/4例）視力下降加重（表2）。

本組患者共住院10～ 35 d，平均18.91 d，出院后均轉入腫瘤科行放化療。出院后失訪4例，余20例患者隨訪6個月至11年、平均54.60個月，均未發生遠期腦脊液漏、額竇感染等并發癥。至末次隨訪時，有12例（60%）腫瘤復發，予再次內鏡手術、開顱手術或輔以放化療等治療；5年生存率為45%（9/20），死因為顱內和全身多發腫瘤轉移（表2）。

表2 24例顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤患者的手術和術后資料Table 2. Surgical and postoperative data of 24 patients with intracranial invasive olfactory neuroblastoma

討 論

嗅神經母細胞瘤是臨床少見腫瘤，根據現有資料，其理想治療方法仍在探索中［3］。一般認為手術切除輔以術后放療是最佳治療方案，也有學者認為，腫瘤體積較大、累及顱內者先予以放療，待腫瘤體積明顯縮小后再手術切除［4］。Devaiah和Andreoli［5］總結361例嗅神經母細胞瘤患者的臨床資料，發現接受手術治療的患者較未接受手術治療的患者總體預后更好。而對于腫瘤侵入顱內的患者，因腫瘤廣泛累及顱底骨質、硬腦膜、眶骨膜等結構，手術切除和放療受到解剖因素的限制，總體療效欠佳，腫瘤易殘留致復發［6］。

本研究采用的擴大經基底入路聯合內鏡經鼻入路手術可以最大程度切除侵及顱內的嗅神經母細胞瘤，易于處理額竇內腫瘤，腫瘤切除后同時可行多層顱底重建。侵及顱內的嗅神經母細胞瘤通常先切除顱內腫瘤，擴大經基底入路切取雙側眉弓和部分鼻根骨質，可最大程度顯露前顱底，同時切除額竇殘留后壁和前顱底受累骨質；切取的額骨骨瓣外側至額竇外緣，骨瓣高度根據腫瘤大小和侵犯硬腦膜程度綜合判斷，從而可在顯微鏡下直視篩頂骨質并經腫瘤侵蝕的缺損達篩竇甚至蝶竇內。值得注意的是，開顱時應預留額部皮瓣骨膜瓣，用于術后顱底重建。取下骨瓣后，擴大切除篩頂骨質，一并切除受累的雞冠骨質，顯露顱?鼻溝通腫瘤，進入篩竇，為切除額底受累硬腦膜爭取手術空間。同時可一并切除額竇內阻塞性囊腫、受累的眶內側壁骨質以及受累的鼻中隔和上鼻甲。切開硬腦膜后，先結扎矢狀竇，盡可能向下翻轉雙側額葉硬腦膜，顯露顱底間隙。部分患者腫瘤侵及大腦鐮，但與額極粘連不緊密，易分離，應一并切除受累大腦鐮和額極受累硬腦膜。探查額底方向，可見腫瘤自篩頂嗅溝侵入顱內，本組有16例（66.67%）顱內腫瘤與腦組織粘連不緊密，蛛網膜邊界尚存，易分離，與Broich等［7］的發現相一致。腫瘤后端最遠可達鞍結節，分離時應注意保護視神經、前交通動脈復合體、垂體柄等重要解剖結構。盡可能沿蛛網膜邊界整塊切除顱內腫瘤，防止種植性轉移。腫瘤切除后確切止血，再切取游離顳肌筋膜瓣或以可縫合人工硬膜嚴密縫合額部硬腦膜缺損，帶蒂額部骨膜瓣下翻入鼻竇內，重建顱底，要求覆蓋額底骨質缺損，并將骨膜瓣于額部硬腦膜縫合固定，以防止移位。

內鏡經鼻入路手術，先根據術前影像學檢查結果，選擇腫瘤較大側別入路。首先，切除鼻腔內腫瘤，可采用內減壓方式先縮小腫瘤體積，有助于辨認腫瘤邊界、確定切緣；可聯合單極電凝、雙極電凝和射頻刀等減少術中出血。根據術中所見的腫瘤范圍，于距離瘤體>5 mm處切開鼻腔黏膜和骨膜，繼而切除腫瘤，同時切除受累的中鼻甲和上鼻甲，開放篩竇和蝶竇，向上顯露前顱底。其次，根據眶壁骨質和眶骨膜受累程度，切除受累骨質和眶骨膜，該步驟可直視眶下壁方向，對處理該處部分腫瘤尤有優勢。再次，一并切除受累的鼻中隔，并切取鼻中隔黏膜瓣側切緣，行術中冰凍病理學檢查。最后，重建顱底，磨平前顱底殘留骨質，向上探查，可見開顱手術修補的顱底縫合人工硬膜或顳肌筋膜瓣以及下翻額部骨膜瓣；內鏡下塑形骨膜瓣位置，使其完全封堵顱底硬腦膜切緣后端。由于大多數嗅神經母細胞瘤侵及鼻中隔黏膜，故無法獲取足夠長度和面積的鼻中隔黏膜瓣，因此骨膜瓣修補部位尤為重要［4］，需鼻腔填塞碘仿紗條支撐，一般于術后2周拔除。

可見對于顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤，不僅需遵循顯微神經外科操作原則，還需具有豐富的神經內鏡技術。結合筆者的臨床經驗，顯微鏡開顱聯合內鏡經鼻入路手術切除顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤具有以下優點：（1）術野清晰，從而規避單純開顱或內鏡手術的術野盲區，特別是隱藏于鼻竇、眶內甚至海綿竇、翼腭窩內的腫瘤。（2）避免面部切口、瘢痕和骨質缺損，提高患者生活質量［8］。（3）顱底重建效果更佳，內鏡下可修補篩頂向后至鞍內的硬腦膜缺損，而開顱手術僅可修補至蝶骨平臺［9］；同時可明確鼻中隔受累程度，如果無法切取合適的鼻中隔黏膜瓣，可調整下翻額部骨膜瓣位置以修補顱底缺損，亦可切除腫瘤后留取一側切緣病理學檢測陰性的鼻中隔黏膜瓣并翻轉，再次加固顱底。（4）術后腦脊液漏發生率低，本組僅2例（8.33%）術后發生短暫性腦脊液漏，分別經保守治療（臥床）以及腰大池引流術聯合保守治療后于短期內消失，低于單純開顱手術的 15.79%（6/38）［10］。（5）對于廣泛累及額竇和篩竇的病變，充分開放鼻竇或殘留竇腔引流通路，可明顯降低術后鼻竇炎甚至皮下膿腫、皮膚破潰等嚴重并發癥發生率。本組有20例完成隨訪，無一例發生遲發性鼻竇炎。總之，顯微鏡開顱聯合內鏡經鼻入路手術切除顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤，可以在擁有更佳術野的同時，直觀地通過顱底重建技術在顱底與顱外之間建立永久性屏障，防止顱內容物疝出和腦脊液漏［11］。

總之顯微鏡開顱聯合內鏡經鼻入路手術切除顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤可獲得較滿意手術效果且手術相關并發癥發生率較低，是治療顱內侵襲性嗅神經母細胞瘤的有效方法，術者應同時具備顯微神經外科和神經內鏡技術，值得臨床推廣。

利益沖突 無