4C護理模式對先天性肛門閉鎖手術患兒并發癥、肛門功能及生存質量的影響

劉曉涵

先天性肛門閉鎖是指先天性肛門發育異常未形成肛管，致使直腸與外界不通，是一種小兒常見的先天性消化道疾病[1]。先天性肛門閉鎖臨床主要表現為嘔吐、腹脹、無胎便排出及無肛門等癥狀，隨病情發展會出現腸梗阻、腸壞死甚至死亡，對患兒生命健康造成巨大影響[2]。目前臨床上先天性肛門閉鎖主要通過手術治療，可有效恢復患兒生理功能，緩解其疾病癥狀[3]。但先天性肛門閉鎖手術操作復雜，且小兒機體功能尚未成熟、免疫力較弱，若圍術期護理不當極易增加患兒術后并發癥發生風險，不利于肛門功能恢復，嚴重影響患兒生存質量[4]。因此，亟須行有效護理措施輔助先天性肛門閉鎖患兒手術治療，降低患兒并發癥發生風險，促進患兒肛門功能恢復，提升患兒生存質量[5]。有關研究表明，4C護理可有效提升冠心病病人依從性，促進病人疾病康復，改善其生活質量[6]。本研究旨在探討4C模式對先天性肛門閉鎖患兒術后并發癥、肛門功能及生存質量的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月—2021年3月我院收治的112例先天性肛門閉鎖手術患兒作為研究對象。納入標準：符合先天性肛門閉鎖診斷標準[7]；年齡1～60 d；首次行手術治療者；家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重軀體疾病者；生命體征不穩定患兒；已參加過類似研究者；中途退出研究者。按照兩組基礎資料具有匹配性原則將其分為對照組與觀察組各56例。對照組男32例，女24例；年齡1～60 (26.32±3.64)d；體重2.6～4.2(3.42±0.46)kg。觀察組男30例，女26例；年齡1～60(26.31±3.63)d；體重2.6～4.3(3.40±0.45)kg。兩組患兒基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法 對照組患兒給予常規護理：①常規宣教，告知患兒家長手術方案、配合要點、注意事項、成功案例等，獲取患兒及家長配合；②心理護理，密切關注患兒及家長心理狀態，耐心安撫家長情緒，鼓勵家長積極面對疾病治療，同時為家長傳授小兒安撫技巧，緩解患兒及家長負性情緒；③基礎護理，以患兒健康為中心，做好術前器械準備、術中配合、術后生命體征監測、用藥及飲食指導等；④隨訪指導，叮囑家長按時攜患兒復查，并告知家長相關復查事宜。觀察組患兒在常規護理基礎上實施4C護理模式干預，具體如下。

1.2.1 成立4C護理小組 由兒科主任醫師、手術醫師、護士長、康復師、營養師、心理咨詢師與責任護士組成4C護理團隊，干預前由主任醫師對小組成員進行培訓，主要包括4C護理模式運用、先天性肛門閉鎖手術方案、護理要點等，各組員熟練掌握培訓內容后進入干預階段，護士長負責護理工作統籌協調，主任醫師及手術醫師負責方案質量控制，其他成員負責方案實施及資料收集；各組員查閱國內外4C護理模式相關文獻，結合臨床經驗及病人資料，以小組討論形式制定4C護理模式干預方案(主要包括全面性、合作性、協調性及連續性護理干預)。

1.2.2 實施4C護理模式干預方案

1.2.2.1 全面性干預 術前護理：患兒入院1 d內完善相關檢查，初步擬定手術治療方案，由主治醫師、心理咨詢師及責任護士評估患兒及家長生理、心理等領域存在的問題，深入了解患兒家長認知、生理及心理方面需求，制訂針對性干預計劃。①飲食指導：告知患兒家長術前1周合理飲食的重要性，指導家長為年齡較大患兒提供營養豐富、易消化及少渣食物，避免灌腸時殘渣堵管，術前1 d給予流食，術前12 h禁食、6 h禁水。②腸道準備：術前3 d每日早晚使用38～40 ℃生理鹽水清潔灌腸，一次性透明氧氣管代替肛管灌腸，灌腸前用液狀石蠟潤滑前端，仔細辨別女性瘺口，避免誤入陰道，灌腸時注意動作輕柔，對體質虛弱患兒需注意保暖，避免暴露受涼，同時結合甲硝唑抑制腸內細菌；術前晚給予活力碘清潔灌腸，直至排出清水。

