內鏡下擴大經鼻蝶入路手術中海綿竇神經電生理監測初探

毛志鋼 魏鑫 陳金平 李永浮 王海軍

海綿竇位于蝶鞍兩側，頸內動脈和第Ⅲ～ Ⅵ對腦神經（動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經）穿行其中，動眼神經、滑車神經和椎動脈V1段、V2段走行于其外側壁［1］。該區域病變手術難度大、風險高，術后可能出現海綿竇內腦神經功能障礙等較嚴重并發癥，因此，術中腦神經解剖和功能保護尤為重要。神經電生理監測是識別海綿竇內腦神經和降低醫原性損傷的有效方法［2?4］，術中監測腦神經可以使神經外科醫師在切除腫瘤過程中調整手術操作和策略，減少腦神經損傷。目前常用的神經電生理監測方法包括自發肌電圖（f?EMG）和觸發肌電圖（t?EMG）監測［5］。f?EMG 監測是一種連續記錄某一神經支配肌肉或肌群的肌電活動，特征是捕捉術中某一腦神經受牽拉、擠壓等刺激產生的神經張力放電；t?EMG監測記錄對神經干進行電刺激時對應肌群出現的相應電生理信號，可獲得復合肌肉動作電位（CMAP）波形，以評估神經功能完整性。本研究通過術中監測動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經f?EMG和t?EMG，探討術中神經電生理監測在內鏡下擴大經鼻蝶入路手術治療海綿竇斜坡區腫瘤中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）術前頭部MRI顯示海綿竇斜坡區占位性病變，Knosp分級3～ 4級和（或）腫瘤侵犯斜坡。（2）均行內鏡下擴大經鼻蝶入路手術，并經術后病理證實診斷。（3）術中均行神經電生理監測。（4）18～ 80歲。（5）所有患者及其家屬均對手術方案和術中監測知情并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）術前影像學顯示海綿竇斜坡區占位性病變，且內分泌功能測定血清催乳素（PRL）>200 ng/ml。（2）術前評估不宜行內鏡下經鼻蝶入路手術。（3）伴嚴重全身性疾病無法耐受手術。

3.一般資料 選擇2019年8月至2020年12月在中山大學附屬第一醫院神經外科住院治療的海綿竇斜坡區腫瘤患者共18例，男性5例，女性13例；年齡21～ 69歲，平均44.82歲；臨床表現為頭暈和（或）頭痛占8/18，視力下降或喪失占7/18，視野缺損占3/18，月經周期紊亂或閉經占2/18，腦神經（外展功能）功能障礙占2/18，肢端肥大占1/18，嘔吐占1/18，鼻腔堵塞占1/18；腫瘤位于海綿竇占14/18例，蝶竇、蝶骨、篩竇、上頜竇、翼腭窩占10/18，鞍上（包括鞍區）占9/18，斜坡占8/18，鞍內占4/18，腦橋小腦角占2/18，鞍背占1/18，巖部尖占1/18，后床突占1/18，頸內動脈管占1/18；均行內鏡下擴大經鼻蝶入路手術，術中監測動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經。18例海綿竇斜坡區腫瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 18例海綿竇斜坡區腫瘤患者的臨床資料Table 1. Clinical data of 18 patients with cavernous sinus and clival tumors

二、研究方法

1.內鏡下擴大經鼻蝶入路手術 （1）麻醉方法：采用靶控輸注（TCI）異丙酚（1.40μg/ml）和瑞芬太尼（8 ng/ml）靜脈注射誘導麻醉，僅氣管插管時予短效肌松藥羅庫溴銨（0.90 mg/kg）靜脈滴注，手術期間靶控輸注丙泊酚（2～ 3μg/ml）和瑞芬太尼（4～ 6 ng/ml）持續靜脈泵入維持麻醉。監測體溫和血壓于正常值范圍。（2）手術方法：均行術中神經導航和MRI輔助的內鏡下擴大經鼻蝶入路海綿竇斜坡區腫瘤切除術，先以單級電刺激器（PNG2.3/90型，西安富德醫療電子有限公司）探查腦神經走行，于神經電生理監測下逐步切除腫瘤，如果切除過程中出現異常自發式肌電波形，以單級電刺激器再次確認神經部位和走行，再采取更加精細的操作，避免損傷相關神經；如果腫瘤侵犯或包繞腦神經，則在不加重神經損傷的情況下盡可能切除腫瘤。腫瘤切除后，以單級電刺激器評估神經功能。

