不同情況下希氏束起搏心室閾值管理功能的心電圖表現

陳妍 陳顧江

希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）利用希氏束本身的電生理特性，使電激動沿著心臟正常傳導系統順傳，保持了相對正常的房室傳導間期、心室電激動順序和心室收縮同步性，能獲得較好的血流動力學效果，是目前備受青睞的生理性起搏選擇位點[1]。隨著美敦力公司的3830 電極導線和C315 HIS/C304輸送鞘的開發應用，HBP 被越來越多的應用于臨床。心室閾值管理功能（ventricular capture management，VCM）是美敦力起搏器重要的自動化功能之一，出廠默認為開啟狀態，臨床上其功能運作也較為常見。本文分析2020年5月至2021年1月海寧市人民醫院3 例HBP 患者不同情況下VCM 運作時的心電圖表現，現報道如下。

1 臨床資料

例1患者男性，83 歲，因心房顫動、三度房室傳導阻滯、室性逸搏心律植入美敦力SEDRL01 雙腔起搏器，HBP 導線插入脈沖發生器心房接口，心室導線置于右心室中位間隔，設置參數DDDR 模式，低限頻率60 次/min，VSP 功能關閉，起搏房室間期/感知房室間期（paced AV interval/sensed AV interval，PAV/SAV）：150/120 ms。該患者術后隨訪時由程控儀啟動VCM 測試（圖1），可見起搏器在進行2 次VCM 測試（長箭頭所示）后，測試即被中止。程控儀提示由于檢測到過早發生的心室感知事件和過短的房室間期，無法完成VCM 測試。

圖1 例1 患者心室閾值管理功能（VCM）程控測試記錄（上行為體表Ⅱ，下行為心室腔內電圖，箭頭所示為2 次VCM 測試；AP 為心房起搏；VS為心室感知；VP 為心室起搏）

例2患者男性，74 歲，因病態竇房結綜合征植入美敦力SEDRL1 起搏器，心房電極置于房間隔，心室導線置于右心室希氏束區域，術后測試常規心電圖顯示為非選擇性HBP （nonselective HBP，NS-HBP）的QRS 形態（圖2）。圖2B 中起始兩個為心房起搏- 心室感知（AP-VS）狀態，第3～5 個心動周期為VCM 開始運作的支持周期，起搏器自動縮短AV 間期， 使之變為心房起搏- 心室起搏（AP-VP）狀態，心室起搏脈沖與自身順傳QRS 波群形成偽融合波。R6、R10為測試周期，心室測試脈沖均未奪獲心室，其后未見相關QRS 波群，心室備用脈沖與自身順傳QRS 波群形成融合波。測試電壓增加0.125 V 后，R14、R18、R22次測試中2 次失奪獲、1 次奪獲（R18）；起搏器判斷當前電壓低于閾值，再次增加電壓0.125 V；其后3 次測試（R26、R30、R34）均奪獲心室，起搏器判斷當前電壓為閾值，結束電壓閾值測試。R38開始起搏器進入脈寬閾值測試階段。該病例VCM 測試過程中可見奪獲的QRS 形態寬大，類似心室間隔部起搏形態，其QRS 波群寬度、R 波達峰時間均大于術后常規心電圖記錄的NS-HBP 的QRS 形態。說明當前希氏束閾值高于內膜心肌閾值，VCM 測試得到的心室起搏電壓閾值僅為內膜心肌閾值，其能奪獲內膜心肌但不足以同時奪獲希氏束。

圖2 例2 患者的心電圖[A：術后常規心電圖，設置參數：起搏模式為心房心室起搏，心房心室感知（DDD），起搏房室間期（PAV）80 ms，低限頻率60 次/min；B：心室閾值管理功能（VCM）運作時動態心電圖連續記錄片段；aV 為心房起搏；avP 為心房心室起搏）

例3患者男性，88 歲，因心房顫動、三度房室傳導阻滯、交接區逸搏心律，完全性右束支傳導阻滯，左前分支阻滯植入Vitatron E10A1 S 單腔起搏器行NS-HBP，設置參數：心室起搏、心室感知（VVI）起搏模式，低限頻率60 次/min。患者術前常規心電圖及植入單腔起搏器行HBP 術后動態心電圖見圖3。圖3B 為該患者動態心電圖記錄的VCM 運作片段。圖中可見支持周期的QRS 波群均呈NS-HBP 的QRS 形態。R6為起搏器以前次閾值電壓為起點，發放第1 個VCM 測試脈沖，其后可見與自身順傳一致的完全性右束支傳導阻滯形態的QRS 波群，且起搏脈沖與QRS 波群之間可見約50 ms 的等電位線，起搏器判斷當前測試脈沖為奪獲，測試電壓下降0.125 V 后連續兩次失奪獲（R10、R14），測試脈沖后未見相關QRS 波群，備用脈沖奪獲形成NS-HBP 形態的窄QRS 波群。然后測試電壓上升0.125 V，連續3次測試（R18、R22、R26）均奪獲心室，其QRS 波群呈完全性右束支傳導阻滯形態，與心室測試脈沖之間存在固定時限的等電位線，說明該測試脈沖選擇性奪獲了希氏束而未同時奪獲內膜心肌，患者當前內膜心肌閾值高于希氏束閾值。R30開始起搏器進入脈寬閾值測試階段。

圖3 例3 患者的心電圖[A：術前常規心電圖；B：動態心電圖記錄的心室閾值管理功能（VCM）運作片段；PM 為起搏標記通道]

