腹腔鏡下巨大卵巢囊腫手術技巧探索

劉彩虹，李東林，梁文通，趙建武，龔 芫

（貴州省人民醫(yī)院婦科 貴州 貴陽 550002）

現(xiàn)如今醫(yī)學手術治療中，腹腔鏡手術備受青睞，其自身具備術后創(chuàng)口小，恢復時間短的優(yōu)勢在各大手術中獨領風騷。卵巢囊腫是婦科常見疾病之一，隨著微創(chuàng)手術開展，腹腔鏡手術已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術。以往僅限于直徑＜12 cm的囊腫，巨大卵巢囊腫曾被列為腹腔鏡手術禁忌[1]。目前90%的卵巢手術可以通過腹腔鏡完成?，F(xiàn)將我院48 例巨大卵巢囊腫患者行急性腹腔鏡手術治療情況報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年9 月—2021 年2 月在我院接受腹腔鏡手術治療的48 例巨大卵巢囊腫患者。年齡19 ～53 歲，平均年齡37.5 歲，34 例經(jīng)產(chǎn)婦，14 例未產(chǎn)婦（未婚5 例），囊腫直徑15 ～31 cm，平均（18.2±2.3）cm，有腹部手術史9 例，以腹脹或發(fā)現(xiàn)盆腹腔包塊就診。查體：盆腹腔均可捫及囊性包塊，上界位于臍周或臍與劍突之間，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，有的張力大，但都有一定活動度。婦科B 超提示單房或多房囊性腫物，排除實性腫瘤、混合性腫瘤、乳頭樣突起或盆腔積液的患者。常規(guī)查腫瘤標記物：CA125（糖類抗原CA125）、CA199（糖類抗原199）、HE4（人附睪蛋白4）、CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、β-HCG（人絨毛膜促性腺激素），結果均為陰性，盡量排除交界性或惡性腫瘤可能。術前詳細向患者及家屬交代手術風險，若為交界性或惡性，術中腫瘤破裂增加風險?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 第一切口選擇 根據(jù)患者盆腹腔包塊的大小選擇臍上3 ～5 cm 的縱切口，盡量上提切口周圍的皮膚、皮下組織，使切口與腹腔內(nèi)腫塊間有5 cm 左右的空隙，以利于氣腹針穿刺。穿刺時要求進針準確，不直接對著腫塊穿刺，以免穿刺到腫塊內(nèi)。氣腹針斜向盆腔進針，形成氣腹后，維持腹腔壓力12 mmHg。

1.2.2 直徑10 mm Trocar 同樣斜向盆腔方向穿刺入腹腔，放置30°腹腔探查鏡，先觀察盆腹腔包塊的來源、邊界、大體判斷其性質(zhì)及有無粘連。見圖1。

圖1 盆腹腔包塊

1.2.3 在腹腔鏡鏡頭監(jiān)視下取左下腹5 mm、10 mm切口，右下腹5 mm 切口，分別置入直徑5 mm、10 mm Trocar，避免穿刺入盆腹腔包塊。

1.2.4 7 號絲線于卵巢囊腫表面無血管區(qū)縫合一針，避免穿入囊腔，留2 cm 縫線。

1.2.5 助手上提縫線，在鏡頭監(jiān)視下左下腹10 mm Trocar 部位直接穿刺，直接刺入囊腔，吸引器迅速吸引，吸凈囊液。

1.2.6 將本Trocar 排氣孔接CO2，囊腔內(nèi)充滿CO2，將腹腔鏡鏡頭直接置入囊腔內(nèi)，見圖2，觀察囊壁是否光滑、有無贅生物，此過程中，助手一直保持上提縫線，避免囊液溢出、囊壁滑落。

圖2 囊腔內(nèi)

1.2.7 針對內(nèi)壁光滑的，有生育要求的、年齡＜45 歲者行囊腫剝除術，針對年齡≥45 歲或內(nèi)壁有贅生物的建議行患側(cè)附件切除術。

保留卵巢者，囊腫剝除過程中，邊剝除邊雙極電凝鼓點樣止血；切除患側(cè)附件者，雙極逐步電凝，剪刀或超聲刀依次切開，至切除患側(cè)附件。

1.2.8 將囊壁或附件放入一次性取物袋中完整取出，送冰凍病理。檢查手術創(chuàng)面無滲血后，保留卵巢者3-0免打結線連續(xù)縫合成形卵巢。0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，手術創(chuàng)面留置防粘劑。

