鼻咽癌病人放療期間營養影響癥狀及其影響因素的調查研究

蔡為鉆，黃惠亭

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)為頭頸部常見的惡性腫瘤之一，在耳鼻咽喉惡性腫瘤發病率中位居首位[1]，放療或聯合其他治療是其主要的治療方法[2-3]。但是放療過程中產生的各種放射反應能夠顯著影響膳食攝入，如疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干等，這些癥狀被稱為營養影響癥狀(nutrition impact symptoms,NIS)[4]。NIS影響病人的正常進食，增加了病人的痛苦和營養不良事件的發生，嚴重影響病人的治療和生活質量[5-8]。本研究旨在了解放療期間鼻咽癌病人的NIS及其影響因素，為護理人員采取有效的干預措施提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2020年10月—2021年3月采取分層抽樣法在廣州市某三級甲等腫瘤專科抽取首次行放射治療的鼻咽癌病人為研究對象，具體抽樣方法為：根據放療信息管理系統，將完成放療總劑量33%、66%、100%的病人分為放療前期、中期、后期層，每層隨機抽取同等例數的病人。病人均自愿簽署知情同意書。納入標準：病理診斷為鼻咽癌；年齡≥18歲；首次接受放療；無精神智力障礙，語言表達能力正常，對自身情況有判斷能力。排除標準：合并有其他惡性腫瘤；危及生命的疾病或臨終期；合并有認知、交流功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查表：自行設計，內容包括病人性別、年齡、居住方式、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、腫瘤臨床分期、治療史等。②NIS篩查量表(頭頸部)：采用該量表調查鼻咽癌病人放療期間NIS發生的頻率、程度和對飲食的干擾程度。該量表由Catherine Kubrak制訂并經由國內學者Jin等[4]翻譯成中文版本，共有17個條目，對病人過去3 d內出現NIS的頻率及對飲食干擾的程度進行評分，兩列評價欄目均采用5級評分法按照“完全沒有”“有一點兒”“有些”“有相當多”“有許多”5個等級進行測定，將所有項目的得分相加，總分越高表明癥狀越嚴重或受到干擾程度越高。量表的Cronbach′s α系數為0.79。

1.2.2 調查方法 本研究采用問卷調查法，對符合納入標準的病人說明本研究的目的、方法，取得知情同意；采用統一指導語，向研究對象解釋問卷的填寫方法和注意事項，當場回收并檢查，當時補漏糾錯，病人的疾病及治療資料由研究者從病人的臨床病歷中獲得。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共發放問卷132份，回收有效問卷120份，有效回收率為91%。其中男84例，女36例；年齡18～71(48.8±11.8)歲；鼻咽癌分期：Ⅰ期～Ⅱ期19例，Ⅲ期60例，Ⅳ期41例；病理分型：未分化型非角化癌114例，其他6例；放療方案：根治性放療115例，姑息性放療5例；放療技術：固定野調強治療(IMRT)92例，容積旋轉調強治療(VMAT)28例；化療方案：多西他賽+鉑類+氟尿嘧啶/替吉奧 (TPF)方案25例，多西他賽+鉑類(TP)方案55例，鉑類單藥(順鉑/奈達鉑/卡鉑)36例，無化療4例。原發灶放療劑量(33.3±22.1)Gy；放療前期、中期、后期各40例；文化程度：初中及以下87例，高中或中專16例，專科6例，本科及以上11例；職業：農民31例，工人29例，個體經營商7例，企業員工14例，黨政機關或事業單位人員12例，離、退休人員6例，自由職業者13例,其他(商業/服務業職員/學生)8例；已婚113例，未婚7例；居住地：農村85例，城鎮8例，城市27例；家庭人均月收入：<1 500元70例，1 500～3 000元44例，>3 000元6例；醫療付費：城鎮醫保32例，新農合82例，自費或商業保險6例；入院前居住方式：與家人(含配偶、子女和父母)共113例，獨居或與親戚朋友共同居住7例；治療期間照護者：配偶82例，父母或者子女29例，親戚9例；疾病治療經濟負擔程度：輕度及以下19例,中度75例,重度26例；疼痛最明顯部位：咽喉73例，口腔黏膜9例，其他(背部、腹部)5例，無疼痛33例。

2.2 鼻咽癌病人NIS發生與干擾進食情況 鼻咽癌病人放療期間NIS總分為(36.26±9.00)分，其中放療前期、中期、后期病人NIS得分分別為(27.4±5.87)分、(39.40±6.57)分、(42.00±6.70)分。鼻咽癌病人放療期間NIS干擾飲食的總分為(35.00±9.26)分，其中放療前期、中期、后期NIS干擾飲食得分分別為(26.45±6.33)分、(37.08±6.63)分、(41.40±7.48)分。詳見表1。

