2 型糖尿病腎病患者血清膽紅素與25-羥基維生素D 相關性分析

李雪蓮，陳新寬（通訊作者）

（1 連云港市第四人民醫院檢驗科 江蘇 連云港 222002）

（2 連云港市第一人民醫院檢驗科 江蘇 連云港 222002）

近年研究發現，膽紅素是抗氧化的一個關鍵酶，被認為是體內有效抗氧化能力和細胞保護能力的內源性成分，并且能夠有效的清除過氧化氫自由基并抑制氧化的進程，具有抗氧化、抗炎癥、改善內皮功能等多種作用[1-3]。目前膽紅素在大血管病變中發揮的保護作用已逐漸被臨床所認識，但其在微血管病變如糖尿病腎臟病變中的作用報道較少。維生素D（VD）是一種脂溶性維生素，其體內的主要形式是25-羥基維生素D[25（OH）D]，它能調節鈣磷代謝，促進鈣、磷吸收，在骨骼代謝、骨質形成中起重要作用。越來越多的學者發現，VD 不僅在調節鈣磷代謝中起重要作用，而且在神經、生殖、免疫、內分泌、外胚層組織形成等方面有重要影響。近年來許多研究表明，VD 對胰島β 細胞具有保護作用，并且是維持正常的胰島素分泌和糖耐量所必需的物質，血清25-（OH）D 缺乏是糖尿病腎臟損傷的獨立危險因素，在DN發生、發展中發揮重要作用[4]，本文旨在觀察2 型糖尿病患者血清25-（OH）D 與血清TBIL 相關性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2020 年12 月連云港市第一人民醫院內分泌科2 型糖尿病（T2DM）住院患者（符合1999 年WHO診斷標準），排除原發性腎病、肝病、非DM其他內分泌病、DM 急性并發癥、原發性骨質疏松、自身免疫病、腫瘤、感染、服用影響骨代謝藥物等患者。根據尿清蛋白（Alb）/肌酐（Cr）比值（UACR）將T2DM 患者分為三組[2]，UACR ＜30 mg/g 49 例（正常Alb 尿組）；UACR ≥30 且＜300 mg/g 41 例（微量Alb 尿組）；UACR ≥300 mg/g 42 例（大量Alb尿組）。選擇同期體檢健康者50 名作為健康對照組，記錄患者性別、年齡、病程，測量身高、體重并計算體質指數（BMI）。據腎臟病膳食改良試驗（MDRD）簡化公式計算腎小球濾過率（eGFR），eGFR = 186×sCr-1.154×年齡-0.203（女性×0.742）。各組年齡、性別比、BMI 差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組人群一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 標本采集 應用含分離膠和EDTA-K2 抗凝真空采血管分別采集空腹靜脈血5 mL、2 mL，前者3 000 r/min 離心10 min 分離血清；同時囑患者留取晨尿5 mL。

1.2.2 相關指標檢測 用Roche Cobas E601 電化學發光分析儀及其配套試劑（美國Roche 公司）檢測25-（OH）D，用AU 5800 生化分析儀及其配套試劑（美國Beckman Coulter 公司）檢測TBIL、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、Cr、鈣（Ca2+）、磷（P5+），用BNProSpec全自動蛋白質分析儀及其配套試劑檢測CRP。用糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）測定儀及其配套試劑（美國Bio-Rad 公司）檢測HbA1c。用Bayer DAC2000 測定儀及其配套尿Alb、Cr 試劑（德國Siemens 公司）檢測尿微量Alb、Cr。所有檢測指標在標本采集后2 h 內完成檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間均數的比較用方差分析，多個組與對照組的比較用Dunnett-t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，兩組間比較用秩和檢驗；相關性分析用非參數的Spearman 相關分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 T2DM 患者血清25-（OH）、TBIL 水平

T2D 正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿患者與正常對照組血清25-（OH）D 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），隨著尿白蛋白的增加而減少；TBIL 水平雖然有隨著尿白蛋白增加而減少的趨勢，差異無統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組人群血清25-（OH）D、TBIL 水平比較[M（P25,P75）]

