長期護理保險與社會醫療保險服務項目銜接的比較研究與反思

梁靜莉，吁 英，劉俊榮

健康是人類共同關注的話題，世界衛生組織(WHO)早在1948年就指出“健康不僅是沒有疾病，而是身體上、精神上和社會適應上的完好狀態”。在現代社會，無論是個體還是群體的健康，不僅依賴醫學技術的進步，更需要建立一種由國家、社會、個人共同承擔的機制或制度保障群體的健康。1949年建國后全國統一的社會保險制度也開始啟動。隨后，我國社會醫療保險制度不斷發展和改革，促進了我國醫療保健事業的快速發展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。我國第五次人口普查，60歲以上人口占總人口的10.2%，標志著我國進入老齡化社會。2019年《中國健康與養老追蹤調查CHARLS》數據顯示，約1/4的60歲及以上老年人自報健康狀況不好；自報醫生診斷的慢性病患病率為78.9%；自報疼痛率為30.6%；約1/3的老年人存在高抑郁風險；日常生活自理能力有困難比例為42.6%。以上數據表明老年人在身體和心理健康的醫療服務及照料護理服務方面存在迫切的需求。然而，隨著女性就業率提升和家庭結構改變、家庭規模減小所導致的家庭照護功能逐步弱化，加之養老機構一床難求的困境[1]，為了彌補老年長期照護問題，“社會性住院”現象開始出現。“社會性住院”不僅增加家庭的經濟負擔，還造成醫療資源的浪費;此外，老年人長期住院，因限制臥床、長期處于健康缺如的病人角色，將導致日常生活自理能力下降，加重失能程度[2]。為了減少這一現象，促進資源的有效配置，2016年6月我國在15個城市啟動了長期護理保險試點，以長期處于失能狀態的參保人群為保障對象，引導保障對象優先利用居家和社區護理服務，重點解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理所需費用，探索建立以社會互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員提供資金或服務保障的社會保險制度[3]。

1 相關概念

1.1 社會醫療保險 社會醫療保險(social medical insurance)最早產生于德國，是國家通過立法形式實施，由雇主與雇員按一定的比例繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，支付雇員醫療費用的一種醫療保險制度。我國學者對社會醫療保險的定義為，國家通過立法、強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必需的醫療服務時由社會醫療保險機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度[4]。由于歷史文化背景和經濟發展程度的不同，各國的醫療保險的實行形式相異。我國的社會醫療保險由它的功能定位來看，可將其定義為國家通過立法強制籌集醫療資金，在人們因疾病而需要醫療服務時由國家提供醫療服務或經濟補償的一種普惠型的社會保險制度。

1.2 長期護理保險 長期護理保險(long-term care insurance,LTCI)屬于健康保險范疇，最早于20世紀70年代產生于美國，美國健康保險協會對長期護理保險的定義是：“為消費者設計的，對其在發生長期護理時發生的潛在巨額護理費用支出提供保障”。學者戴衛東[5]將長期護理保險定義為，國家頒布護理保險法律，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘而導致生活不能自理，在一個比較長的時期內需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發生的護理費用以及非正規護理者的補助進行分擔給付的一種制度安排。因此，我國長期護理保險是以解決失能人員長期護理保障問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平為基本原則。長期護理保險可定義為由國家頒布法律，以社會化籌資方式為主，對個體因年老、持續一段時間的疾病或傷殘等導致需要得到基本生活照料及與基本生活密切相關的醫療護理服務及費用進行補償的一種健康保險。

2 長期護理保險與社會醫療保險的關系

2.1 國外長期護理保險與社會醫療保險的關系 目前，世界上長期護理保險制度大致分為社會保險模式、社會救助模式、國家保障模式、政府津貼模式和商業保險模式等多種長期護理保險模式[6]。不同國家長期護理保險制度的模式選擇取決于其經濟發展水平、社會保障制度、人口結構和福利文化等因素。目前實行獨立于社會醫療保險制度的長期護理保險制度有日本、韓國、荷蘭、以色列、德國、盧森堡和新加坡等[7]，它們將長期護理保險作為獨立險種與社會醫療保險從制度上明顯分開。部分國家還采取了混合模式，如美國是以商業保險為主的社會保險和商業保險共同構成的混合型模式。美國的社會醫療保險又分為醫療保險和醫療救助，一方面，當以上兩種均無法滿足公民的需求時；另一方面，為了緩解政府的財政負擔，便可通過擠出效應，將醫療救助中的一部分人擠出到商業長期護理保險的需求中，由市場主導的商業長期護理保險承擔大部分長期護理負擔，以此來達到市場平衡[8-9]。因此，美國的長期護理保險與社會醫療保險制度是相互補充的關系。