2.術中神經電生理監測 麻醉后手術前，由專業的神經電生理科醫師徒手將一次性成對雙絞線針狀電極置入皮下，接地電極置于肩部，記錄上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌肌電圖。術中記錄上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌 f?EMG和 t?EMG，電反應放大倍數為5000，濾波帶寬為30～ 1500 Hz；自發式肌電反應（SMA）分析時程和波幅靈敏度分別為5 ms/D和100μV，復合肌肉動作電位分析時程和波幅靈敏度分別為2 ms/D和50μV。術中以單級電刺激器刺激動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經，刺激強度0.50～ 2.00 mA、刺激頻率1 Hz、刺激時間 0.20 ms。（1）f?EMG：術中持續記錄 f?EMG，觀察異常自發式肌電波形。術中出現的f?EMG包括6種波形［6］，①靜息態下正常肌電波形。②偶發單個尖銳肌電波形。③連續爆發的數個肌電波形。④突發單個肌電活動后的連續放電波形。⑤連續發生的肌電波形。⑥規律的自發式肌電波形。術中主要關注規律的自發式肌電波形，該肌電波形與術中對運動 神經的機械牽拉和擠 壓等刺激直接相關［6，8?10］，出現此種肌電波形時，術者需及時改變手術操作甚至暫停手術。（2）t?EMG：術中可疑神經組織時，根據t?EMG判斷其為神經組織還是腫瘤組織，既可有效識別，又可清晰顯示被腫瘤侵犯或包繞的神經形態。腫瘤切除后，電刺激動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經，根據肌肉端記錄的t?EMG潛伏期和波幅，評估神經結構和功能完整性。根椐腫瘤侵襲頸內動脈海綿竇段的部位和范圍，分為上間隙、后間隙、前間隙和外側間隙，術中神經生理監測范圍取決于腫瘤對海綿竇和斜坡的侵犯程度，神經功能分為4級，Ⅰ級，正常；Ⅱ級，離散性輕癱或主觀報告的復視，但眼動無明顯異常；Ⅲ級，嚴重輕癱，眼動受限但仍有輕微眼動；Ⅳ級，癱瘓或麻痹［7］。

3.觀察指標 分別于術后1周、出院時和術后3個月行眼科檢查、神經電生理監測和垂體MRI增強掃描，以評估視覺功能、神經功能和腫瘤切除程度。所有病例均在門診完成隨訪，根椐術后3個月神經功能和腫瘤切除程度決定后續隨訪時間和治療措施。

結 果

本研究18例患者均順利完成手術，9例腫瘤全切除、4例次全切除、5例大部切除。術后經病理證實垂體腺瘤10例（圖1），脊索瘤5例（圖2），顱咽管瘤2例（圖3），神經鞘瘤囊性變1例。術中共監測動眼神經20條，滑車神經3條，三叉神經27條，外展神經26條（表1）。術后隨訪3～ 13個月，平均8.63個月 。術前1例左側外展神經功能重度癱瘓（Ⅳ級）患者，術后3個月為外展神經輕癱（Ⅱ級），術后6個月功能恢復正常（Ⅰ級）；1例出現右側外展神經輕癱（Ⅱ級）患者，術后3個月功能恢復正常。術后有1例出現左側動眼神經重度癱瘓（Ⅳ級）和1例出現左側外展神經麻痹（Ⅱ級），均于術后3個月功能恢復正常；均未出現三叉神經功能障礙；1例術后發生左蝶腭動脈出血，內鏡下止血后未再出血。

圖1 例4患者，女性，47歲，臨床診斷為垂體腺瘤，采用內鏡下擴大經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術。術中行右側三叉神經和外展神經f?EMG和t?EMG監測，手術全切除腫瘤，病理證實為垂體腺瘤。術后無腦神經功能障礙 1a，1b 術前冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示，鞍內、鞍上、右側海綿竇占位性病變（箭頭所示） 1c，1d 術后6個月復查冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示腫瘤全切除 1e HE染色可見小灶圓形細胞呈片狀或假“菊形團”樣結構排列，細胞大小、形態較一致，異型性不明顯，符合垂體腺瘤 ×100 1f 網狀纖維染色顯示，網狀纖維支架斷裂、破壞 ×200Figure 1 A 47?year?old female(Case 4),clinical diagnosis was pituitary adenoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for resecting the pituitary adenoma.f?EMG and t?EMG of right trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was removed totally. There were no neurological defects and it was confirmed by pathology as pituitary adenoma postoperatively Preoperative coronal and sagittal enhanced T1WI showed intrasellar,suprasellar,right cavernous sinus lesions(arrows indicate;Panel 1a,1b).Coronal and sagittal enhanced T1WI 6 months after operation showed total tumor resection(Panel 1c,1d).HE staining showed round cells in small foci were arranged in flake or pseudochrysanthemum.The cell size and shape were consistent,and the atypia was not obvious,it was confirmed with pituitary adenoma(Panel 1e). ×100 Reticular fiber staining showed the reticular fiber scaffold was broken and damaged(Panel 1f). ×200

