Epworth、STOP- Bang 量表加權聯合預測高血壓患者阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的價值

沈鵑琴 徐少坤 余海燕 孫東升

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由于睡眠期間反復上氣道部分或全部阻塞導致低通氣或呼吸暫停，從而引起間歇性低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠結構紊亂的疾病。有研究報道，中、重度OSAHS患者占總人口的10%～21%，在老年人群中甚至高達49%。據不完全統計，全球30～69 歲成年人群中，中、重度OSAHS 患者已高達4.25 億[1]。另有研究顯示，50%～92%的OSAHS 患者合并高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時伴有OSAHS，OSAHS是難治性高血壓的最常見原因[2]。多導睡眠監測（polysomnography，PSG）是診斷OSAHS 的金標準[3]，但PSG 監測需在特定的環境中進行，且價格昂貴，操作過程復雜，預約時間較長，目前越來越多的學者推薦使用便攜式多導睡眠呼吸（respiratory polysomnography，RP） 監測。Epworth 嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）及STOP-Bang 問卷（STOP-Bang questionnaire，SBQ）簡便易行、應答率高、結果容易計算，是臨床常用的篩查OSAHS 的工具。本研究旨在分析ESS 與SBQ 加權聯合后對高血壓合并OSAHS 的診斷價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年10月至2020年9月在浙江省人民醫院高血壓?？崎T診和義烏市中醫醫院醫共體北苑院區內科就診的高血壓患者316 例，其中男252 例，女64 例；年齡17～92（47.1±12.6）歲；體重指數18.4～45.0（27.2±3.4）kg/m2。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南2018》診斷標準[4]；（2）患者具有自主行為和認知能力，并且能配合調查問卷；（3）OSAHS 的診斷參照文獻[5]。本研究入選患者至少具備下述1 條癥狀：①夜間大聲打鼾；②夜間睡眠期間有呼吸暫停和（或）憋醒；③白天嗜睡；④難治性高血壓或頑固性高血壓患者；⑤肥胖。排除標準：（1）問卷答題不完整；（2）拒絕進行RP 監測者；（3）已接受呼吸機治療的OSAHS 患者；（4） 以中樞性或混合性事件為主的OSAHS；（5）嚴重器官功能衰竭患者。本研究獲得浙江省人民醫院醫學倫理委員會批準（審批文號：2019ky335），所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集（1）性別、年齡、文化程度、工作性質等；（2）身高、體重、頸圍、腰圍，計算體重指數；（3）夜間睡眠及使用鎮靜、催眠藥情況：睡眠時鼾聲大小、呼吸暫停、憋醒等癥狀及其嚴重程度、持續時間等；有無長期使用鎮靜、催眠藥，如使用者，詢問使用藥物的種類、劑量及持續時間；（4）降壓藥使用及血壓控制情況：平時口服降壓藥種類和數量、劑量及持續時間，血壓控制是否達標；（5）有無其他合并癥，如糖尿病、精神類疾病及扁桃體腫大等咽喉部疾病。經初步了解符合納入標準的患者在RP 監測前由經過專業培訓的人員向患者調查，填寫ESS 及SBQ。調查人員可進行適當的解釋，但不得予誘導性的提醒，部分問題可由患者家屬回答。

1.2.2 ESS 該量表由患者本人對在坐著閱讀時、看電視時、在公共場合坐著不動時（如在劇場或開會）、長時間坐車時中間不休息（超過1h）、坐著與人談話時、飯后休息時（未飲酒時）、開車等紅綠燈時、下午靜臥休息時的8 種狀態的嗜睡程度進行評分，分別以從不、很少、有時、經常對應得分0、1、2、3 分，1～8 分為正常，9～15 分為嗜睡，16～24 分為過度嗜睡，患者得分越高，提示白天嗜睡的程度越嚴重。

