高齡心房顫動患者局部麻醉下行經皮左心耳封堵術的安全性及有效性研究

王彬浩 王釗 何斌 傅國華 儲慧民

心房顫動（下稱房顫）是最常見的心律失常，隨著年齡增長其發病率顯著升高[1]。缺血性腦卒中是房顫的嚴重并發癥之一，研究顯示房顫患者腦卒中發生風險升高5 倍[2-3]。對于腦卒中高危患者，指南推薦使用口服抗凝藥物（oral anticoagulation，OAC）進行預防[4]，但是部分患者存在抗凝禁忌。根據CHA2DS2-VASc 及HAS-BLED 評分，老年人群腦卒中風險及長期服用OAC 的出血風險均較高[5-6]。左心耳是血栓的主要來源部位[7]，近年來研究顯示，經皮左心耳封堵術（left atrial appendage closure，LAAC）可用于房顫患者腦卒中預防，且療效與OAC 相當[8-9]。國內外多數中心采用全身麻醉下行經皮LAAC，這可能會增加圍術期風險。隨著手術經驗的積累，近年來部分中心開始在局部麻醉下行經皮LAAC，研究顯示該術式安全可行[10-12]。本研究擬觀察高齡房顫患者在局部麻醉下行經皮LAAC 的安全性及有效性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2018年6月在寧波市第一醫院心血管內科局部麻醉下行經皮LAAC的非瓣膜性房顫患者159 例。年齡≥75 歲作為高齡，根據年齡分為＜75 歲組109 例和≥75 歲組50例。＜75 歲組男72 例，女37 例，年齡50～74（66.3±6.1）歲；≥75 歲組男33 例，女17 例，年齡75～87（79.6±2.9）歲。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）CHA2DS2-VASc 評分男性≥2 分，女性≥3 分，或HAS-BLED 評分≥3 分；（3） 具有OAC 禁忌或拒絕長期服用OAC；（4） 可耐受圍術期抗凝及抗血小板治療。排除標準：（1）瓣膜性心臟病；（2）全身麻醉下行經皮LAAC；（3）有左心房內血栓；（4）合并急性冠脈綜合征，1 個月內新發腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）；（5）活動性出血疾病；（6）嚴重肝腎功能不全。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過（批準文號：2020-R141），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 患者入院后采集詳細病史，收集一般資料，包括是否為陣發性房顫、TIA 或腦卒中史、 出血病史、CHA2DS2-VASc 評分及HAS-BLED 評分等。CHA2DS2-VASc 評分的計算方法為：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性及年齡65～74 歲各計1 分，既往腦卒中或TIA 或血栓栓塞及年齡≥75 歲各計2 分，總分0～9 分。HAS-BLED 評分的計算方法為：高血壓、肝功能異常、腎功能異常、既往腦卒中、既往出血史、服用華法林時國際標準化比值不穩定、年齡＞65 歲、使用藥物（如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥）及飲酒各計1分，總分0～9 分。

1.2.2 術前準備 術前72 h 內使用荷蘭飛利浦公司EPIQ7C 超聲儀完善經胸超聲心動圖及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）以除外左心房血栓，測量并記錄左心房內徑（left atrial dimension，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心耳口部直徑最大值及左心耳深度最大值。如患者術前服用華法林，圍術期不間斷使用，維持國際標準化比值于2.0～3.0；如患者術前使用非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥，術前12～24 h 停藥。術前至少禁食8 h。