2.2 我國長期護理保險與社會醫療保險的關系 長期護理保險制度的開展有利于解決失能人員的社會性住院問題，即讓長期失能人員在養老機構或居家就能得到基本護理需求；不僅可釋放社會醫療資源，還減少了失能人員非疾病住院而發生的醫療基金支出[10]。有研究通過利用健康保險索賠數據，使用雙重差分法評估，認為長期護理保險的實施不僅可以替代醫院接受需要長期護理的病人，而且還能改善長期護理保險受益者的健康狀況。長期護理保險的引入縮短了住院時間、降低了三級醫院的住院費用和醫療保險費用，分別減少了41%、17.7%和11.4%，說明長期護理保險的實施有助于改善醫療保險基金的分配[11]。有研究顯示，長期護理保險的實施有效減少醫療費用的使用，施行長期護理保險后青島市中老年居民平均每月減少210.51元門診費用，月均門診次數減少0.14次；平均每年減少1 901.69元住院費用，年均減少住院次數0.11次，并有效降低了醫療保險報銷額。并且，醫療支出的相應減少并沒有損害青島市中老年人的健康福利，反而提升了他們的精神健康水平[12]。因此，從考量長期護理保險作為一種節約醫療資源的工具來看，它能帶來經濟上的效益。

我國長期護理保險政策試點意見中特別提及應加強與其他保障制度之間的統籌銜接，做好與其他社會保險制度在籌資、待遇等方面的政策與管理銜接。而長期護理保險與社會醫療保險的銜接是擺在首位的，制度銜接是指新醫改與長期護理保險制度試行的背景下，醫療保險制度與長期護理保險制度在參保對象、籌資方式、待遇給付條件、醫療護理服務和監管部門等方面對接的過程[13]。如表1所示，長期護理保險和社會醫療保險應是權責分明的2個險種，目前來看，長期護理保險還是對社會醫療保險有一定程度的依附，其保險資金部分源于醫療保險統籌基金，社會醫療保險和長期護理保險的保障對象是包含和被包含的關系，服務項目在醫療護理方面試點城市以參照醫療保險診療項目為主，且以醫療保險辦統籌監管為主。此外，長期護理保險仍處于全國部分城市試點階段，因此，長期護理保險要發展為獨立險種，還需進一步完善相關政策制定，首要是捋清長期護理保險與社會醫療保險的性質和功能職責，進而劃分服務項目保障范圍。

表1 我國長期護理保險與社會醫療保險比較

3 長期護理保險與社會醫療保險銜接現狀

3.1 國外長期護理保險與社會醫療保險銜接現狀 國外長期護理保險因保險模式不同，其與社會醫療保險制度的銜接重點也有偏差。美國是以商業保險模式為主的自由主義福利體制下的混合模式長期護理保障,資金籌集采取個人自費和政府補缺相結合的方式[14]。當投保人用完其中一方的護理保險金后，可由另一種形式的保險金補上，因此美國的長期護理保險在對醫療保險的銜接問題研究主要表現在籌資方式和保險模式上，兩者呈相互補充的關系。在美國，絕大多數退休的美國公民都有醫療保險，盡管如此，許多人仍面臨高額的長期護理費用[15]。表明美國的長期護理保險保障模式仍有待銜接的空間。英國作為一個全民醫療保險、免費醫療服務的國家，其長期護理保險在發展過程中有著與其他國家不一樣的路徑，長期護理保險對于免費醫療的英國來說，更像是一個補缺型保險，在國際上被歸類為社會救助模式，政府對符合條件的老年人提供長期照護服務和發放護理津貼[16]，政府以服務場所的轉變劃分醫療服務和長期護理服務。長此以往，英國的長期護理保險將會面臨財政壓力和醫療護理居家化的服務重疊問題。

