集束化護理聯合漸進式放松訓練對血液透析患者動靜脈內瘺穿刺疼痛的影響分析

周 琳

（溧陽市人民醫院血液凈化中心 江蘇 常州 213300）

血液透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代療法之一，動靜脈內瘺（AVF）則以其留置時間長、并發癥少、血流量大等優點，成為國際腎臟病臨床工作指南（DOQI）和我國血液透析血管通路專家共識共同推薦的維持性血液透析患者首選血管通路，又被稱為血液透析患者的生命線[1]。然而每次進行血液透析，患者均需接受16 ～18 G 的穿刺針穿刺內瘺，部分患者自覺疼痛較為嚴重且持續時間較長。由于維持性血液透析患者每周需接受2 ～4 次血液透析治療，長期、反復的內瘺穿刺所產生的疼痛可造成患者不同程度的焦慮、恐懼、緊張等負面情緒及心理困擾，嚴重者甚至可影響患者對于血管通路的選擇，降低患者血液透析的依從性。有研究表明[2]：內瘺穿刺速度、穿刺角度、針尖斜面、穿刺方法、患者個體因素、內瘺本身因素等均可能影響內瘺穿刺的疼痛感受。集束化護理是指將多個經臨床證實有效的護理措施進行捆綁、整合、優化并共同實施，較單一實施某項護理措施具有更為顯著的效果[3]。漸進式放松訓練（progressive relaxation training, PRT）是一種有序的、循序漸進的，使各部位肌肉按順序主動進行緊張和放松，從而改善緊張、焦慮情緒的一種訓練方法。本文將集束化護理聯合漸進式放松訓練應用于血液透析患者中，有效降低了內瘺穿刺疼痛感和焦慮感。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—12 月在我院血液凈化中心接受血液透析的患者82 例，隨機分為觀察組和對照組兩組，每組41 例。納入標準：①年齡≥18 歲；②固定在我院進行維持性血液透析治療；③采用動靜脈內瘺作為血管通路；④每周透析2 ～4 次；⑤意識清晰，可正常溝通交流；⑥排除對疼痛感受異常者；⑦知情同意本研究，并且簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予常規動靜脈內瘺穿刺護理，觀察組則實施集束化護理聯合漸進式放松訓練指導，具體方法如下：（1）集束化護理：全面評估患者內瘺情況，選擇合適大小的穿刺針，采用力度適宜、相對緩慢的穿刺速度進行穿刺，以提高內瘺穿刺成功率并減輕患者的疼痛。對于彈性較好、顯露良好的血管可采用40°左右角度進針，該角度有利于緩解患者的疼痛；對于血管表淺、皮膚菲薄者可采用30 ～40°進針，以防刺破血管造成皮下血腫。采用針尖斜面向下法，以降低患者穿刺時的疼痛感受，有利于透析的充分性。對于內瘺復雜者或新置內瘺，穿刺前可指導患者用熱毛巾敷于穿刺部位10 ～15 min，并囑患者反復握拳數十次，以促進血管充盈[4]。安排兩名護士進行操作，高年資護士進行穿刺，低年資護士可在旁給予患者鼓勵并試抽回血，以緩解患者緊張、焦慮的情緒。對于疼痛極為敏感者，可在穿刺前將利多卡因乳膏或噴劑涂抹于穿刺部位，以起到局部麻醉、緩解疼痛的作用，然而此類藥品可能對皮膚、血管造成損傷，應謹慎使用。血透結束后，可使用馬鈴薯切片貼敷，或使用喜遼妥軟膏涂抹按摩，以減輕血腫，緩解下次穿刺疼痛感。（2）漸進式放松訓練：在穿刺前、穿刺過程中均可指導患者進行漸進式放松訓練，即指導患者取平臥位，循序漸進地放松手臂、肩部、頸部、腹部、下肢，先緊張每個部位肌肉10 ～15 s，再深呼吸，逐步放松該部位肌肉10 ～15 s，從中體會緊張和放松的感覺?？砂错樞蚓毩暶總€肌群，各肌群間練習時間間隔10 s，訓練過程中可播放患者喜愛的音樂，以改善其緊張、恐懼、焦慮的情緒，分散其注意力，保持穿刺期間放松狀態，提高痛閾，減輕其穿刺時的疼痛感受[5]。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者內瘺穿刺過程中的疼痛評分；采用狀態—特質焦慮量表評價并比較兩組患者內瘺穿刺期間的焦慮水平。（1）疼痛：采用數字疼痛評分法（NRS），要求患者用0 ～10 共11 個數字表示其內瘺穿刺期間的疼痛感受，所選數字越接近10，則表示其疼痛越明顯。（2）焦慮：采用狀態—特質焦慮量表進行評價，該量表用于表示某一特定時刻或應激情況下的焦慮、恐懼、緊張的感受，包括狀態焦慮和特質焦慮，共40 個條目，采用1 ～4 級評分法，總分20 ～80 分，評分越高則表示被測試者的焦慮水平越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