術后護理：①基礎護理，術畢患兒入重癥監護室監護，密切監測患兒心率、血壓、意識狀態、血氧飽和度等，出現異常情況立即處理，麻醉清洗后取俯臥位，使用軟墊墊高臀部，避免切口受壓或尿液感染；術后2～3 d生命體征穩定后且無肛門出血、腫脹等，遵醫囑拔除肛管。②肛門創面護理，盡量充分暴露肛門皮膚，定期使用生理鹽水沖洗肛門、會陰，早晚用紅外線照射肛門20～30 min，維持肛周皮膚干燥清潔，采用0.5%絡和碘對肛周皮膚消毒，三黃油(黃連、黃柏、黃芩組成)涂抹于創面，密切觀察會陰部血運及引流情況，做好詳細記錄。③飲食干預，術后2～3 d通過禁食減少排便，維持切口干燥清潔；對營養不良低體重患兒，每日給予靜脈營養液、白蛋白及血漿等；術后4～6 d給予適量營養湯、小米粥等流食，后期逐步過渡至雞湯面、雞蛋羹等半流食；12 d后給予營養豐富普食。④擴肛，術后切口炎癥會刺激括約肌收縮，導致肛門會出現不同程度狹窄，待肛周傷口愈合后指導家長對患兒進行擴肛。具體內容：首先選擇7號無菌擴肛器，擴肛前用液狀石蠟潤滑，緩慢插入肛門，后期依據擴肛情況逐步增加擴肛器型號，每天1次；待排便基本正常后擴肛頻次改為每周1次，持續6個月。⑤肛門功能鍛煉指導，手術2 d后指導家長用大拇指及食指規律捏擠肛門周圍，刺激肛周肌肉收縮；手術切口愈合后指導家長對患兒進行提肛訓練，每次15～20組，每天1～3次，持續干預6個月。

1.2.2.2 合作性與協調性干預 ①合作性干預：與家長建立友好護患關系，鼓勵家長積極配合醫護人員實施各項護理操作，為家長提供主治醫師、責任護士電話及微信等交流渠道，并建立醫院-家庭微信平臺，家長可通過平臺及時反饋患兒健康行為及咨詢相關問題，醫護人員給予耐心解答，彼此建立友好合作關系。②協調性干預：院內救治過程中護士長組織協調各學科醫護人員給予患兒家長專業指導，每周組織小組成員進行研討會，分析并解決患兒治療過程中出現的問題；院外為患兒建立個案管理電子檔，并聯系社區醫院，借助微信指導社區護理人員及家長對患兒進行康復管理。

1.2.2.3 延續性干預 責任護士定期通過微信群或公眾號向患兒家長推送健康知識，包括用藥、肛門護理、肛門功能鍛煉、飲食、復查等知識，并設置任務提醒，監督家長按時完成；定期以電話或上門訪視形式了解患兒的飲食、用藥、肛門功能、排便等情況，告知家長復查相關事宜，依據復查結果對干預方案進行適當調整，復查頻次每月1次，持續干預6個月。

1.3 觀察指標 ①并發癥：統計比較兩組患兒術后6個月內并發癥發生情況，包括肛門失禁、傷口感染、再閉鎖、直腸黏膜外翻4個指標?？偘l生率=(肛門失禁例數+傷口感染例數+肛門再閉鎖例數+直腸黏膜外翻例數)/總例數×100%。②肛門功能：采用Kelly評分標準[8]評估兩組患兒術后6個月的肛門功能，包含大便控制、污糞及肛門括約肌收縮3個方面。評分標準：大便控制，0分(大便失控)～2分(大便控制佳)；污糞：0分(經常)～2分(無污糞)；肛門括約肌收縮：0分(松弛)～2分(強)?？偡址秶鸀?～6分，得分越高代表肛門功能越好[6]。③生存質量：采用小兒生存質量調查問卷[9]評估兩組患兒術后6個月的生存質量，問卷包含軀體功能、情感功能、社交功能3個維度，各維度總分均為100分，分值越高代表生存質量越高。