3.2 國內長期護理保險與社會醫療保險銜接現狀 長期護理保險作為社會保險“第六險”試行至今已取得較好的成績，解決了部分失能老人的長期護理問題[17]；目前，我國學者在長期護理保險的研究中發現仍存在長期護理保險政策定位不清、與社會醫療保險等其他保險制度未充分銜接的問題。對此，周維等[18]從宏觀、中觀和微觀3個層面分別提出應明確長期護理服務的性質，即區別于普通養老服務與醫療服務，優化長期護理整合資源以及建立健全的長期護理保險制度的方法。楊菊華等[19]指出在資金籌集和待遇支付方面厘清長期護理保險與醫療保險、養老保險等其他保險的關系，并具體分析了部分試點城市政策針對與社會醫療保險銜接方案如“屬于基本醫療保險、工傷保險以及應由第三人依法承擔的護理、康復及護理費用保險基金不予支付”。“參保人員可以通過醫療保險基金支付長期護理中的醫療費用”，該學者指出雖有此銜接政策，但對實際操作程序及具體責任卻并無明文規定。由此可看出，試點城市對于長期護理保險與社會醫療保險制度銜接雖有宏觀政策，但未從微觀上落實實施。此外，還指出了其保障水平較低，無法滿足失能人員的多樣性需求，并提出建立多層次長期護理保險體系，以社會型長期護理保險為主、商業型長期護理保險為補充，充分發揮政府和市場共同作用。筆者認為，在發展多樣化的護理保險形式之前，可先對長期護理保險的服務項目與社會醫療保險進行銜接，在此基礎上發展商業型長期護理保險，更有利于滿足多層次的護理需求。當前，長期護理保險與社會醫療保險制度在籌資方式、待遇給付等方面的研究已趨于成熟[20]，而對于長期護理保險與社會醫療保險在服務項目上存在交叉，造成資源擠兌，給付資金相互套用等現象未有深入探究[21]，服務項目的交叉違背了我國社會保障體系“權責清晰、保障適度”的原則[22]。因此，我國長期護理保險與社會醫療保險制度的銜接問題應開始轉向微觀層面服務項目的研究，只有解決目前存在的突出問題，才能保證長期護理保險制度的可持續發展，促進長期護理保險制度早日在全國統一實行。

4 長期護理保險與社會醫療保險服務項目銜接問題

4.1 制度定位模糊 我國長期護理保險是為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。那么，長期護理保險與社會醫療保險的服務項目劃分便成了定位制度性質的重要標志[23]。目前，我國現行長期護理保險制度定位尚不明確，存在較大爭議。縱觀各試點城市的長期護理保險制度實踐，大多將長期護理保險視為社會醫療保險的擴充，未制定符合自身定位的服務標準，保險的具體實施依托于社會醫療保險[24]。也就是將長期護理保險看作是醫院外的一種延續護理模式，在一定程度上，長期護理從模式上看可屬于延續護理，它能為失能群體提供延續性的長期照護；但只是單純地以服務地點來區分長期護理保險和社會醫療保險則會陷入制度定位模糊的境地。謝俊萍等[25]提出我國長期護理保險具有連續性和長期性，應是社會服務而非醫療服務，其目的不是治愈，而是延續生命和提高生活質量。這從功能上與社會醫療保險進行了區分，也擺明了長期護理保險的根本性質。因此，為了避免醫療資源浪費,應對長期護理服務和醫療護理服務進行功能界定,這是銜接兩種保險制度的要求，也是優化醫療服務質量的必然趨勢[26]。