圖2 例6患者，女性，33歲，臨床診斷為脊索瘤，行內鏡下擴大經鼻蝶全斜坡入路脊索瘤切除術。術中行左側動眼神經、三叉神經和外展神經f?EMG和t?EMG監測，手術全切除腫瘤，病理證實為脊索瘤。術后出現左側外展神經麻痹，術后3個月恢復正常 2a～ 2c 術前橫斷面、冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示，后床突、斜坡巨大占位性病變（箭頭所示），占據鞍上池，視交叉受壓、上移 2d～ 2f 術后18個月復查橫斷面、冠狀位和矢狀位增強T1WI顯示腫瘤全切除 2g HE染色顯示，腫瘤細胞呈片狀分布，其內散在分布大空泡細胞，部分區域可見黏液樣變性，符合脊索瘤 ×100 2h HE染色顯示，腫瘤細胞呈片狀分布，其內散在分布大空泡細胞，部分區域可見黏液樣變性，符合脊索瘤 ×400Figure 2 A 33?year?old female patient(Case 6),clinical diagnosis was chordoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for chordoma was performed.f?EMG and t?EMG of left oculomotor nerve,trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was totally removed.The left abducent nerve paralysis occurred postoperatively and returned to normal after 3 months postoperatively.The postoperative pathology confirmed chordoma Preoperative axial,coronal and sagittal enhanced T1WI showed a huge space occupying lesion in posterior clinoid process and clivus(arrows indicate).The suprasellar cistern was occupied,and optic chiasm was compressed and moved up(Panel 2a-2c).Axial,coronal and sagittal enhanced T1WI 18 months after postoperation showed total tumor resection(Panel 2d-2f).HE staining showed the tumor cells were distributed in flakes,in which large vacuole cells were scattered,and the myxoid degeneration could be seen in some areas. ×100(Panel 2g)and×400(Panel 2h)

圖3 例12患者，男性，21歲，術前病變組織活檢診斷為顱咽管瘤，行內鏡下擴大經鼻蝶斜坡、篩竇入路顱咽管瘤切除術。術中行雙側三叉神經和外展神經f?EMG和t?EMG監測，手術全切除腫瘤，病理證實為造釉細胞型顱咽管瘤。術后無腦神經功能障礙 3a，3b 術前橫斷面和矢狀位抑脂增強T1WI顯示，枕骨斜坡、蝶骨體、蝶竇和后組篩竇巨大占位性病變伴不均勻強化（箭頭所示） 3c 矢狀位重建增強CT顯示，枕骨斜坡、蝶骨體、蝶竇和篩竇巨大占位性病變伴鈣化（箭頭所示） 3d～ 3f 術后3個月復查橫斷面T2WI、增強減影T1WI和矢狀位抑脂增強T1WI顯示腫瘤全切除 3g HE染色顯示，鈣化及周邊呈柵欄狀、漩渦狀排列的鱗狀樣細胞，部分可見星網狀結構，并可見濕角化，符合造釉細胞型顱咽管瘤 ×100 3h HE染色顯示，鈣化及周邊呈柵欄狀、漩渦狀排列的鱗狀樣細胞，部分可見星網狀結構，并可見濕角化，符合造釉細胞型顱咽管瘤 ×200Figure 3 A 21?year?old male(Case 12),preoperative biopsy confirmed with craniopharyngioma. Extended endoscopic transsphenoidal,clivus and ethmoid sinus approach surgery for craniopharyngioma resection was performed.Bilateral trigeminal nerve and abducent nerve were monitored by f?EMG and t?EMG during operation.The tumor was completely removed.There was no cerebralnerve dysfunction postoperatively. It was confirmed as ameloblastic craniopharyngioma by pathology Preoperative axial and sagittal fat supression enhanced T1WI showed uneven strengthening lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and posterior ethmoid sinus(arrows indicate;Panel 3a,3b).Preoperative sagittal enhanced reconstruction CT showed calcific lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and ethmoid sinus(arrow indicates,Panel 3c).Axial T2WI,contrast?enhanced digital subtraction T1WI,and sagittal fat supression enhanced T1WI 3 months after postoperation showed total resection of the tumor(Panel 3d-3f).HE staining showed calcification and squamous cells arranged in palisade and vortex around the tumor cells,stellate reticular structure and wet keratosis could be seen in some of the tumor cells.It was confirmed with ameloblastic craniopharyngioma. ×100(Panel 3g)and×200(Panel 3h)