2.2 T2DM 患者血清25-（OH）D 與TBIL 及其他指標相關性

應用Spearman 相關分析，分析D2TM 患者血清25-（OH）D 與TBIL、CRP、FBG、UA、肌酐、HbA1C 相關性，結果，D2TM 患者血清25-（OH）D 與TBIL 呈正相關（r= 0.4212,P＜0.01）；與UA、肌酐呈負相關，r分別為-0.1849（P＜0.05）、-0.2321（P＜0.05）；與HbA1C、CRP 無相關性，r分別為-0.03431（P＞0.05）、-0.1513（P＞0.05）。

3.討論

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發癥之一，在發達國家是導致終末期腎病的主要原因，有相關研究表明，糖尿病腎病的發病與血管病變疾病相關[4]。膽紅素曾被認為是生理狀態下機體的副產物或有害的產物[5]，隨著對膽紅素研究的加深，膽紅素有效抗氧化的能力及清除自由基的能力被逐漸認識。結果顯示，正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組的血清TBIL 水平中位數和四分位數分別是11.75（9.00 ～15.75），11.30（8.40 ～14.60），9.05（7.35 ～12.5），隨著蛋白尿的增加而逐漸減少，但是三組之間差異沒有統計學意義，未來需要進一步加大樣本量。

在大樣本量的前瞻性群組研究中，TBIL 被認為是在2 型糖尿病腎病中獨立于其他混雜因素的風險因素，是聯系血紅蛋白水平和腎病進展過程的關鍵，且基線水平的TBIL 與DN 呈負相關[6-7]，因此基線濃度下高血清膽紅素可能是DN 進展過程中的一個保護性因素。Chen 等[8]通過研究得出相似觀點，認為在無癥狀糖尿病患者中，血清膽紅素濃度與心血管死亡事件及全因死亡的發生風險呈負相關。膽紅素作為有效的內源性抗氧化劑，應激反應發生時，生理濃度下升高的血清膽紅素對心血管系統有保護作用[9],這與本文結果中的趨勢是一致的。然而，血清膽紅素水平與糖尿病腎病發生進展之間的聯系尚沒有具體的機制可以解釋，有橫斷面的研究顯示高血清膽紅素具有有效抗動脈粥樣硬化，CAD,和抗炎的作用[10],因此，膽紅素在糖尿病微血管并發癥中有效的抗氧化應激能力和脂質過氧化反應可為此提供一個可能的解釋。

有研究顯示維生素D 缺乏的個體更易患糖尿病，在胰島B 細胞和免疫細胞中發現它的活化形式—la，25（OH）2D3 的受體。維生素D 的合成不僅受腎臟1a 羥化酶調控，而且也受巨噬細胞和樹突狀細胞的調節。本文結果表明，T2DM 患者血清25-（OH）D 隨尿Alb 增加而降低，微量Alb 尿組患者和大量蛋白尿組患者血清25-（OH）D較正常Alb 尿組和健康對照組低，正常Alb 尿組與健康人對照組比較差異無統計學意義；血清25-（OH）D 與UACR、CRP、Cr、UA 呈負相關，與eGFR 呈正相關，證實25-（OH）D 在DN 發生與發展過程中可能發揮一定作用。當腎功能受損時，腎小管重吸收功能下降，維生素D 重吸收減少，從尿液排泄增多，維生素D 含量下降。

本次分別分析了不同蛋白尿組血清膽紅素濃度與維生素D 的相關性。結果在正常白蛋白尿組無相關性（P= 0.3174），在微量白蛋白尿（P= 0.003）和大量白蛋白尿組（P＜0.01）血清膽紅素與維生素D 為正相關，并且兩者均與CRP、UA、CR、UACR 呈負相關，也提示血清膽紅素濃度與維生素D 可能是DN 的保護因素。另外我們僅對參考范圍內的膽紅素水平進行討論，在病理狀態下膽紅素發揮何種作用尚不能確定，需要進一步探討。

綜上所述，T2DM 患者血清25-（OH）D、TBIL 隨尿Alb 升高而降低，且與DN 病程及嚴重程度密切相關，在其發病及功能改變方面起到保護作用，但具體機制還須要進一步深入研究。