原發性高血壓合并心房顫動患者血管緊張素Ⅱ、尿酸、心功能指標及血壓測量值的特征分析

徐陸貞 熊杜 熊敏

心房顫動（下稱房顫）是一種高血壓人群高發的心律失常類疾病[1]。在患有高血壓合并房顫患者中，不協調的心房活動可導致心房機械功能發生變化，從而導致平均收縮壓增加，引發脈壓增加[2]。血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）具有血管舒張功能，可調節人體血液循環[3-4]。AngⅡ減少，會引起血壓異常，誘發不良反應[5]。血清尿酸是嘌呤代謝的最終產物，可由各種嘌呤氧化產生并隨尿液排出體外[6]。尿酸本身是否參與心房重構尚不清楚，其可能是氧化應激與炎癥反應的標志物或由房顫后代償性抗氧化引起，血清尿酸異常表達是高血壓的常見合并現象，但其與房顫間的關系，臨床尚無結論[7]。本研究旨在分析原發性高血壓合并房顫患者AngⅡ、尿酸、心功能指標及血壓測量值的特征，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年3月至2020年8月浙江衢化醫院的原發性高血壓患者180 例，根據其是否合并房顫，分成觀察組90 例和對照組90 例。觀察組男48 例，女42 例，年齡53～79（67.0±6.8）歲，BMI（23.1±2.4）kg/m2，高血壓病程（8.8±3.0）年，吸煙36 例，飲酒37 例，合并糖尿病12 例，血脂異常41 例。對照組男53 例、女37 例，年齡51～79（66.4±6.3）歲，BMI（22.9±2.0）kg/m2；高血壓病程（8.6±3.1）年，吸煙40 例，飲酒35 例，合并糖尿病9例，血脂異常35 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）原發性高血壓的診斷標準參考《2010年中國高血壓防治指南》[8]；（2）房顫的診斷參考中華醫學會制定的《心房顫動基層診療指南》[9]。排除標準：（1）繼發性高血壓；（2）先天性心臟??；（3）全身感染性疾??；（5）甲狀腺功能性疾病；（6）伴有原發性腎臟疾病或因其他因素導致腎功能受損、腎功能不全。本研究經醫院倫理委員會審批（批準文號：2021LW03）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 24h 動態血壓檢測 使用北京迪姆DMS-ABP2動態心電血壓記錄儀檢測24 h 動態血壓。比較兩組患者的24 h 平均收縮壓（24 h average systolic blood pressure，24 h SBP）、24 h 平均舒張壓（24 h average diastolic blood pressure，24 h DBP）、日間最大收縮壓（maximum systolic blood pressure during the day，dHSBP）、日間最小收縮壓（minimum daytime systolic blood pressure，dLSBP）、日間最大舒張壓（daytime maximum diastolic blood pressure，dHDBP）、日間最小舒張壓（daytime minimum diastolic blood pressure，dLDBP）、夜間最大收縮壓（maximum systolic blood pressure at night，nHSBP）、夜間最小收縮壓（minimum systolic blood pressure at night，nLSBP）、夜間最大舒張壓（maximum diastolic blood pressure at night，nHDBP）、夜間最小舒張壓（minimum diastolic blood pressure at night，nLDBP）。

1.2.2 血漿AngⅡ、血清尿酸檢測 入院次日取患者空腹靜脈血3 mL，于4 ℃環境下3 000 r/min 離心10 min，將血漿保存在-80 ℃冰箱中，使用化學發光法檢測血漿AngⅡ水平，試劑盒購自博奧賽斯公司。另收集空腹靜脈血2 mL，采用上述方法離心后留取上清液，使用日立7600 全自動生化分析儀以酶法測量血清尿酸水平，試劑盒購自寧波美康公司。

1.2.3 超聲心動圖檢查 由本院超聲科2 位副高職稱醫師使用美國GE 公司E9 超聲心動診斷儀，設置探頭頻率為2～4 mHZ。患者選取左仰臥位，于胸骨旁左心室長軸切面二維測定觀察左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDd）、心室間隔舒張末期厚度（interventricular septum thickness at diastole，IVSd），左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWd）、左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）、在心尖四腔切面，采用改良的Simpson′s 雙平面法測量左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），然后代入Teichholtz 公式計算LVEF，連續測量3 個心動周期，取平均值。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者24 h 動態血壓指標比較 見表1。

由表1 可見，觀察組患者24 h SBP、dHSBP、dLSBP、dLDBP、nHSBP、nLDBP 測定值均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者24 h 動態血壓指標比較（mmHg）

2.2 兩組患者的血漿AngⅡ、血清尿酸水平比較見表2。

表2 兩組患者的血漿AngⅡ、血清尿酸水平比較

由表2 可見，觀察組血漿AngⅡ水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者血清尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的心功能指標比較 見表3。