4.2 服務項目性質劃分不明確 由社會醫療保險和長期護理保險的定義來看，前者主要解決病人在罹患疾病時所需的以治愈為主的醫療護理服務；后者則是提供以延緩疾病為主的長期護理服務。有學者發現試點城市中長期護理保險支付范圍大多包含了醫療護理，卻沒有對醫療護理做精確的解釋[23]。以廣州市長期護理保險為例，其所列舉的部分醫療護理項目的內涵、基本要求、材料等內容概括過于籠統，未形成細化的操作流程、操作時長和操作效果評估標準。劉勇[27]的研究顯示，在現行試點中出現長期護理和醫療護理相互混淆的情況，部分人群利用這二者之間界限不清的狀況，創造利益空間，同時也鼓勵了服務供應商進行逆向選擇。又如長期護理保險給付內容中入住養老機構的可報銷一定額度的床位費，此項目在長期護理保險試點城市廣州市、南通市、長春市等約1/4的試點城市中均有包含。借鑒國外經驗，德國的長期護理保險自實施以來就規定不支付床位費，且不同等級護理支付額度皆相同。日本也明確規定介護保險只支付入住機構護理服務費的80%～90%，床位費、餐飲費、日常生活費均由個人承擔，介護保險不支付[28]。一方面，床位費的報銷影響了長期護理保險個人負擔的公平性；另一方面，床位費從根本上講不應屬于服務內容所包攬的范圍，包攬床位費會加重長期護理保險基金的支付壓力[29]。諸如此類的護理服務內容，何種該劃分入長期護理保險服務項目中，何種該歸屬社會醫療保險，何種又該由個人支付，還應根據其性質內涵一一斟酌。

4.3 服務內容存在交叉和遺漏 胡蘇云[30]在研究上海市長期護理保險中發現服務內容存在重疊的問題，即同一操作涵蓋了多個項目。其次，承擔護理服務的機構雖有社區衛生服務中心、護理站、養老機構等，表面上不同類別機構職責劃分明確，但在實際運作中，從以治療為主的疾病急性期到疾病慢性期或恢復期的生活照料和與基本生活相關的醫療護理，各類機構提供的服務存在明顯“交叉”，只是醫療性質服務與照料性質服務在服務內容中所占比例的不同而已[31]。由此看來，不管享受長期護理保險待遇或者是社會醫療保險待遇，所需部分相同的護理服務，二者皆可提供。此外，我國長期護理保險部分試點城市服務項目保障范圍過于寬泛，如廣州市、蘇州市、荊門市等地除藥品及治療費外，床位費、耗材費等均可納入支付范圍，呈現出“大包大攬”的局面。另一方面，我國長期護理保險還存在現有的服務項目與需求不匹配的現狀，在上海市長期護理保險現行的42項護理服務中生活照料使用頻率占80%，研究發現，倍受失能群體及家屬所需的還有洗衣、做飯、洗澡等項目沒有列入服務項目中[32]。在服務項目存在過分包攬又有所缺漏的矛盾局面下，我們應思考，長期護理保險的設立是為了解決失能人員的長期護理保障問題，它作為一種制度賦予了具有長期護理的專業性和一整套完整的體系架構。因此，服務項目的囊括應有針對性，床位費、耗材費都不屬于實體操作服務，只能歸屬于長期護理服務的附加項目，在保險資金有限的情況下，這些項目不應予以納入支付范圍。而其他研究中發現洗衣、做飯、洗澡等均為失能人員需求高的項目，縱觀我國長期護理保險服務項目，除了洗澡為大部分試點城市納入之外，其余均未納入。分析其原因，長期護理保險的服務對象是不同程度的失能人員，在對其實施護理服務前需要評估身體狀況等因素，對不同疾病狀態的失能人員采取擦浴或是淋浴等洗澡方式不同。而洗衣、做飯這些項目不需要直接作用于服務對象身上，失能人員對其需要高僅僅是由于勞動力釋放不足，不涉及長期護理的專業性問題，因此，筆者認為不應予納入支付范圍。隨著人們生活質量的提高，對健康關注增加，學者通過專家咨詢法得出，陪伴服務、文化娛樂等精神慰藉服務和健康咨詢服務也需要列入長期護理保險服務項目內。目前，眾多研究者已經基于需方視角、供方視角、政策制定者等多方視角探究了長期護理保險需求評估，同時也得出了當前服務項目存在遺漏的結果。在眾多增添服務項目的建議中，我們需考慮，在有限的保險基金支持以及與社會醫療保險服務項目銜接的關系下，服務項目的增添該何以為界。

