慢性乙型肝炎患者血清sST2與肝功能、血小板水平及Ishak評分的相關性

王園園， 程 寧， 林海燕

(大連市第六人民醫院 肝病三科， 遼寧 大連 116033)

肝組織病理學檢查是確定纖維化程度并評估藥物療效的金標準，Ishak炎癥評分是劃分肝纖維化程度的常用工具。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)治療周期較長[1-2]，Ishak炎癥評分是基于組織學觀察的評分標準，并不適宜作為療效及預后的動態評估工具。血清學指標以無創、重復性強、可在基層醫院施展等優勢，受到學者們的廣泛關注。多項研究顯示[3-4]，血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)在CHB患者中異常表達。但研究多關注血清sST2在CHB患者炎癥反應中的作用，對于血清sST2與肝功能、血小板(platelet count, PLT)的研究較少。此外，臨床也較少研究血清sST2與肝臟病理學之間的關系，對于血清sST2的臨床價值仍需要進一步的研究。為此，現分析血清sST2與肝功能、PLT及Ishak評分的關系，并探究血清sST2的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性研究，選取2018年12月至2020年12月大連市第六人民醫院收治的CHB患者190例，男116例, 女74例, 年齡23～65歲，平均(43.89±7.03)歲。另擇同時期體檢正常30例作為對照組，男18例，女12例，年齡21～65歲，平均(44.83±6.71)歲。本研究獲醫學倫理委員會批準，所有受試者均知情并簽署知情同意書[審批件(2018)倫審第(33)號]。

1.2納入標準 (1)18～65歲，男女不限；(2)臨床資料完整；(3)均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的相關診斷標準，并均接受肝臟穿刺活檢；(4)患者均知情并自愿參與試驗；(5)選入前3個月未使用免疫制劑、糖皮質激素、抗病毒等藥物。

1.3排除標準 (1)合并病毒性、藥物性、酒精性肝炎等其他肝病；(2)合并惡性腫瘤；(3)近期感染史，或嚴重酒精/藥物依賴者；(4)先天性免疫功能障礙；(5)合并血液系統疾病。

1.4檢查項目 受試者均采集清晨空腹靜脈血，制取全血、血清標本：取血清標本上C16000全自動生化分析儀(雅培，美國)以速率法檢測天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、總膽紅素 (total bilirubin，TBIL)等肝功能指標，以酶聯免疫吸附法檢測血清sST2水平；取全血標本，采用Coulter AcT diff全自動血細胞分析儀(Beckman，美國)檢測PLT水平，并依據AST、PLT計算比值APRI，APRI=[AST/(40 U/L)]/[PLT/(100×109L)]。慢性CHB患者在知情同意且無穿刺禁忌證條件下進行肝臟穿刺術，術前禁食4 h，取仰臥位，以右側肋弓下/劍突下為進針點，常規消毒鋪巾，利多卡因5 ml 2%注射局麻，實時超聲引導下進針，至肝臟后取組織，組織標本以10%福爾馬林固定，并石蠟包埋、組織切片，染色后光學顯微鏡下檢查，病理醫師評估組織Ishak肝炎活動指數[6]；Ishak評分0～6分：0分為未見纖維化，1～2分為輕度纖維化，3～4分為中度纖維化，5分為重度纖維化，6分為肝硬化。190例患者，最終29例無纖維化，46例輕度纖維化(31例1分、15例2分)、37例中度纖維化(22例3分、15例4分)、41例重度纖維化、37例肝硬化。

2 結 果

2.1基線資料 4組性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組基線資料比較

2.2生化因子 4組血清sST2、AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI比較差異顯著(P<0.05)。無纖維化、纖維化及肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均顯著高于對照組(P<0.05)，血清ALB均顯著低于對照組(P<0.05)；纖維化及肝硬化患者PLT顯著低于對照組(P<0.05)；肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均顯著高于無纖維化、纖維化患者(P<0.05)，ALB均顯著低于無纖維化、纖維化患者(P<0.05)，血PLT顯著低于對照組及無纖維化、纖維化患者(P<0.05)。見表2。

表2 4組生化檢查項目比較

2.3血清sST2與生化指標及Ishak評分的相關性Pearson結果顯示，CHB患者中，血清sST2與肝功能指標AST、ALT、TBIL及APRI均呈顯著正相關，相關系數(r)分別為0.939、0.918、0.795、0.933(P=0.000、0.000、0.000、0.000)，血清sST2與肝功能指標ALB呈顯著負相關，r為-0.816(P=0.000)；血清sST2與PLT呈顯著負相關，r為-0.469(P=0.000)。Spearman秩相關分析結果顯示，血清sST2與Ishak評分呈正相關，r為0.885(P=0.000)。見圖1～7。

圖1 血清sST2與AST相關性 圖2 血清sST2與ALT相關性 圖3 血清sST2與ALB相關性 圖4 血清sST2與TBIL相關性

2.4CHB患者血清sST2的影響因素 以CHB患者血清sST2為因變量，以血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak評分為自變量，帶入多元線性回歸模型，血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak評分均是影響血清sST2的重要影響因素，且AST、ALT、TBIL、APRI、Ishak評分升高而ALB、PLT水平下降是CHB患者血清sST2升高的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 CHB患者血清sST2的多元線性回歸分析