1.2.3 經皮LAAC 患者取平臥位，消毒腹股溝區穿刺部位，局部麻醉后穿刺右股靜脈和房間隔，送入遞送鞘至左心耳口部，經遞送鞘將豬尾導管送至左心耳尖部，行左心耳造影并測量口部直徑、深度及著陸區直徑。術中使用肝素維持凝血酶原激活時間250～300 s。結合術前TEE 以及術中左心耳造影測量結果，選取合適類型及規格的封堵器，包括美國波士頓科技公司Watchman 封堵器、美國圣猶達公司Amplatzer Cardiac Plug（ACP）封堵器和深圳先建科技公司LAmbre 封堵器。使用利多卡因膠漿麻醉患者口咽部，插入TEE 探頭。在X 線透視及TEE 引導下放置封堵器。行牽拉試驗并經遞送鞘造影，結合TEE 觀察封堵器的穩定性及封堵效果（殘余分流≤5 mm 表示封堵滿意），滿足釋放標準后釋放封堵器。TEE 確認無新發心包積液后，拔除遞送系統及鞘管，壓迫止血，加壓包扎，結束手術。觀察術中參數，包括封堵器植入成功率、封堵器類型、手術時間、X線曝光時間、X 線曝光量及殘余分流情況等。記錄圍術期并發癥，包括死亡、TIA 或腦卒中、器械栓塞、心包積液、心包壓塞、穿刺點淤斑、動靜脈瘺及假性動脈瘤等。

1.2.4 術后治療及隨訪 術后1 d 復查超聲心動圖明確是否存在新發心包積液。術后抗凝及抗血小板治療策略：（1）非出血高危患者：使用抗凝治療至術后45 d，抗凝藥物包括華法林（芬蘭奧立安公司；批號：H20110108；3 mg/ 片；根據國際標準化比值調整使用劑量）、利伐沙班片（德國拜耳醫藥保健有限公司；批號：J20180076；15～20 mg/ 片；15～20 mg/ 次，1 次/d）和達比加群酯（德國勃林格殷格翰公司；批號：J20171035；110～150 mg/ 粒；110～150 mg/ 次，2 次/d）。術后45 d 復查TEE，如不存在封堵器表面血栓（device-related thrombus，DRT） 及殘余分流＞5 mm，則改為雙聯抗血小板治療[阿司匹林（德國拜耳醫藥保健有限公司；批號：J20130078；100 mg/ 片；100 mg/ 次，1 次/d）聯合氯吡格雷（法國賽諾菲制藥有限公司；批號：J20180029；75 mg/ 片；75 mg/ 次，1 次/d）]至術后6 個月，而后改為單聯抗血小板治療（阿司匹林100 mg，1 次/d，或氯吡格雷75 mg，1 次/d）。如TEE 提示DRT 或殘余分流＞5 mm，延長抗凝時間，定期復查TEE，直至DRT 消失或殘余分流≤5 mm。（2）出血高危患者：使用雙聯抗血小板治療，術后45 d 復查TEE，如未發現DRT 及殘余分流＞5 mm，則雙聯抗血小板治療至術后6 個月，而后改為單聯抗血小板治療。如TEE 提示DRT 或殘余分流＞5 mm，改為抗凝治療，定期復查TEE，直至DRT 消失或殘余分流≤5 mm。記錄術后OAC 和雙聯抗血小板治療情況、TEE 隨訪、DRT 及殘余分流等情況。比較兩組臨床結局事件，主要包括死亡、TIA 或缺血性腦卒中、腦出血及胃腸道出血等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及超聲心動圖參數比較見表1。

由表1 可見，≥75 歲組CHA2DS2-VASc 評分高于＜75 歲組，差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料及超聲心動圖參數比較

2.2 兩組患者經皮LAAC 參數比較 見表2。

由表2 可見，152 例（95.6%）患者成功植入左心耳封堵器，兩組各手術參數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者經皮LAAC 參數比較

2.3 兩組患者隨訪結果比較 ＜75 歲組封堵器植入成功者為103 例，≥75 歲組為49 例，封堵器植入成功者進入隨訪。兩組TEE 復查中位時間為術后48（44，55）d，中位隨訪時間為522（250，755）d。＜75 歲組發生DRT 的患者術后早期自行停用OAC。≥75 歲組發生DRT 的患者術后使用雙聯抗血小板治療，2 例患者均予達比加群抗凝治療，1 個月后復查TEE 提示DRT 消失，均未發生血栓栓塞事件。＜75 歲組出現結局事件的4 例患者住院治療后均好轉出院。≥75 歲組出現缺血性腦卒中的1 例患者住院治療后好轉出院，出現腦出血的1 例患者于本院重癥監護病房住院4 d 后死亡。兩組患者隨訪結果比較見表3。

