血管內栓塞治療外傷性雙側頸內動脈夾層動脈瘤1 例

丁興 傅佳峰

患者男性，55 歲。因“車禍致頭頸部外傷3 h”于2018年4月4 日收住紹興市第二醫院神經外科?；颊哂蓄i椎過伸傷，入院查體：神志清楚；雙瞳等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，眼球各向運動正常；伸舌居中，頸托固定頸部；四肢無麻木，肌力Ⅳ級，肌張力正常，深淺感覺正常；病理征陰性。頭顱CT 檢查示蛛網膜下腔出血，見圖1A；頸椎MRI 檢查示頸椎退行性改變，見圖1B；頭顱MRI 檢查示左額葉、左頂葉、左側基底節區及胼胝體多發急性腔梗灶，見圖1C；頸部血管造影檢查示右側頸內動脈C1段2 處夾層動脈瘤形成，左側頸內動脈C1段1 處夾層動脈瘤，見圖1D。入院診斷為外傷性頸內動脈夾層（cervical artery dissection，CAD）動脈瘤，予以血管內栓塞治療。術前1 d 給予低分子肝素鈉（規格：2 500 U/ 支，批號：21051614，江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司）2 500 U/ 次、1 次/12 h，后改用拜阿司匹林片（規格：100 mg/ 片，批號：BJ54727，拜耳醫藥保健有限公司）100 mg/ 次、1 次/d+ 氯吡格雷片[規格：75 mg/ 片，批號：CA605，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]75 mg/ 次、1 次/d。采用支架輔助彈簧圈栓塞術，先處理左側頸內動脈1 處夾層動脈瘤，于右側腹股溝中點下方1.5 cm 處行右側股動脈穿刺，采用Seldinger 技術置入6F 導管鞘；將6F 導引導管攜導絲置于左側頸內動脈造影明確，待Headway17 和Headway21 微導管位置滿意后置入彈簧圈Helical4*8、Helical3*6、Helical2*6 和Salitaire4*20 支架；造影檢查顯示支架位置覆蓋良好、左側CAD 動脈瘤致密栓塞、左側頸內動脈系統顯影良好后，撤出微導管、微導絲、導引導管并縫合右側股動脈。1 個月后再處理右側頸內動脈2 處夾層動脈瘤，于右側腹股溝中點下方1.5 cm 處行右側股動脈穿刺，采用Seldinger 技術置入6F 導管鞘；將6F 導引導管攜導絲置于右側頸內動脈造影明確，待雙微導管位置滿意后置入彈簧圈Helical4*8、Helical3*6 和Salitaire 6*30 支架，先栓塞遠端夾層動脈瘤，待支架完全釋放后再栓塞近端動脈瘤；造影檢查顯示2 處動脈瘤近致密栓塞、支架位置覆蓋良好、右側頸內動脈系統顯影良好后，撤出微導管、微導絲、導引導管并縫合右側股動脈。術后予以拜阿司匹林片100 mg/ 次、1次/d+ 氯吡格雷片75 mg/ 次、1 次/d 口服，3 個月后停服氯吡格雷片，拜阿司匹林片繼續服用?；颊邍g期及術后6 個月均無缺血性腦卒中發生；數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查示雙側CAD 動脈瘤栓塞術后改變、無殘留，術后6 個月雙側CAD 動脈瘤無復發，見圖2。術后頭顱MRI 檢查示左額葉、左頂葉、左側基底節區及胼胝體多發陳舊性腔梗灶；頭顱CT 血管造影檢查示CAD 動脈栓塞術后改變，見圖3。

圖1 入院時影像學檢查所見（A：頭顱CT 檢查；B：頸椎MRI 檢查；C：頭顱MRI 檢查；D：頸部血管造影檢查）

圖2 患者數字減影血管造影（DSA）檢查所見[A：左側頸內動脈夾層（CAD）動脈瘤；B：左側CAD 動脈瘤栓塞術后改變無殘留；C：右側頸內動脈2 處夾層動脈瘤；D：右側頸內動脈2 處夾層動脈瘤栓塞術后改變、無殘留；E：術后6 個月雙側CAD 動脈瘤無復發]