實施集束化護理聯合漸進式放松訓練后，觀察組穿刺期間的疼痛、穿刺期間的狀態—特質焦慮評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理后兩組患者內瘺穿刺疼痛及焦慮評分的比較（± s，分）

表1 護理后兩組患者內瘺穿刺疼痛及焦慮評分的比較（± s，分）

組別例數內瘺穿刺疼痛評分 狀態—焦慮評分觀察組412.81±1.0336.59±5.58對照組414.16±1.1448.36±6.07 t 5.6269.141 P 0.0000.000

3.討論

動靜脈內瘺穿刺疼痛是維持性血液透析患者最為常見且嚴重的醫源性致痛因素。維持性血液透析患者每年需進行超過200 次的血液透析治療，即患者需每年承受超過200 次動靜脈內瘺穿刺所導致的疼痛。有調查顯示[6]：維持性血液透析患者每周2 ～4 次的內瘺穿刺操作對其身心造成不同程度的影響。疼痛是血液透析患者最為嚴重的醫源性致痛因素之一，也是一種復雜的、不愉快的生理心理活動，可增加機體相關應激激素的釋放，導致患者機體分解代謝增強和紊亂，增加患者焦慮、恐懼、緊張等負面情緒，降低其舒適度，還可能增加機體應激激素釋放增多，導致機體分解代謝紊亂，降低透析的充分性和患者治療依從性，形成“疼痛—焦慮”的惡性循環，增加患者的心理負擔，降低患者的生活質量。

集束化護理指將多個護理措施進行整合、優化并共同實施，較單個實施某項護理措施具有更好的效果。本文將集束化護理應用于血液透析患者中，對穿刺針型號選擇、進針角度、進針手法等進行改良，穿刺時用適當的語言、態度來緩解患者緊張、焦慮的情緒，分散其注意力，必要時涂抹利多卡因軟膏，以其局麻效果減輕患者穿刺時的疼痛感[7]。

漸進式放松訓練通過對全身各部位肌肉進行有目的的“緊張—放松—緊張”的過程，自下而上，先放松一部分肌肉，再放松另一部分肌肉，促使患者進入松弛狀態，改善患者的呼吸、心率和血壓，促使其神經活動恢復正常。放松訓練還可緩解患者對應激事件的反應，降低相關激素的分泌，緩解其焦慮、恐懼、緊張的感受，借助心率、呼吸的自我調整來放松血管、肌肉，從而提高其痛閾，減輕其穿刺時疼痛感[8]。此外，漸進式放松訓練還可轉移患者的注意力使其減少對穿刺和疼痛本身的關注，進而減輕其疼痛感。

綜上所述，本文將集束化護理應用于血液透析患者中，并指導患者在內瘺穿刺前及穿刺期間進行漸進式放松訓練，有效減輕了患者內瘺穿刺期間的疼痛感，緩解了患者的焦慮情緒，對促進患者舒適，提高血液透析效果起到積極作用。