由表3 可見，觀察組LAD、LVEDd、LVMI 檢測值均高于對照組，LVEF 低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組其他指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表3 兩組患者的心功能指標比較

3 討論

房顫與原發性高血壓的病理機制與腎素- 血管緊張素系統（renin angiotensin aldosterone system，RAS）異常激活，導致心律不齊有關[10]。AngⅡ是RAS的關鍵因子之一。當不具活性的血管緊張素Ⅰ經酶作用轉化為AngⅡ后，人體動脈血管平滑肌會大幅收縮，并因此出現動脈血壓增高現象，之后，人體的血管加壓素及促腎上腺皮質激素等指標也隨之高表達，進而誘導醛固酮及腎上腺皮質球體生成[11]。因此，形成AngⅡ是RAS 激活后導致血壓升高的關鍵環節。研究表明，AngⅡ可通過刺激心肌細胞、冠狀動脈平滑肌細胞來誘導心血管結構變化，使交感神經末梢釋放大量去甲腎上腺素，冠狀動脈及血液循環阻力因此增大，心臟正常的收縮或舒張功能受到影響[12]。大量研究顯示，血管緊張素AT1 受體是AngⅡ前述生物活性的啟動因子[13-14]。

尿酸是嘌呤代謝的最終產物，由于其溶解度低，可沉積在尿道或組織中，導致尿結石或痛風。絕大部分的尿酸由腎臟排出體外，小部分則通過消化系統排出，當人體出現腎臟功能或消化功能損傷時，血液內的尿酸即可升高。

脈壓是動脈彈性監測指標之一。研究已經證實，脈壓升高可以促進高血壓患者發生心血管和腦血管事件，隨著房顫發作程度加重，患者的24 h 收縮壓、舒張壓變異系數升高[15]。本研究結果顯示：觀察組患者的24 h SBP、dHSBP、dLSBP、dLDBP、nHSBP、nLDBP測定值均高于對照組，而兩組24 h DBP、dHDBP、nLSBP、nHDBP 測定值比較差異均無統計學意義。觀察組患者的血漿AngⅡ測定值高于對照組患者，差異有統計學意義，兩組患者血清尿酸測定值比較差異無統計學意義。臨床中房顫患者最常見合并高血壓，其血壓升高促進房顫的可能機制是：AngⅡ激活RAS，引發高血壓。長期高血壓會導致內皮細胞發生炎性反映，內皮細胞增殖和肥大，以及血管膠原纖維水平升高，動脈平滑肌和內側膜玻璃體變性，導致血管僵硬增加并引起房顫。

多項研究表明，心室結構損傷是原發性高血壓患者的常見并發癥[16]。本研究的結果表明，觀察組患者的LAD、LVEDd、LVMI 高于對照組；觀察組的LVEF 低于對照組。分析原因可能為脈壓增加，主動脈僵硬可影響左心房壓力和直徑，而心負荷增加會影響心功能。RAS 的激活可導致高血壓患者發生房顫，活化的RAS 在房顫的發生和持續中起重要作用，AngⅡ可改善心房電生理結構與功能。

尿酸升高與機體氧化應激及炎癥損傷有關，同時也與患者房顫后代償性抗氧化有關。已有研究表明黃嘌呤氧化酶可誘導氧化應激及炎癥損傷從而誘導左心房重構，并導致血尿酸異常增高[17]，但尿酸本身是否參與心功能受損尚不清楚，所以尿酸可看作是一個氧化應激與炎癥反應的標志物，尿酸升高可能是由發生房顫后代償性抗氧化引起。血清尿酸水平升高與炎癥激活增加和氧化應激增加密切相關，其可激活促炎性細胞因子或激活RAS。炎癥激活和氧化應激參與介導房顫的發生，并維持電生理和解剖基質變化，分析其機制為房顫時左心房聚集炎癥因子被激活，心臟進一步加重炎癥反應，從而形成惡性循環進一步促發和維持房顫[18-19]。高血壓患者血清尿酸異常升高也可能與患者腎臟尿酸排出功能受損有關，高血壓介導的血管微病變將引發組織缺氧，并增加機體乳酸量，并抑制尿酸清除。

本研究的對象均為原發性高血壓合并房顫患者，其血壓測量值的特征研究，有利于對患者進行有針對性地降壓，對預防高血壓合并房顫患者血壓變化有重要意義。尿酸是內皮損傷、代謝綜合征檢測指標之一，還可有效預測房顫風險[20]。尿酸異常增高和高血壓病程較長均為房顫的獨立危險因素，高血壓病程較長還將導致左心室結構變化，進而引發房顫。有研究表明尿酸水平與高血壓病程呈正相關[21]，但尿酸水平作用房顫的機制尚無確切結論，這有待于隨后的大樣本量的前瞻性干預研究。

綜上所述，原發性高血壓合并房顫患者血漿AngⅡ水平較高，心功能受損加重、血壓的晝夜節律改變較單純原發性高血壓患者更顯著。