圖3 術后頭顱MRI 及CT 血管造影所見（A：頭顱MRI 檢查；B：頭顱CT 血管造影）

討論CAD 是動脈內膜病變，可導致動脈狹窄或假性動脈瘤形成，終點事件為缺血性腦卒中[1]和假性動脈瘤破裂。 研究表明，CAD 發病率為2.6/100 000～3/100 000[2]，最主要的病因是頸部外傷等。CAD 的主要臨床表現有頸部疼痛，且疼痛形式多樣。有研究表明，在CAD 患者中，短暫性腦缺血和缺血性腦卒中發生率＞60%[3]，少部分患者可發生視網膜缺血[4]；亦有部分患者兩者同時存在[5]。若神經血管纖維受累，可表現為Horner 綜合征，主要表現為瞳孔縮小、上瞼下垂、無汗，若同時伴有頸部疼痛和缺血性癥狀，可形成典型的三聯征[6]；也可產生壓迫癥狀，以后組顱神經多見[7]。

目前CAD 的診斷方法主要包括頸部血管超聲、CT、MRI 和DSA。其中頸部血管超聲可直接觀察頸部夾層的直接征象（如血管雙腔征等） 和間接征象（如血管狹窄等）。在重度狹窄或閉塞情況下，血管超聲的靈敏度可達100%，而準確度受檢查者經驗等因素的影響。MRI 具有高度的靈敏度和特異度，可判斷早期缺血性腦卒中的影像學特征。磁共振血管造影能顯示夾層血管特征性改變，包括雙腔征、假性動脈瘤等。但MRI 也存在一些局限性，如體內不能有金屬植入、易產生偽影等。CT 血管造影檢查有助于發現動脈血管壁結構的改變，包括血管狹窄、血管閉塞以及夾層動脈相關征象（如假性動脈瘤、雙腔征等）。CT 血管造影對血管閉塞的準確度達100%，在發現動脈瘤方面優于MRI 檢查，但存在放射性損害等缺點，且對于部分腎功能不全、對比劑過敏的患者不適用。DSA 能清楚顯示動脈夾層直接證據，多表現為串珠樣狹窄，是診斷的金標準，但其缺點是不能準確提供動脈血管壁改變相關信息，常常影響診斷，某研究顯示假陰性率達17%[8]。此外，DSA 對設備及人員技術要求較高。

CAD 往往導致缺血性腦卒中的發生，治療方式主要有抗血栓治療、溶栓治療等；若形成夾層動脈瘤，主要采取外科治療或血管內手術治療[9]。CAD 患者出現癥狀到時間窗內的卒中時間多在數小時內，少部分患者出現警告事件后7 d 內發生卒中事件。在藥物選擇方面，Baumgarner 等[10]研究結果顯示，抗凝治療與抗血小板聚集治療在腦卒中復發風險方面比較差異無統計學意義。Mohan 等[11]也得到相同結果，考慮成本優勢和安全性后推薦抗血小板聚集藥物。Kennedy 等[12]Meta 分析顯示，抗凝治療與抗血小板聚集治療在預防腦卒中和死亡方面比較差異亦無統計學意義。綜上，對于卒中后早期復發的預防，目前尚無充分的證據顯示應該優先采用抗凝治療或抗血小板治療。急性缺血性腦卒中發生后的治療方式有靜脈溶栓、動脈溶栓等。在施行重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓時，需考慮夾層動脈同時伴有血管內膜下血腫形成等病理因素，減少出血風險等。有研究顯示，與非CAD 所致腦卒中患者相比，CAD所致腦卒中患者在靜脈溶栓治療中發生出血的風險并未增加；在預后方面，CAD 所致腦卒中患者相對較差[13]；但在安全性方面，CAD 相關腦卒中與其他原因所致腦卒中相似[14]。另有研究表明，CAD 動脈瘤血管內治療的安全性高，且能有效改善患者預后[15]。本例患者在支架輔助下行動脈瘤血管內栓塞術，術后隨訪均未發生缺血性腦卒中。關于CAD 患者支架植入術后缺血性腦卒中事件，Muller 等[16]研究表明圍術期其發生率為1%，隨訪期為1.3%。

關于CAD 患者的預后情況，主要不良結局包括缺血性腦卒中、夾層動脈瘤破裂、假性動脈瘤等。血管愈合后6 個月內復發風險＜3%[17-18]。假性動脈瘤的發展較為持續[19]，破裂的發生率為1%[20]，具有較高的病死率。