2.結果

45 例患者完成腹腔鏡手術，手術時間55 ～190 min，平均85 min，術中出血30 ～80 mL，平均45 mL，吸出囊液1 900 ～4 800 mL，平均3 000 mL，手術方式包括卵巢囊腫剝除術（43 例）及附件切除術（5 例）。3 例患者因多房，腹腔鏡下減壓困難、界限欠清、囊液外漏而中轉(zhuǎn)開腹，關腹前大量溫0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔。手術結束后患者病理確定為良性。本次試驗觀察患者中漿液性囊腺瘤共計35 例。黏液性共計8 例。卵巢冠囊腫3 例。卵巢畸胎瘤2 例。中轉(zhuǎn)開腹3 例病理結果：漿液性囊腺瘤1 例、黏液性囊腺瘤2 例。術后24 h 內(nèi)拔除尿管，術后平均住院時間3.5 d（2 ～5 d），中轉(zhuǎn)開腹者2 例術后體溫超過38.5 ℃，繼續(xù)使用抗生素（頭孢曲松鈉2 g 靜滴BID、替硝唑0.8 g 靜滴qd），至體溫平穩(wěn)后3 d。術后24 h 內(nèi)全部排氣。腹部切口均甲級愈合。術后無肉芽性腫病、無化學性腹膜炎發(fā)生。術后隨訪2 ～40 個月，術后1 月、半年至一年婦科門診隨訪一次，患者無腹部隱痛、排尿、排便不適，復查婦科超聲無囊腫復發(fā)、無包裹性積液形成。

3.討論

當今醫(yī)學手術治療當中，腹腔鏡手術已經(jīng)成為行業(yè)及患者的嬌寵，且自身技術依舊在不斷的創(chuàng)新，機械設備也在不斷的完善，其在臨床手術中已經(jīng)成為了首選的手術治療標準。

有相關文獻證實直徑超過10 cm 的卵巢腫瘤是腹腔鏡手術的禁忌證[2]?！秼D科內(nèi)鏡操作規(guī)范》也將大于妊娠4 個月的卵巢囊腫列為腹腔鏡手術的禁忌證[3]。

近年來通過腹腔鏡手術治療卵巢巨大囊腫已有諸多報道。賈平英[4]、夏恩蘭等[5]報道在臍恥之間切一3 cm小口，在腫瘤表面縫合荷包，然后于荷包中間開一小口，用負壓吸引器吸出囊腫內(nèi)容物后，縫合皮膚切口；然后常規(guī)形成氣腹，穿刺Trocar，于鏡下將卵巢囊腫剝除；但這種術式在臍恥之間的腹壁上又開了3 cm 的切口。張愛臣等[6]報道直徑大于20 cm 的卵巢囊腫，臍上緣切口，在置入腹腔鏡前，先用硬膜外穿刺針垂直刺入囊腫內(nèi)，負壓吸引器吸出巨大卵巢囊腫內(nèi)的液體，使腫瘤體積明顯減小，以利穿刺Trocar。羅照清[7]報道在囊腫側(cè)麥氏點稍下取橫切口2 cm 逐層入腹，直視下用兩把皮鉗鉗夾囊腫壁，兩鉗間切開1 cm 切口，吸引器進入囊腔抽吸囊液，囊腫體積縮減后，提出腹腔，腹腔鏡探查后將囊腫從2.0 cm 切口拉出腹腔外剝除，用3-0 可吸收線連續(xù)縫合卵巢使之成形后放回腹腔。

我們的手術技巧在于：（1）第一個穿刺孔避免穿刺入囊腫。（2）7 號絲線于卵巢囊腫表面無血管區(qū)“8”字縫合一針，避免穿入囊腔，留2 cm 縫線，助手上提縫線下，在鏡頭監(jiān)視下10 mm Trocar 直接刺入囊腔，吸引器立即吸引。（3）吸凈囊液后，Trocar 排氣孔接CO2，囊腔內(nèi)充滿CO2后，將腹腔鏡鏡頭直接置入囊腔內(nèi)，直接觀察囊壁是否光滑、有無贅生物。（4）手術操作過程中，助手一直保持上提縫線，避免囊液溢出、囊壁滑落。（5）本手術方式高年資的主治醫(yī)師以上均可完成。

綜上所述，腹腔鏡下巨大卵巢囊腫手術，術前需嚴格篩選病例并警惕交界性或惡性腫瘤的風險度，同時也為中轉(zhuǎn)開腹預留條件。通過對手術過程的改進，通過術者認真仔細的操作，可以達到不污染腹腔的目的，符合腫瘤手術操作的無瘤原則，臨床治療效果滿意，可以應用。另外，本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小，有其局限性。在以后的研究中，需要擴大樣本量、多中心合作，前瞻性進行對比研究。