心臟康復對急性ST 段抬高心肌梗死PCI 術后支架內再狹窄的影響

方思 王衛萍

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床上常見的急危重癥之一，經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療本病的主要手段之一。但AMI 患者在PCI 術后很大程度上存在冠狀動脈支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）風險，嚴重影響患者臨床預后以及生活質量。ISR 是指支架全程和（或）支架兩端5 mm 節段內管腔的丟失[1]。ISR 是PCI 術后的并發癥之一，一般于PCI 術后6～9 個月發生。心臟康復主要通過康復評估、運動訓練、營養、戒煙、藥物和心理5 大處方，以及日常行為干預，幫助冠心病患者達到改善心臟功能、增強體力，提高生活質量，同時還能在一定程度上預防心力衰竭患者心血管事件的發生[2-3]。PCI 術后的心臟康復運動不僅可以控制冠心病的危險因素控制疾病進展，同時可以改善血管內皮功能和冠狀動脈血流情況，增加心肌血流灌注，維持或增加心肌供氧，提高心臟的儲備能力[4]，同時心臟康復可以大幅降低心血管疾病患者的死亡率和再入院率[5]。但目前我國心臟康復剛起步不久，心臟康復的參與率不高。本研究旨在探討心臟康復對ST 段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 患者PCI 術后ISR 發生率的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年12月至2018年12月浙江省人民醫院收治的STEMI 行急診PCI 術的患者31 例（康復組），其中男21 例，女10 例，年齡50～73（61.20±11.33）歲；選取同期AMI 行PCI 術的患者31 例作為對照組，其中男23 例，女8 例，年齡41～73（57.33±16.02）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05），一般資料比較見表1。STEMI 診斷標準參考文獻[6]。納入標準：（1）首次發生的急性STEMI；（2）超聲心動圖測量左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%，不伴右心室心功能不全；（3）經常規治療后，病情穩定且無明顯并發癥；（4）無認知障礙，四肢活動正常年齡≤75 歲，愿意配合心臟康復治療。排除標準：（1） 多部位心肌梗死或者廣泛前壁心肌梗死；（2）嚴重心律失常、未控制的心力衰竭［紐約心臟協會（New York Heart Disease Assocation，NYHA） 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級］、心源性休克發作；（3）合并未控制的高血壓（＞180/105 mmHg，或者靜息狀態下舒張壓＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（4）合并肝腎功能不全、左束支傳導阻滯、心臟瓣膜疾病、嚴重肺部疾病、神經及運動系統疾病；（5）急或慢性感染加重期；（6）不穩定心絞痛未控制。本研究經過本院醫學倫理委員會審批通過（批準文號：2021QT360），所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 急診PCI 術后藥物及康復治療 兩組患者行急診PCI 術后，均行相同的冠心病宣教及藥物治療。康復組進行評估各種危險因素和冠心病危險分層，并行心臟康復，共3 期。對照組按照患者個人生活習慣進行日常生活和運動鍛煉，不進行系統的心臟康復治療，具體方法：（1）康復組根據患者病情和個體情況，制定和調整康復程序，以循序漸進和個體化為原則，進行心臟Ⅰ期、Ⅱ期康復和院外Ⅲ期康復指導。Ⅰ期康復從心臟重癥病房（coronary care unit，CCU）開始，逐步過渡到普通病房，整個康復過程主要由心內科專科護士、心內科醫生、康復技師及營養科、心理治療師組成的團隊共同參與，進行一對一指導。康復過程中的個體化評估流程參考文獻[7]。