2 討論

2018 年，專家組為規范HBP 的臨床應用，發表了HBP 的專家共識[2]。共識將HBP 分為兩類：（1）選擇性HBP（selective HBP，S-HBP）, 定義為輸出電壓只奪獲了希氏束浦肯野系統，與正常激動順序一致。心電圖上起搏后的QRS 形態與自身QRS 形態相同，并可見起搏釘到QRS 波群之間有一等電位線。（2）NS-HBP 定義為輸出電壓的同時奪獲希氏束和局部心內膜心肌，心電圖上可見起搏釘后緊接一類似心室預激波，致起搏后QRS 波群較自身順傳的QRS 波群稍寬。

VCM 功能是美敦力起搏器的自動化功能，根據設定的時間定時檢測心室起搏閾值，自動確定、調整起搏器輸出，能在確保安全的前提下，以較低起搏能量輸出從而達到延長起搏器壽命的功能[3-4]。心電圖上表現為典型的“3+1”現象。“3”即支持周期，為保證檢測時心室起搏，起搏器設定每次測試脈沖發放前有連續3 個起搏或自主節律引起的QRS 波群。“1”即測試脈沖，在“支持周期”后釋放測試脈沖，以最近1 次測試時的電壓閾值為起點，起搏器根據奪獲或失奪獲的判斷，逐次減低或增高測試電壓，直至測試電壓連續3 次奪獲后結束自動檢測，判斷此電壓為起搏閾值，部分型號起搏器還需進行脈寬閾值測試，過程與電壓閾值測試相同。另外，不管此測試脈沖是否奪獲，均在測試脈沖110 ms 后釋放當前電壓自適應值和1.0 ms 脈寬備用脈沖。

臨床分析心電圖時常常發現，HBP 的VCM 表現與傳統的右心室心尖部或右心室間隔部起搏有很大不同：（1） 由例1 可知，當心房接口連接HBP 導線，心室導線植入右心室其他部位，起搏模式程控為DDD 模式時，心房脈沖（atrial pulse，AP）激動希氏束順傳心室，AP-VS 為HBP- 右心室感知的時間間期，在希氏束能夠被奪獲的情況下，起搏器大多時候以心房起搏，心房感知（AAI）的起搏方式工作。VCM測試時，由于AP 先發放，希氏束被奪獲后激動沿自身傳導系統順傳，心室肌已被激動。右心室導線發放測試脈沖時，心室肌處于剛剛被激動后的有效不應期，心室閾值測試無法完成。對于VCM 測試失敗的病例，起搏器會在30 min 內（部分型號為15 min，可程控設置） 重啟1 次VCM 測試，24 h 內可重復4～5 次。因此，當心房接口連接HBP 導線時，應程控關閉VCM 功能，避免無效閾值搜索。（2）例2 和例3 雖然均為HBP 導線接入心室接口，但VCM 測試時帶起的QRS 波群性質不同。這是因為NS-HBP不但起搏希氏束，也同時起搏希氏束旁右心室內膜心肌，希氏束閾值和右心室內膜閾值是不同的，大多數情況下，由于希氏束的解剖特殊，周圍覆蓋較多的纖維組織，所以希氏束的閾值往往高于右心室內膜[5]，當希氏束閾值高于右心室內膜閾值時，測試脈沖發放閾值電壓最終奪獲的只有右心室內膜心肌，心電圖上表現為寬QRS 波群，類似右心室間隔部起搏形態，而測試脈沖失奪獲時，備用脈沖同時奪獲希氏束和內膜心肌，表現為窄QRS 波群（例2）。但當希氏束閾值低于心室間隔部心肌閾值時，測試脈沖閾值電壓奪獲的是希氏束而未奪獲右心室內膜心肌，所以QRS 形態與自身希浦系統順傳的QRS 波群一致，且起搏脈沖與QRS 波群之間有等電位線（例3）。另外，例3 自身順傳的是寬的右束支傳導阻滯圖形的QRS 波群，但以較高電壓同時奪獲希氏束和右心室內膜心肌后卻表現為窄的QRS 波群原因在于，希氏束的起搏位點位于右心室間隔的中上部[6]，當僅右心室內膜奪獲時，心電圖呈類左束支傳導阻滯的圖形，而患者本身為右束支傳導阻滯，所以當希氏束和內膜同時奪獲時，兩相融合，QRS 波群變窄，表示左右心室能夠同時除極，達到心臟再同步化的治療目的。

臨床遇到以上現象還需與偽室性融合波、室性期前收縮或交接區期前收縮及心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）現象相鑒別[7]：（1）當患者本身存在良好的房室傳導時，正常情況下，HBP 的QRS 形態和偽室性融合波幾乎無法鑒別，但是在VCM 功能運作，測試脈沖奪獲時，由于AV 間期縮短，再結合“3+1”的特殊心電圖表現，則可以判斷脈沖是否真正奪獲了希氏束。（2）當室性期前收縮或交接區期前收縮合并VSP 現象出現時，VSP 的第一個脈沖是AP，心室的交叉感知窗內發生心室感知事件后在110 ms 處發放心室脈沖（ventricular pacing，VP），此時的AP 是以AA 間期固定發放的，而VCM功能運作時，當支持周期為心房起搏時，測試脈沖的AP 事件是以支持周期的AP 推遲125 ms 發放的。當排除以上可能性時，才能作出正確判斷。

由于HBP 的特殊性，通過仔細觀察分析VCM的心電圖表現，可以準確判斷起搏器的VCM 功能是否適合開啟并能判斷希氏束閾值與希氏束旁心室內膜心肌閾值的高低。正確理解這些心電圖現象，能夠幫助臨床作出最有利于患者診療的判斷。