表1 鼻咽癌病人NIS發生頻率與干擾飲食程度得分情況 單位：分

2.3 不同特征鼻咽癌病人NIS總分比較 將性別、年齡、戶籍所在地、入院前居住方式、日常生活主要照顧者、放療期間主要陪護人員、文化程度、婚姻狀況、長期從事的職業、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、患病以來家庭支持程度、經濟負擔程度、牙痛程度、疼痛最明顯部位、對疾病的了解程度、牙齒松動情況、是否使用義齒、是否手術、放療階段、病理類型、疾病分期、是否有轉移(除局部淋巴結轉移)、化療史、化療周期、化療方案26項進行NIS總分單因素分析，結果5項差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 一般資料對鼻咽癌病人NIS總分影響的單因素分析 單位：分

2.4 鼻咽癌病人NIS總分的多元回歸分析 以NIS總分為因變量，以兩組獨立樣本t檢驗和單因素方差分析中差異有統計學意義的5個變量(性別、放療階段、疾病治療經濟負擔程度、牙痛程度、疼痛部位)作為自變量，納入回歸方程進行多元線性回歸分析(Enter法)，結果見表3。

表3 影響鼻咽癌病人NIS總分的多元回歸分析

3 討論

3.1 放療期間鼻咽癌病人的NIS負擔較重 本研究結果顯示，鼻咽癌病人經歷的NIS貫穿放療始終，且隨放射劑量的增加逐漸加重，表現為NIS項目數量的增多，發生頻率的增加，及對飲食干擾程度的加重，這與Rosenthal等[9]的研究相似。放療期間發生頻率得分最高的前5位NIS分別為味覺改變、口干、食欲不振、疼痛、飽腹感；干擾飲食得分最高的前5位NIS分別為味覺改變、嗅覺改變、食欲不振、疼痛、口干。由此可見，NIS的負擔程度與干擾飲食的嚴重程度并不對等，另外，值得關注的是嗅覺改變對飲食干擾的影響。目前臨床鼻咽癌病人并未施以常規營養治療，經口膳食攝入為目前臨床鼻咽癌病人同步放化療期間營養攝入的主要途徑[10-11]，基于NIS對飲食攝入的干擾，進行針對性的干預，如在食物的色香味搭配、食材的選擇、止痛措施的應用及緩解口干措施的應用等，以改善其營養攝入[12]。

3.2 影響鼻咽癌放療病人NIS發生的因素

3.2.1 放療階段 多元線性回歸分析發現，放療階段越晚，病人的NIS發生的頻率越高，癥狀也越嚴重；疼痛部位出現在咽喉部時，病人的NIS也會愈加明顯。其中放療前期發生頻率得分最高的前5位分別為食欲不振、飽腹感、口干、味覺改變、惡心，但癥狀負擔程度較輕；放療中期發生頻率得分最高的前5位分別為味覺改變、口干、食欲不振、吞咽困難、疼痛；放療后期發生頻率得分最高的前5位分別為味覺改變、疼痛、口干、吞咽困難、食欲不振，且癥狀負擔程度較重。提示在NIS管理上應遵循其發生發展規律[13]，如放療前期應把促進食欲、心理調節等方面作為關注病人的重點[14]；放療中后期關注的重點轉變為緩解疼痛、減輕鼻咽癌放療引起特異癥狀、家庭社會支持等方面[15-16]。醫護人員需要關注整個放療過程中病人NIS的評估，結合病人自身的功能狀況，制定合乎病人自身的干預方案，才能更好地減少和減輕NIS及其帶來的不良影響。

3.2.2 其他 多元線性回歸分析顯示，疾病治療過程中的經濟負擔越重，鼻咽癌病人的NIS負擔程度越重。疼痛發生在咽喉部位的鼻咽癌病人較其他部位的NIS較嚴重。本組病人中青年居多，一方面需承擔治療費用，一方面失去經濟來源，可影響食材、用藥和治療方案的選擇[17-18]，如盡量避免使用止痛藥、人工唾液等病人認為非必要的用藥，另外病人經歷了生理和心理的雙重打擊，負性情緒進一步加重了病人的癥狀負擔[17,19]。近年來吞咽障礙專科護理的發展，關注了疼痛對頭頸部腫瘤病人飲食攝入的干擾，并制定了專業的護理管理模式[20-21]。但臨床醫護工作者如何結合病人的社會支持、飲食習慣、治療周期等個體情況，為病人選擇最優的治療和護理方案，仍需要進一步的探討。

3.3 對策 本研究顯示，鼻咽癌病人在放療期間會經歷多個NIS，且經常多個癥狀同時出現,癥狀之間相互影響。提倡對鼻咽癌放療病人進行早期、定期篩查，及早干預。鼻咽癌放療病人NIS受放療階段、治療經濟負擔、疼痛部位因素的影響，需綜合考慮影響因素，并制定科學化的管理模式，以改善病人營養狀態，利于其治療和康復。

3.4 本研究的不足 本研究的不足之處在于未能調查鼻咽癌病人放療期間的實際攝食量，未能全面評估病人的營養狀態，以進一步分析NIS對病人的不良影響；僅局限于放療期間，而鼻咽癌病人在放療結束后同樣會經歷一系列NIS，今后可對放療結束后恢復期鼻咽癌病人開展相關研究，為全周期護理提供科學依據。