1.2.3 STOP-Bang 問卷 該問卷是對8 個問題采用“是”或“否”的二等級評分方法，具體問題如下：（1）打鼾：你是否大聲打鼾，聲音大過說話聲，或者隔著關閉的門也能聽到；（2）疲勞：你是否白天經常感到疲勞，乏力或者昏昏欲睡？（3）觀察：是否有人觀察到你睡覺時有呼吸停止現象？（4）血壓：你是否曾經或目前是高血壓患者？（5）體重指數是否＞30 kg/m2？（6）年齡是否＞50 歲？（7）頸圍：頸圍是否＞40 cm？（8）性別：是否男性？如回答“是”，得1 分，回答“否”，得0 分。

1.2.4 聯合診斷因子（combined diagnostic factor，CDF） 通過logistic 回歸模型擬合多個診斷或預測指標進行聯合診斷。以是否為OSAHS 為因變量，ESS、SBQ 為自變量進行logistic 回歸分析，使用各項系數構建聯合診斷因子，即對ESS、SBQ 得分進行加權聯合處理后得到的綜合分數， 稱為CDF，CDF=ESS+1.83×SBQ。分數越高，患病風險越大。

1.2.5 RP 監測 采用美國產飛利浦偉康（Alice Nightone）RP 儀在夜間進行至少連續7h 睡眠監測。監測當天禁止服用影響睡眠的藥物或食物，如咖啡、酒精或催眠藥、鎮靜藥等。監測內容包括口鼻氣流、胸腹運動、心電圖、脈搏、經皮血氧飽和度、體位、腿動、鼾聲等。口鼻氣流監測采用壓力或溫度傳感器，胸腹呼吸運動監測采用胸腹帶傳感器。參照2013年阻塞性睡眠呼吸暫停相關性高血壓臨床診斷和治療專家共識，根據呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）對OSAHS 的嚴重程度分度：AHI 5～15 次/h 為輕度，＞15～30 次/h 為中度，＞30 次/h為重度[5]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以表示；計數資料以百分率表示。使用受試者工作特征（receiver operating characteristics，ROC）曲線分析監測指標及篩查工具對OSAHS 的診斷價值，并計算曲線下面積（area under curve，AUC），計算約登指數選取最佳截斷值，采用四格表形式計算各指標的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比。

2 結果

2.1 ESS、SBQ 及CDF 篩查結果 所有入選對象ESS＜9 分者216 例（68.4%），ESS≥9 分者100 例（31.6%）；SBQ 得分為1～8（4.7±1.7） 分；CDF 得分4.7～28.2（15.4±4.9）分；RP 監測結果：OSAHS 輕度67 例（21.2%），中度54 例（17.1%），重度80 例（25.3%）；平均經皮血氧飽和度80～98 （93.4 ±2.5）%，最低經皮血氧飽和度32～93（78.3±9.9）%。

2.2 ESS、SBQ、CDF 對OSAHS 的預測價值 見表1、圖1。

由表1、圖1 可見，CDF 預測OSAHS 的特異度、陰性預測價值、陽性似然比高于單獨使用ESS、SBQ，陰性似然比低于單獨使用ESS、SBQ；靈敏度高于單獨使用SBQ，與單獨使用ESS 相當。CDF 預測OSAHS 的AUC 高于單獨使用ESS、SBQ。

表1 ESS、SBQ、CDF 對OSAHS 的預測價值

圖1 Epworth 嗜睡量表（ESS）、STOP-Bang 問卷（SBQ）、聯合診斷因子（CDF）預測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的受試者工作特征（ROC）曲線

3 討論

研究發現，OSAHS 通過增加交感神經興奮及相關激素的釋放，激活腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統等機制引起高血壓、冠心病、心律失常、腦血管病、認知功能障礙、2 型糖尿病等多器官、多系統損害[6-10]。因此，盡早診斷及合理治療OSAHS 患者至關重要。