由表3 可見，術后兩組OAC、雙聯抗血小板治療比例、TEE 隨訪比例、DRT 發生率、殘余分流及臨床結局事件發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果比較

3 討論

目前多數中心在深度鎮靜或全身麻醉下行經皮LAAC，需要氣管插管及專業麻醉醫師，在增加住院費用的同時，還會增加心血管疾病患病風險。Hemam 等[13]比較了局部麻醉和全身麻醉下行經皮LAAC 的費用及手術各環節所需時間，由于避免了全身麻醉相關費用，局部麻醉組專業費用更低。但由于局部麻醉組患者使用心腔內超聲引導手術，故住院總費用與全身麻醉組類似。此外，局部麻醉組開始麻醉至穿刺時間以及完成封堵至出手術室時間較全身麻醉組更短，有利于手術室管理。研究顯示大部分全身麻醉的患者術后出現QT 間期延長[14-15]，而QT 間期延長是惡性心律失常及心源性猝死的獨立預測因子[16]。Bakker 等[17]發現全身麻醉會增加患者心肌梗死、心力衰竭以及心源性猝死等心血管事件發生率。此外，全身麻醉還會增加患者老年癡呆發生風險[18]。

隨著手術經驗的不斷積累，部分中心開始開展局部麻醉下行經皮LAAC。目前，多數局部麻醉下行經皮LAAC 的研究使用心腔內超聲引導手術以避免TEE 監測給患者帶來的不適感[13，19]。但是，心腔內超聲需要經驗豐富的醫師進行操作及術中評估，且目前心腔內超聲價格較高，會增加患者住院費用。國外學者嘗試僅在X 線引導下行經皮LAAC，結果顯示安全性及有效性良好[10，20]。但經皮LAAC 術中有時需要回收或者更換封堵器，缺乏超聲的引導可能會影響術者及時做出決策。此外，X 線透視下評估封堵器位置及殘余分流情況存在一定局限性。因此，TEE在經皮LAAC 中仍不可或缺。本中心對手術過程進行精簡，術者結合術前TEE 測量結果及術中左心耳造影結果選取封堵器類型及規格，封堵器放置到位后再進行TEE 評估，插入TEE 探頭前使用利多卡因膠漿麻醉口咽部減輕患者不適感，TEE 評估封堵器位置理想后再釋放封堵器，該術式安全性及有效性良好[11-12]。本研究發現在高齡人群中，患者對于手術耐受程度較好，均可配合完成TEE 評估，且基本不影響術者操作。

本研究中≥75 歲組手術成功率高，圍術期并發癥發生率低，均為穿刺部位并發癥，提示安全性較好。PROTECT-AF 研究中DRT 的發生率為4.2%，術后45 d、6 個月及12 個月DRT 比例分別為1.4%、3.9%和2.5%[21]。EWOLUTION 研究中DRT 發生率為3.7%，隨訪1年后缺血性腦卒中及大出血事件發生率分別為1.1%和2.6%[22]。本研究中≥75 歲組的DRT 發生率為2.2%，TIA 或缺血性腦卒中和大出血（腦出血及胃腸道出血）發生率均為2.0%，與既往研究相近，提示預防腦卒中有效性良好。

綜上所述，高齡房顫患者在局部麻醉下行經皮LAAC 是安全、可行的。本研究是單中心臨床研究，樣本量較小。此外，本研究圍術期并發癥及臨床結局事件發生例數較少，故未根據不同封堵器類型對患者進行亞組分析，局部麻醉下植入不同類型封堵器的安全性及可行性是否存在差異尚不明確，有待大樣本多中心臨床研究進行驗證。