肝衰竭伴膽管結石術后并發癲癇性意識障礙患者的急救護理

李芬 李宇翠

【摘 要】回顧性分析我科收治的一例肝衰竭伴膽管結石術后并發癲癇性意識障礙患者的臨床資料、出現癲癇意識障礙的護理難點及急救護理經驗。結果患者在反復發作三次癲癇性意識障礙后，經過及時有效急救和護理，轉危為安，生命體征平穩，恢復生活自理，沒有產生后遺癥。總結出肝衰竭伴膽管結石術后并發癲癇性意識障礙的急救護理要點：癲癇癥狀的識別、安全護理（氣道、管道、約束、基礎）、用藥護理、心理護理是患者康復的有效急救護理方案。

【關鍵詞】肝衰竭；癲癇性意識障礙；急救護理

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群[1]。癲癇是抽搐中最常見的疾病，除癲癇外還可見于很多疾病，如電解質紊亂、低血糖或高血糖、尿毒癥、肝性腦病、癔病等[2]。肝衰竭伴癲癇發作比較罕見，一旦出現，往往預后不佳。其發生機制不明，但有研究表明[3]，星形膠質細胞暴露于高濃度的氨時，可顯著增加腦內主要興奮性遞質谷氨酸的釋放，這可能是導致肝衰竭患者出現意識模糊和癲癇發作的基礎。肝衰竭患者一旦發生癲癇，往往進一步造成大腦缺氧，加重腦水腫，加速患者死亡。因此，做好這類患者癲癇發作時的急救護理，避免嚴重并發癥，促進患者康復，有重要指導意義。我科于2021年7月2日收治了1例肝衰竭伴膽管結石術后并發癲癇性意識障礙的患者，經積極及時有效的急救治療和護理，使患者轉危為安，沒有產生嚴重的并發癥。現將相關急救護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者男，46歲，因“慢性乙肝20年，身目黃染并腹脹1月余”2021年7月2日感染科門診收治入院，入院后檢查檢驗提示急性肝衰竭并肝內膽管結石，于當天行PTCD管及腹腔管穿刺置管術，一周后轉我科室行“膽總管切開取石+膽道鏡檢+T管引流術，術后留置T管，肝腎管，尿管，生命體征平穩，膽紅素逐步下降。術后第三天自行進食晚餐時，患者自訴無法言狀不適感，后突發意識障礙，呼之不應，軀體抖動，頸項強直，雙眼睜大向上直視，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口角抽搐伴少量白色泡沫樣唾沫流出，牙關緊閉，無大小便失禁，患者煩躁、拒按，不配合指令。發作時心率140次/分～160次/分，呼吸43次/分，其余生命體征平穩。急查血結果提示血氨較前升高，電解質正常，其余結果較前無明顯變化。頭顱CT無明顯異常。予安全（約束、氣道、管道）護理及靜滴雅博司和乙酰谷酰胺，15min后患者神志模糊，定向力正常，計算力下降。半小時后患者意識恢復，自訴對發作過程無自知，感覺乏力，無其他不適。請ICU及神經內科會診，均表示考慮肝衰竭誘發癲癇性意識障礙，維持當前治療及護理，必要時抗癲癇治療。

1.2 結果

患者4h后及6h后患者兩次再發癲癇性意識障礙，癥狀同前，予急救護理，均半小時后緩解。后患者無再發相關癥狀，病情平穩，1周后轉感染科進一步治療肝衰竭。

2 護理

2.1 癲癇癥狀的識別

患者發作意識障礙時，因患者有肝衰竭病史，醫務人員首先考慮肝性腦病[4]，但患者主要表現為軀體抖動，頸項強直，雙眼睜大向上直視，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口角抽搐伴少量白色泡沫樣唾沫流出，牙關緊閉，無大小便失禁，患者煩躁、拒按，不配合指令。且經抗肝昏治療十五分鐘患者意識已經開始恢復，這與現有抗肝昏治療研究患者清醒時間[5]大相徑庭，患者后續再發兩次以上癥狀，無再抗肝昏治療，給予抗癲癇急救護理，患者癥狀迅速緩解，綜上，患者應為癲癇大發作[6]。因此，對患者的急救護理應為抗癲癇的急救護理，準確的癥狀識別，做好預見性急救護理，是患者能夠轉危為安的前提。

2.2 安全護理

2.2.1 氣道護理 患者發作時，立即將患者頭偏向一側，清除口腔分泌物及嘔吐物，保持患者氣道開放狀態。針對患者出現牙關緊閉，口角抽搐的情況，使用開口器及壓舌板置入患者上下臼齒之間，防止舌咬傷，幫助患者呼吸，避免患者舌后墜及出現氣道梗阻。床邊備好負壓吸引器接中心負壓，一旦患者出現分泌物或食物堵住氣道，立即使用負壓吸引幫助患者吸出氣道分泌物或異物。必要時備好氣管切開包及長針頭，以便患者出現氣道梗阻時而無法吸引的時候能夠第一時間幫助患者開放氣道，解除氣道梗阻。當出現血氧飽和度持續下降度<85%，應及早行氣管插管或氣管切開[7]。