ESS 又稱Epworth 日間多睡量表，由Johns 編制，用來評定白天無法解釋的嗜睡或疲勞狀態。因白天嗜睡或疲勞是OSAHS 的主要癥狀之一，故臨床常用于OSAHS 的篩查。王博謙等[11]對初步診斷為OSAHS 的206 例患者進行PSG 監測及ESS 評分，發現單獨使用ESS 預測OSAHS 的靈敏度（86.0%）高于本研究（74.8%），但特異度低于（48.0%）本研究（75.6%）；而ESS 聯合氧減指數后，預測中、重度OSAHS 的靈敏度、特異度均顯著升高，分別為93.0%、86.0%。本研究發現：（1）單獨使用ESS 篩查OSAHS，不同研究間靈敏度、特異度差異較大，具有不穩定性；（2）ESS 聯合其他指標篩查OSAHS 能提高對OSAHS 的預測價值。另外，在進行問卷評分時還需排除其他原因引起的白天嗜睡或疲勞：（1）疾病導致，常見的有發作性睡病、不寧腿綜合征等。（2）職業原因，如值夜班的醫護人員、司機、工人等。（3）藥物引起，如長期口服鎮靜催眠藥的宿醉效應等。因ESS 完全是一種主觀評定法，無明確統一的評分標準，個體差異較大，不適用于所有人群[12]，需綜合分析患者其他情況，如體重指數、年齡、頸圍、性別等，才能提高其準確性、科學性。

SBQ 是在STOP 問卷（打鼾、疲勞、睡眠呼吸暫停、高血壓）的基礎上增加了體重指數、年齡、頸圍和性別因素。增加的4 項內容分析如下：（1）體重指數。余洋等[13]通過對148 例疑似OSHAS 患者使用SBQ，發現其靈敏度（85.6%） 顯著高于本研究（67.0%），可能原因是該研究納入人群的體重指數（29.6±3.3）kg/m2大于本研究（27.2±3.4）kg/m2，也就是說本研究患者體型相對瘦長；Lim 等[14]的研究也發現體重指數增大可增加OSAHS 的發生率，且加速OSAHS 的進展；故體重指數在預測OSAHS 時的作用不可小覷。（2）年齡。隨著年齡增長，上氣道擴張肌張力逐漸下降，更易在睡眠中出現氣道塌陷，RP 監測時AHI 增高。黃泰等[15]研究表明，AHI＞15 次/h 不僅提示病情嚴重，且需要積極干預。因此，老年患者OSAHS 的患病率增高。（3）頸圍。頸圍越大，頸部堆積的脂肪越多，且局部缺乏完整而固定的骨性或軟骨性支撐，極易在睡眠時部分或全部堵塞氣道，引起睡眠呼吸暫停。（4）性別。男性發病率較女性高，因男性更易發生向心性肥胖，胸腹部大量脂肪堆積限制肺擴張；男性的氣道相對更長。吳琬等[16]報道SBQ 具有良好的信度和效度。從SBQ 的各項評價指標分析，其篩查OSAHS 相對較客觀，具有一定的診斷價值，但本研究發現單獨使用SBQ 的靈敏度、特異度、AUC、陽性預測價值、陰性預測價值、陽性似然比、陰性似然比仍不夠理想。

因此，綜合分析ESS、SBQ 的特點后，本研究予加權聯合兩表后得到CDF，其靈敏度與單獨使用ESS 相當，較單獨使用SBQ 升高，特異度、AUC、陰性預測價值、陽性似然比顯著高于單獨使用ESS 或SBQ，陰性似然比顯著低于單獨使用ESS 或SBQ。分析原因可能有：（1） 聯合兩表能兼顧主觀與客觀因素。ESS 評分主要依據患者自己的認知評分，完全由主觀評定；SBQ 主要根據客觀因素評分，兩表聯合能優勢互補。（2）加權SBQ 能重點突出客觀因素，也就是說既考慮主觀因素，又增加客觀因素的權重，強調了客觀因素的重要性。兩者科學合理地聯合，提高了對OSAHS 的預測價值。

本研究還存在不足之處：ESS、SBQ 加權聯合處理后作為預測OSAHS 的新工具，發現其靈敏度不夠高，有必要在高血壓人群中重新選取其他指標進一步驗證；且本研究僅有兩個研究中心，需要今后納入更多中心加以證實。