25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的相關性

趙偉鳳, 馬春宇

(錦州醫科大學附屬第一醫院 檢驗科，遼寧 錦州 121000)

冠心病是危害中老年群體身體健康的主要因素之一[1]，冠心病逐步向年輕化發展，使得一部分年輕群體的生活質量大幅度降低，目前臨床上依舊將血脂異常、年齡、性別等作為冠心病預測的危險指標。維生素D來源主要包括飲食供給及陽光照射兩大方面，進入血液循環后，先后經過肝臟與腎臟的兩次羥化作用，分別形成25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3，由于25-(OH)D3半衰期較長且性質較為穩定，被公認為衡量體內維生素儲備量的關鍵性因素[2]。針對25-(OH)D3，較為傳統的認知是參與鈣磷代謝，影響骨健康。25-(OH)D3與腫瘤、代謝綜合征、糖尿病、高血壓、心血管疾病之間存在一定聯系[3-7]。25-(OH)D3與冠心病之間關系研究已有，但25-(OH)D3與冠狀動脈狹窄程度之間的研究卻少，本研究主要探究25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度之間聯系，評估能否將25-(OH)D3作為預測冠狀動脈狹窄程度的輔助指標，指出血清25-(OH)D3水平相關的最佳臨界值，以此引起臨床醫生重視。

1 資料與方法

1.1研究對象 2020年10月至2021年4月錦州醫科大學附屬第一醫院心內科住院并行CAG檢查患者216例，男性133例，女性83例。根據是否達到冠心病診斷標準與Gensini積分高低可分為：對照組(43例)、輕度狹窄組(73例)、中度狹窄組(53例)、重度狹窄組(47例)。將存在肝腎基礎疾病、骨質疏松、甲狀腺疾病、嚴重心功能不全、甲狀旁腺疾病、感染性疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病、近期服用過相關藥物可能會影響維生素D含量的患者排除在外。

1.2方法 ①一般資料收集：借助問診的形式收集姓名、性別、體重、身高、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙、飲酒等基本情況。②實驗室檢查：要求患者空腹8～12小時后抽取靜脈血，25-(OH)D3由AB 4000高效液相色譜-串聯質譜儀(愛博才思貿易有限公司，上海)進行檢測；HDL-C、LDL-C、TG、TC、肌酐等指標借助c16000全自動生化分析儀(雅培公司，美國)進行檢測。③CAG：橈動脈為首要入路，當此通路不可行時可選擇股動脈。為保障最終造影效果，不同血管分支所對應的投照體位數量要求也有一定差異，其中，左冠狀動脈≥4個，右冠狀動脈≥2個。要求至少2名工作經驗豐富的介入醫師獨立完成分析過程，隨后進行意見復核，若出現意見偏差，則需要參考第3名醫師意見。冠心病的診斷標準參考美國心臟協會所制定的冠心病診斷標準—主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)以及各個分支中任意一支或多支血管內徑狹窄≥50%[ 8]，將血管直徑法作為血管狹窄程度的判斷標準。借助Gensini積分高低來體現冠狀動脈狹窄程度的嚴重性，血管內徑的不同狹窄程度對應不同分值：血管內徑狹窄程度<25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，分別對應著1分、2分、4分、8分、16分、32分；且不同狹窄位置也對應著不同的乘積系數：LM×5；LAD與LCX近段×2.5；LAD中段×1.5；LAD及LCX遠段、RCA近中遠段、D1對角支、后降支×1；后側支×0.5。Gensini積分主要是由各處狹窄程度所對應分值與狹窄部位所對應系數的乘積相加所得。冠狀動脈狹窄程度分組的主要依據是Gensini積分的高低，為了增加分組的合理性，考慮按照Gensini積分分布的四分位數進行分組，即輕度狹窄組(≤40)、中度狹窄組(41～80)、重度狹窄組(≥81)，接受CAG但未達到冠心病診斷標準的患者自動歸為對照組。

2 結 果

2.1一般資料比較 25-(OH)D3、男性、吸煙、HDL-C、LDL-C、TG、TC等組間差距有統計學意義(P<0.05)；冠狀動脈狹窄程度與25-(OH)D3水平之間具有一定相關性，隨著冠狀動脈狹窄程度的增加，25-(OH)D3水平逐步降低，見表1。對25-(OH)D3重度狹窄組分別與其余3組間的差異有統計學意義(P<0.05)。血清25-(OH)D3水平在4組之間的差異，25-(OH)D3在其余3組的水平均屬于下降狀態，但輕度狹窄組以及中度狹窄組兩者之間的血清水平差距不大，在重度狹窄組處于明顯降低狀態，見圖1。

表1 4組研究對象一般資料比較

圖1 4組25-(OH)D3比較

25-(OH)D3與Gensini積分的相關性分析 將25-(OH)D3作為自變量，Gensini積分作為因變量進行相關性分析，以驗證兩者之間是否存在相關性，最終結果顯示：Gensini積分和25-(OH)D3呈現負相關關系(r=-0.355,P<0.001)。隨著25-(OH)D3的降低，代表著冠狀動脈狹窄程度的Gensini積分不斷增加。見圖2。