2.5血清sST2、APRI對肝硬化的預測 以CHB患者是否為肝硬化作為應變量，以血清sST2、APRI為自變量進行Logistic回歸分析，得到聯合預測模型：Logit(P)=sST2+[(-1.991)/0.114]×APRI。將血清sST2、APRI作為獨立檢驗變量，將Logit(P)作為聯合檢驗變量帶入ROC模型。血清sST2、APRI分別取26.755 ng/ml、1.925預測效能最高，AUC為0.715、0.789，敏感度分別為0.700、0.780，特異度分別為0.903、0.847，兩者聯合預測肝硬化的AUC提升至0.806，敏感度提升至0.810。見表4、圖8。

表4 血清sST2、APRI對肝硬化的預測效能

圖8 血清sST2、APRI聯合預測肝硬化的ROC曲線

3 討 論

早期CHB肝纖維化經有效、規范的抗病毒治療尚可逆轉，但晚期肝硬化則難以逆轉，因此，臨床十分重視正確的評估肝纖維化程度[7]。Ishak評分是臨床評估肝纖維化程度的常用工具，Ishak評分觀察組織是否具纖維化以及纖維化程度分為無纖維化(0分)、纖維化(1～5分)、肝硬化(6分)。雖然該評分有助于臨床盡早制定干預計劃，但因該評分是基于組織學檢查進行評價，肝臟穿刺活檢對患者傷害性較大，并不適宜作為隨訪常規手段，導致Ishak評分在臨床上的應用較為局限。

本研究結果顯示，研究組各亞組患者血清sST2水平均顯著高于正常對照組，且各亞組患者之間比較，以肝硬化>纖維化>無纖維化(P<0.05)，提示血清sST2水平隨著肝纖維化程度的加重而升高。線性回歸結果進一步顯示，Ishak評分是血清sST2的影響因素。ST2屬于白細胞介素-1(interleukin-1, IL-1)受體超家族的成員，是IL-33的特異性配體，存在跨模型ST2、多變型ST2及sST2三種形式。sST2主要由肥大細胞、成纖維細胞，可與IL-33結合啟動細胞內信號轉導，并激活體內炎性反應系統。國內外多項研究指出[8-10]，sST2可作為“警報物”在包括心力衰竭、冠心病介入術中均有其預測價值。同樣，sST2在CHB患者中異常表達，且與肝功能損傷具相關性[3]。HBV屬嗜肝病毒，侵入機體引發組織壞死、細胞凋亡，IL-33被釋放到細胞外，IL-33與sST2特異性結合而啟動細胞內信號轉導，并激活體內炎癥反應，由此對肝臟形成慢性損傷。既往研究指出[11-12]，血清sST2水平越高，CHB患者肝功能損傷程度越嚴重。血清AST、ALT、ALB、TBIL與sST2均有相關性，且也是血清sST2的影響因素，與既往研究結果類似[4]。肝臟是造血器官，在肝臟受損發生肝纖維化過程中，肝細胞變性、壞死導致脾功能亢進，進而導致血小板破壞[11]。本研究結果也顯示，CHB纖維化、肝硬化組PLT均顯著低于對照組。線性回歸結果顯示，PLT是血清sST2的影響因素(回歸系數=-0.049)。這是因為，血清sST2水平越高，炎癥反應越嚴重，肝臟損傷程度隨之加重，導致血小板大量破壞。APRI是放大AST、PLT在CHB患者不同纖維化程度之間的差異[13]。

本研究分析APRI與血清sST2的關系，結果顯示，APRI是血清sST2的影響因素。考慮APRI是臨床常用的無創血清模型之一[14-15]，以及血清sST2與Ishak評分也存在相關性，本研究進一步分析血清sST2對肝硬化的預測效能。ROC曲線結果顯示，血清sST2以26.755 ng/ml為臨界值，其對肝硬化的預測敏感度達0.70。同時，ROC曲線結果也顯示，盡管APRI預測肝硬化的AUC略高于sST2，但以兩者聯合預測AUC更高，臨床可綜合考慮血清sST2、APRI水平評估患者肝纖維化進程。雖然HBV感染是肝纖維化的重要因素，但其他病毒性肝炎、酒精性肝炎等也會導致慢性損傷肝臟功能并形成肝纖維化，本研究僅分析CHB患者中血清sST2的變化及意義，血清sST2在其他類型所致的肝纖維化患者中如何變化及其臨床意義，這有待于后續研究。

綜上所述，血清sST2在CHB患者中異常升高，并隨著肝纖維化的加重而升高；同時肝功能指標、PLT及Ishak評分均是血清sST2的影響因素，且血清sST2聯合APRI可提高對CHB肝硬化的預測價值。臨床對于血清sST2異常升高的CHB患者應當加強隨訪強度。