2 結果

表1 兩組患兒并發癥發生情況比較 單位：例(%)

表2 兩組患兒干預前后肛門功能情況比較 單位：分

表3 兩組患兒干預前后生存質量評分比較 單位：分

3 討論

先天性肛門閉鎖又稱肛門閉合癥，多由孕期接觸有害物質、病毒感染等因素導致肛門先天性發育異常出現無肛門，造成消化道內容物無法通過肛門排出體外，嚴重影響患兒生存質量[10-11]。隨著醫療技術快速進步，外科醫護人員可通過科學、精準外科手術完成肛門成形解剖重建，幫助患兒恢復正常排便[12]。但有研究結果顯示，先天性肛門閉鎖患兒術后普遍存在大便失禁、便秘、污糞等排便功能障礙，且重建的人工肛門極易發生瘢痕攣縮、肛門狹窄、再閉鎖、直腸黏膜外翻等并發癥，嚴重影響患兒術后康復效果及生存質量[13]。因此臨床加強科學合理護理措施輔助先天性肛門閉鎖患兒手術治療，減少患兒術后并發癥，對促進肛門功能恢復、提升患兒生存質量至關重要[14]。

先天性肛門閉鎖手術患兒傳統護理中護理人員通常遵醫囑實施基礎護理及常規宣教等，缺乏連續性、系統性護理措施，導致患兒術后并發癥發生風險較高，不利于患兒肛門功能恢復[15]。有關研究表明，將4C護理模式應用于糖尿病病人延續性護理中，能有效提升病人自我管理能力，改善病人血糖水平，提升病人生活質量[16]。目前4C護理模式已廣泛應用于冠心病、腦卒中等慢性疾病管理中，應用效果明顯[17]。由于先天性肛門閉鎖患兒術后恢復期較長，需長期堅持合理、規范護理措施方可預防肛門再閉鎖，促進肛門功能康復，因此將4C護理模式應用于先天性肛門閉鎖患兒護理中尤為重要[18-19]。4C護理模式是一種新型延續性護理模式，該模式以奧馬哈系統護理程序為依據，以全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、協調性(coordination)、延續性(continuity)為理論基礎，由醫院護士、社區護士密切配合家長為患兒提供優質護理服務，可滿足患兒護理需求，緩解其臨床癥狀，進而提升患兒生活質量[20-21]。

本研究將4C護理模式應用于先天性肛門閉鎖手術患兒護理中，通過為患兒提供專業的院內及院外延續性護理，實施全面性干預、合作性干預、協調性干預及延續性干預等一系列措施，可充分滿足患兒護理需求，有利于建立雙向轉診的醫療衛生服務體系，為患兒提供連續、便捷、優質的護理服務。通過飲食指導、腸道準備、基礎護理、肛門創面護理、擴肛、肛門功能鍛煉指導等一系列措施，可顯著減少傷口感染風險，降低直腸黏膜外翻、肛門狹窄等并發癥發生率，有利于肛門切口愈合，促進肛門功能恢復，緩解患兒臨床癥狀，進而提升患兒生存質量。本研究結果顯示，實施4C護理模式干預后，觀察組患兒并發癥發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組患兒大便控制、污糞、肛門括約肌收縮維度評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組患兒生存質量各維度評分均高于對照組(P<0.05)。此研究結果表明，4C護理模式干預可顯著降低先天性肛門閉鎖手術患兒并發癥發生率，提升患兒肛門功能，改善患兒生存質量。

綜上所述，對先天性肛門閉鎖手術患兒實施4C護理模式干預后，可有效降低患兒并發癥發生率，促進患兒肛門功能康復，提升患兒生存質量。