1.2.2 康復運動方式（1）Ⅰ期心臟康復：第1 步評估患者，無胸痛和呼吸困難主訴，床上活動，醫護人員指導患者仰臥位兩腿分別做直腿抬高運動，角度30°，雙臂向頭側抬高深吸氣，慢呼吸時放下，5 次/組，2 次/d，1～2 METs；第2 步床邊坐位為主或者站立，在第1 步的基礎上，根據患者自身情況，決定是否站立，5 min/ 次，2 次/d，1～2 METs；第3 步開始床旁行走，10 min/ 次，2 次/d，2～3 METs；第4 步病室內自由活動，可自行到洗手間進行各種清洗，10 min/次，2 次/d，可行6 min 步行試驗，3～4 METs[8]。（2）Ⅱ期康復：指患者在結束疾病診療后，院外早期康復或者門診康復。目前本院通過心內科門診隨訪形式，對患者建立心臟康復檔案，門診康復運動鍛煉指導。心內專科醫生通過心內科微信公眾號，微信隨訪患者，線上對患者進行一對一藥物指導，營養師提供居家飲食指導；心內專科護士在線協助患者記錄日常心率及血壓等生命體征數據，同時予戒煙宣教及指導；康復技師根據患者出院時的心肺運動試驗及6 min 步行試驗結果，給患者制定個性化居家生活早期康復運動方案；心理治療師實時在線回訪患者心理情況。對康復組患者進行院外早期Ⅱ期心臟康復，一般3 次/周，持續至出院后12 周，此階段的能量消耗控制在6～7 METs，心率在靜息時增加20 次/min，Borg 評分在12～13 分，每次訓練30 min，推薦康復次數25～36 次（3 個月）。主要以中速走或者快走，或者慢速騎行自行車、慢速游泳等有氧運動為主，輔以抗阻運動或者柔韌性訓練。門診定期復查心臟超聲及心電圖情況，心臟康復小組成員共同參與。（3）Ⅲ期心臟康復：指社區康復或者是居家康復。此期再次利用心內科微信公眾號、電話回訪及本院的健康大管家平臺指導康復組患者逐步增設心臟康復項目。

1.2.3 觀察指標 所有患者在PCI 術后10～12 個月均再次入院接受冠狀動脈造影檢查，記錄ISR 發生率；由一名心臟超聲醫生采用Philips EPIQ7C 超聲診斷儀檢測LVEF、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDd），左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESd）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI 術后ISR 發生率比較 見表2。

由表2 可見，兩組患者ISR 發生率、ISR＜50%發生率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組均無一例發生ISR≥50%。

表2 兩組患者PCI 術后ISR 發生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者PCI 術后心功能指標比較 見表3。

表3 兩組患者PCI 術后心功能指標比較

由表3 可見，兩組患者入院時及隨訪結束時LVEF、LVESd 及LVEDd 比較差異均無統計學意義（均P ＞0.05）

3 討論

隨著心臟康復的開展并不斷推廣，國外研究顯示，心臟康復可減少或者避免PCI 術后ISR 的發生，使心血管事件發生率降低28%[9]。目前有關研究表明，ISR 與PCI 術后內皮損傷及炎癥因子作用有關。炎癥細胞分泌的炎癥因子刺激血管平滑肌細胞的遷移和過度增生，導致組織再生和血管組織重構，促進冠狀動脈粥樣硬化[10-11]。血管內皮損傷促使血小板黏附與聚集，產生血栓，導致血管腔的狹窄[12-14]。心臟康復通過運動增加血管的切應力，釋放更多的一氧化氮，同時促使具有完整內膜的冠狀動脈擴張，氧化壓力降低，減少支架植入位置血管內膜的增生和重構，而減少ISR 的發生[15]。本研究冠狀動脈造影復查結果顯示，康復組1年內ISR＜50%發生率低于對照組，康復組和對照組均無一例發生ISR≥50%，與之前相關研究一致[16-18]。表明AMI 患者術后給予心臟康復運動鍛煉，可有效降低ISR 發生率。

本研究顯示，兩組患者術后10～12 個月LVEF比較差異無統計學意義。這與國內外同類相關研究結果并不一致，其他同類研究采用了中高強度間歇性運動，運動負荷為心肺運動試驗中峰值功率的80%，踏車為主要運動形式，每次持續時間40 min[19]。本研究入選的所有病例LVEF＞50%，通過循序漸進的鍛煉方式，運動心率控制在靜息心率基礎上增加20 次/min，每次運動時間為30 min，給予的運動強度較低，機體逐漸適應運動鍛煉，形成長久的運動鍛煉習慣[20]。因本研究納入的人群是亞洲黃種人，運動耐力不如歐美的白種人群，故未采用中高強度的運動方案。

綜上所述，基于心臟康復風險評估，給予系統的心臟康復訓練能夠有效降低STEMI 患者PCI 術后ISR 發生率，改善患者心功能和生活質量，值得在臨床上推廣應用。