討 論

根椐腫瘤侵襲頸內動脈海綿竇段的部位和范圍，分為上間隙、后間隙、前間隙和外側間隙，上間隙主要走行動眼神經，后間隙為外展神經，前間隙為外展神經及其交感神經節或神經叢，外側間隙為動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經。根椐腫瘤侵襲部位和是否侵襲雙側海綿竇，選擇性監測2～ 3對腦神經。根椐解剖位置和神經走行，術中易損傷外展神經，因此本組1 8例患者均需術中常規監測外展神經。腫瘤侵犯上間隙的比例較高，上間隙主要走行動眼神經，故本研究術中亦監測動脈神經。外側間隙走行動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經，因此進入外側間隙的手術需監測上述腦神經。本研究早期術中監測滑車神經，但實際手術過程中較少涉及該神經，加之電極置入時亦有一定風險，故后期未常規術中監測滑車神經。由專業的神經電生理科技師將一次性成對雙絞線針狀電極置入皮下，將電極置入眼眶外的上瞼提肌、上斜肌、眼外直肌外表面，可以減少電極尖與角膜的接觸，從而避免角膜損傷，本研究未出現角膜損傷等并發癥；同時，采用成對雙絞線針狀電極可以有效增加神經電生理監測的敏感性。

目前，f?EMG 和 t?EMG 監測已常規應用于其他腦神經監測并證實有效，而海綿竇腫瘤切除術中監測動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經的研究相對較少且存有爭議。Kaspera等［7］發現，腦橋小腦角腫瘤手術中，腦神經通常位于腫瘤外，而非被腫瘤包裹，腦神經被腫瘤壓迫成一束微小纖維；而海綿竇內腦神經，可能被腫瘤浸潤或侵襲，或者獨立于腫瘤之外，因此認為，雖然無法避免腫瘤侵襲或浸潤造成的神經損傷，但術中可見的腦神經無需神經電生理監測。

海綿竇內有頸內動脈和動眼神經、滑車神經、三叉神經、外展神經等重要解剖結構，即使微創手術也可能出現血管神經損傷，影響患者生活質量。而且，腦神經無神經束膜和神經外膜，表面僅有一層或兩層不連續的扁平鞘膜細胞［7］，較周圍神經更易損傷。因此，術中監測腦神經功能完整性即顯得十分重要［11］。

本研究監測18例海綿竇斜坡腫瘤涉及的上瞼提肌、上斜肌、咀嚼肌和眼外肌 f?EMG 和 t?EMG，其中2例患者術后出現腦神經功能障礙，腦神經損傷發生率為2/18，并于術后3個月功能恢復正常，表明術中神經電生理監測可有效降低腦神經損傷發生率。有研究顯示，顱底外科手術中，采用不同術中監測的腦神經損傷發生率為 2%～ 47%［12?15］，而未行神經電生理監測的患者，其腦神經損傷發生率為14%～ 68%［12，16］。

f?EMG監測是對支配肌肉的神經進行機械牽拉、擠壓、熱等因素刺激時出現的自發性神經張力放電［9］。f?EMG 是神經損傷的敏感指標，但其出現時并不意味神經損傷，其缺失亦不能保證無神經損傷。Nelson等［17］認為，神經橫斷可能不產生神經張力放電；神經一旦切斷，如果遠端受刺激，仍可以記錄到誘發反應；如果遠端有機械刺激，即可激發神經張力放電。這種現象可能使神經電生理學專家和神經外科醫師對腦神經的連續性產生誤解。然而，t?EMG與 f?EMG相結合，可提高監測腦神經的連續性和準確性。術中如果懷疑腦神經切斷，電刺激神經遠端無法產生誘發電位。此外，損傷的腦神經有更高的刺激閾值［17］。據此有助于神經外科醫師判斷腦神經結構的完整性。f?EMG可實時反映神經肌肉狀態，具有時限性，且受諸多因素（如電凝、電刀）的干擾，導致肌電圖波形變化萬千，有一定的局限性。這就更需要有臨床經驗的神經電生理科醫師能夠準確辨別異常波形是否與手術相關，方能給術者提供準確客觀的信息以指導手術。

綜上所述，內鏡下擴大經鼻蝶海綿竇斜坡區腫瘤切除術中采用神經電生理監測動眼神經、滑車神經、三叉神經和外展神經是一種安全、有效的方法，通過監測和評估術中f?EMG和t?EMG，使神經外科醫師在腫瘤切除過程中改變手術操作和策略，減少腦神經損傷。

利益沖突 無