2.2.2 管道護理 平時按照標準流程做好管道宣教和固定，確保管道固定妥善。當患者發作時，應有專人守護患者，注意管道預留足夠長度，避免患者沒有意識狀態時牽扯到管道導致管道脫出，待患者清醒后及時檢查管道固定情況[8]。

2.2.3約束護理 患者發作癲癇性意識障礙時，要確保患者的安全。發作時醫務人員陪伴在床邊，上好床欄，防止患者墜床[9]；使用約束手套，避免患者拔管；耐心安撫患者，避免暴力阻止造成患者骨折或拉傷；醫務人員也要保護好自身安全，避免患者無意識的攻擊行為；如患者一直沒有清醒，啟用約束護理單，向患者家屬解釋清楚，取得患者家屬的配合，約束期間要做好約束部位的觀察和記錄，定期松解約束部位。

2.2.4 基礎護理 本病例患者病情危重，醫務人員給予重癥監護，密切觀察患者意識和生命體征，尤其是呼吸頻率和節律變化，準確記錄出入量，避免一次大量放腹水加重肝性腦病誘發癲癇。把癲癇患者安排在監護室或靠近護士站的病房，以利于搶救護理。保持病室環境安靜、光線較暗，護士操作集中進行，避免外界各種刺激。患者發作時，可能會產生大量汗液及分泌物，待患者發作停止后應協助患者更換衣服、床褥并保持衣被干燥，不要使患者受涼。協助患者做好口腔護理，能夠進食的患者予清淡、低鹽、低脂軟食，輔以適量蛋白質、糖和豐富的維生素[10]，忌辛辣刺激食物；對于持續昏迷不能進食的患者，及時鼻飼飲食。

2.3 用藥護理

患者癲癇發作時，臨床常常使用鎮靜藥物保證患者的安全[11]。但臨床常用于癲癇發作時的鎮靜藥物比如地西泮[12]及咪達唑侖[13]等都通過肝腎代謝，本例患者因為有急性的肝衰竭，輕易使用鎮靜藥物可能加重患者的肝腎損害，因此，針對本例患者的急救中，藥物使用更加謹慎，更多的則是做好約束保護。患者肝衰竭引起血氨上升，避免肝性腦病誘使癲癇癥狀反復發作或加重癲癇意識障礙，使用雅博司[14]及乙酰谷酰胺[15]治療肝性腦病時，要做好準確用藥，避免因滴注過快引起藥物不良反應如嘔吐導致患者發作癲癇時引起患者窒息，用藥期間嚴密觀察藥物的不良反應，一旦出現立即對癥處理。

2.4 心理護理

本案例患者本身患有肝衰竭，加之行了膽道結石手術，本身對于疾病的發展和預后較為擔憂，加上癲癇性意識障礙的發作，會讓患者心理狀態更加復雜。在清醒期間，患者多次表達對于疾病的擔憂，擔心這種反復發作的意識障礙會影響自己下一階段的治療。因此，針對患者的焦慮、恐懼情緒，醫務人員要加強對患者的心理護理。發作時迅速安撫患者和穩定家屬的情緒，展現醫務人員的應急能力和過硬的急救知識，快速實施搶劫，辨別患者的癥狀，對癥處理，保證患者的安全；患者穩定后耐心向患者解釋本病的特點和預后，幫助患者正確認識疾病，樹立戰勝疾病的信心；熱情誠懇與患者及家屬交談，幫助患者消除負面情緒，培養良好的心理素質，主動配合各項治療和護理。幫助患者及家屬認識到，患者本身沒有癲癇病史，此次發作可能是由于肝衰竭行膽道術后導致了肝性腦病，從而誘發了癲癇發作，告知患者此時更加要保持情緒穩定，積極治療原發病，從而能夠避免癲癇再次發作。

3 小結

癲癇性意識障礙臨床癥狀表現為抽搐后意識欠缺，在恢復時對于發病癥狀不存在記憶。癲癇性意識障礙為患者及家屬帶來一定苦惱，并且影響患者生活質量[16]。肝性腦病伴癥狀性癲癇發作比較罕見，文獻僅有少量報道[17]，但急性肝衰竭患者發展至肝性腦病并癲癇發作時，首先應控制癲癇，然后針對高氨血癥及毒性代謝產物進行綜合治療，但內科治療效果往往不佳，大多在數天內死亡[2]。本案例患者因患有急性肝衰竭行膽道結石術后產生了肝性腦病，從而誘發了癲癇性意識障礙。在給患者急救時，要考慮急救藥物會對患者原發疾病產生的不良影響，這無疑給我們的急救護理帶來了新的困難和挑戰。本研究總結了肝衰竭伴膽管結石術后并發癲癇性意識障礙的患者的急救護理要點：準確識別患者的癲癇癥狀、做好患者安全護理（氣道、管道、約束、基礎）、準確安全用藥、全面綜合的心理護理是保證患者康復的關鍵，經過急救護理，患者轉危為安，生命體征平穩，恢復生活自理，沒有產生后遺癥，護理效果好，希望能為以后相關臨床研究提供參考。

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