圖2 25-(OH)D3與Gensini積分相關性

2.2相關因素多元logistic回歸分析 將25-(OH)D3、男性、吸煙、HDL-C、LDL-C、TC、TG等因素分別作為自變量，將狹窄分組作為因變量，首先進行單因素logistic回歸分析，HDL-C、TC、25-(OH)D3、男性可納入回歸模型進行多元有序logistic回歸分析。25-(OH)D3、男性、HDL-C、TC可作為冠狀動脈狹窄程度的預測因子。TC(OR=8.125,P<0.001)、男性(OR=2.016,P=0.018)可被視為冠狀動脈狹窄程度的危險因素。25-(OH)D3(OR=-0.919,P<0.001)、HDL-C(OR=0.027,P<0.001)可作為冠狀動脈狹窄的保護性因素，較高水平25-(OH)D3可對冠狀動脈狹窄程度產生一定的積極保護作用，有利于冠心病患者的預后及生活質量提高。見表2。

表2 相關因素的多元logistic回歸分析

2.325-(OH)D3預測冠心病ROC曲線 25-(OH)D3在冠心病診斷及重度狹窄預測方面具有重要意義，進而繪制25-(OH)D3單獨診斷冠心病的ROC曲線及診斷重度狹窄的ROC曲線。診斷冠心病(P<0.05)，AUC為0.740(95%CI：0.663～0.817)，約登指數最大值所對應的最佳臨界值、敏感度、特異度、分別為17.57、74.4%、72.3%；診斷重度狹窄(P<0.05)，AUC0.720(95%CI：0.636～0.804)，約登指數最大值所對應的最佳臨界值、敏感度、特異度、分別為11.42 ng/ml、63.8%、74.6%，故25-(OH)D3對于冠心病及冠狀動脈重度狹窄具有較強的預測性，且當其血清水平低于17.57 ng/ml時，結合相關臨床癥狀，應該高度警惕冠心病可能；當冠心病患者的25-(OH)D3水平低于11.42 ng/ml時，那么冠狀動脈狹窄程度可能較重。見圖3, 4。

圖3 25-(OH)D3預測冠心病ROC曲線

圖4 25-(OH)D3預測重度狹窄的ROC曲線

3 討 論

在城市化進程不斷加快的過程中，不同年齡層次的民眾在生活、飲食、運動習慣等領域具有較大差異，隨著人口老齡化問題逐步凸顯，冠心病在我國社會民眾內部的危險因素也在逐步增加[9]。參考2019年最新對外發布的《中國心血管病報告(2018)》，結果提示截止至2018年，我國心血管疾病患者共計2.9億人，其中，冠心病患者1100萬人，高居第二位，患病率及病死率均保持上升狀態[10]。冠狀動脈硬化是冠心病發生與發展的基礎，且冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血、心功能、疾病預后之間具有重要關系。相關研究表明25-(OH)D3可以降低炎性反應，進而在預防心腦血管疾病領域發揮重要作用[11]。本次研究的目的就是為了探究25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度之間的關系，為冠心病患者的預防、診療及預后提供幫助。

本次研究結果提示25-(OH)D3與冠狀動脈狹窄程度之間呈現負相關關系，隨著血清25-(OH)D3水平的降低，Gensini積分也會隨之增加，相較于重度狹窄組而言，輕度與中度狹窄組的患者雖有降低，但是下降幅度不夠明顯。目前雖已有研究關注25-(OH)D3與冠狀動脈狹窄程度兩者之間聯系，但是學術界尚未出現統一結論。以Feldman Viktor[12]為代表的研究團隊在收集了大量臨床數據的基礎之上，指出動脈硬化和25-(OH)D3水平之間未見必然聯系；El Mokadem等[13]提出25-(OH)D3可被視為冠心病的預測因子，但是這因子與冠狀動脈狹窄程度之間的關系卻并不成立；研究顯示人體25-(OH)D3血清水平較低群體，心肌梗死發生率更高[14]；以Cioni等[15]指出25-(OH)D3水平可被用于預測冠心病發病率而且其與冠狀動脈狹窄程度之間呈現負相關，這一研究結果與本次研究相同。參考患者的血清25-(OH)D3水平，臨床醫生可對冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度產生預測，結合相關治療方案，可在保障心功能的基礎之上，盡可能挽救缺血心肌。

經過皮膚轉化及飲食獲取的維生素D，與維生素D受體(VDR)結合之后，對全身的大多數器官和組織產生影響[16]，VDR可在心血管系統表達是研究血清25-(OH)D3水平與冠心病關系的基礎所在。相關實驗表明25-(OH)D3水平失衡與冠狀動脈血流速度減慢、心肌肥厚、血管內皮炎癥等之間具有明顯聯系[11，17-18]，25-(OH)D3可參與到鈣磷代謝過程中去，負反饋影響甲狀旁腺激素，相關研究表明甲狀旁腺功能失調會增加血管鈣化的可能性[19]。25-(OH)D3可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS系統)，對于血管炎癥起到緩解作用[20]。針對冠狀動脈狹窄已經存在的群體，25-(OH)D3可阻礙泡沫細胞聚集，起到穩定斑塊作用[21]。25-(OH)D3在某種程度上可以抑制平滑肌增殖，保持血管內徑處于正常水平，降低血管硬化發生的可能性[22]。

綜上所述，25-(OH)D3與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度之間呈負相關，可被當作冠狀動脈狹窄的保護性因子，但對于輕、中度冠狀動脈狹窄的預判作用不及重度狹窄組明顯，這可能與本研究的樣本量較少、樣本的選取地域范圍小、未能進行前瞻性的臨床試驗等因素有關，后續應在這些方面做進一步研究。