5 思考與展望

5.1 明確長期護理保險與社會醫療保險的定位 由長期護理保險和社會醫療保險的定義來看，長期護理保險針對的是長期護理服務，保障群體要求瞄準性，時間上具有長期性和持續性，給付對象涵蓋照護者和被照護者，給付方式包括服務、現金和設備[33]。社會醫療保險是以疾病診斷、治療和治愈為目的，保障群體較前者廣泛，時間上具有短暫性。因此，長期護理保險應是偏向社會服務，社會醫療保險偏向醫療服務。由此可見，所謂“長期護理保險是社會醫療保險的擴充”一說是不準確的，一來長期護理保險可分解為“長期”和“護理”來理解，它無法囊括單純醫療的內容；社會醫療保險因其保障的時效性，無法滿足“長期”的需求，并且社會醫療保險也無法從根本上滿足病人的基本生活照料服務。所以，長期護理保險與社會醫療保險有效銜接的前提必須是明確定位，職責分明。

5.2 界定服務項目保障范圍 對失能群體的照護服務，長期護理保險和社會醫療保險都有交叉，能覆蓋所有有護理需求的失能人員，滿足其慢性疾病治療和康復護理需求。在初步明確各自的性質定位后，界定服務項目的范圍既是遵從制度定位的體現，又可呼應制度定位的合理性。其一，界定“生活照料服務”和“與基本生活密切相關的醫療護理服務”。“生活照料服務”即能滿足失能群體基本生存需要的服務，目前試點城市服務項目都能滿足這一點。而“與基本生活密切相關的醫療護理服務”每個試點城市的界定仍未有統一標準，筆者認為，長期護理保險與社會醫療保險服務項目有效銜接的關鍵也在于此。假若將此定義界限劃分太寬，則會造成服務項目重疊、交叉；反之，則無法滿足失能群體的需求。如何界定“與基本生活密切相關的醫療護理服務”，筆者認為可先將當前長期護理保險醫療護理服務項目與社會醫療保險護理服務項目的內涵進行比較分析，再結合長期護理保險保障群體的特征，遴選出與這一群體密切相關的所需醫療護理服務項目。在厘清基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理服務項目清單后，統一清單名稱和支出口徑[34]。其二，重視除以上類型服務外的增值服務，即根據失能群體的實際需求，擴增精神、心理慰藉服務，健康咨詢服務等，并落實到具體的操作內涵。因長期護理保險具有連續性和長期性，根據馬斯洛需要理論，只有低層次的需要至高層次的需要同時滿足，才能使長期護理保險保持連貫性和活力性。最后，對長期護理保險提供實際服務之余的其他保障項目還應具體斟酌保障范圍，堅持“保障適度”的原則，做好與社會醫療保險服務項目有效銜接。

5.3 完善長期護理保險服務內容 對長期護理保險服務內容加以補充和完善，可通過界定服務項目保障范圍，比較長期護理保險和社會醫療保險服務項目存在交叉情況，根據二者的定位予以重新納入服務項目。當前，已有研究者對長期護理保險需求的理論和實證研究，通過分析保險特征、需方特征以及宏觀環境等因素，明確失能群體對長期護理保險自身特征的需求機制，從而開發補充滿足失能群體的服務項目[35]。此外，通過情景模擬的方法，挖掘失能群體的內在護理需求[36]；健全失能群體需求評估機制，即通過失能和需求評估把失能人群的需求做嚴格區分，由此不斷完善長期護理保險服務內容，使長期護理保險可持續發展。

6 小結

長期護理保險已在我國試行5年多，隨著參保人數增加，試點城市也不斷擴大；它在制度探索中發展壯大，同時也迎來了各式各樣的難題，特別是在評估標準、籌資機制已逐漸明朗之下，與社會醫療保險服務項目的銜接顯得尤為重要。因此，對長期護理保險制度的內涵和外延做具體解析，有利于準確界定長期護理保險與社會醫療保險的性質定位。特別是在全國已出臺統一的失能評估標準背景下，需求評估直接作用于護理服務項目，提示接下來我國長期護理保險與社會醫療保險的銜接任務落在對服務項目的銜接上，這也對促進制定全國統一的護理服務項目有推動作用。