我院處方前置審核的實踐與探討

王琳，余曉娜，區炳雄

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

2018 年，國家衛健委印發了《醫療機構處方審核規范》[1]。規范明確規定，藥師是處方審核工作的第一責任人，醫療機構可以通過相關信息系統輔助藥師開展處方審核。根據國家衛健委的文件要求，為推進處方審核工作，我院在2020年5月份引入美康醫藥公司研發的藥師審方干預系統（PharmReview，PASS），開展處方前置審核工作。現就我院在處方前置審核實踐過程中存在的問題和經驗進行總結和探討，為處方前置審核提供參考。

1 處方前置審核實施前準備

1.1 成立處方審核工作小組

為保證處方審核工作的順利開展，我院藥學部根據《醫療機構處方審核規范》的要求，制定科內審方藥師規范化培訓及考核制度。通過培訓考核，遴選一批審方人員，包括中、西藥專業，成立處方審核工作小組，由具有藥師以上藥學專業技術職稱的人員共10人組成。

1.2 處方審核規則修訂

制定我院藥學部處方審核系統規則修改和維護的管理辦法，成立處方審核規則工作小組和審方規則專家小組，制定審方規則梳理修訂流程。

1.3 成立審方室

單獨設立處方審核室，中、西藥審方藥師集中審核，有利于審方藥師之間的溝通學習，發現問題能及時進行審方規則的討論修改。

2 建立處方前置審核模式

藥師審方干預系統通過標準數據接口讀取醫院HIS 系統中的病人、醫囑、檢驗等信息，在醫生開具處方時，實時對處方進行自動審查，審查出的不合理問題根據問題嚴重程度設置問題警示級別：黑燈、紅燈、橙燈，對醫生進行預警，醫生可以選擇“返回修改”或者“提交藥師審核”，提交藥師審核的處方傳輸到藥師端進行人工審核，如處方有問題，可在線與醫生進行溝通，藥師可以對不合理問題進行拒絕、雙簽名或通過，處方審核通過后方可進入收費和調配環節。我院門診和住院分別設置30 s和90 s的審核預留時間，該時間基本能保證藥師有足夠的時間審核，又不影響醫生的開方速度及患者的就醫體驗[2]。

3 處方審核系統的規則維護

處方審核質量的高低與審方規則設置密切相關，在處方審核系統運行初期，需要對審方規則進行梳理設置，制定符合我院的審方規則。

3.1 超藥品說明書用藥

超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量等不在藥品監督管理部門批準的說明書之內[3]。審方規則的數據主要來源于說明書，審方系統對超說明書用藥審核為不合理，因此，需要對合理的超說明用藥規則進行優化。針對此問題，審方小組整理我院的超說明書用藥情況，督促臨床科室提交超說明書用藥的循證證據，經醫院的藥事管理委員會和倫理會審批通過后，在審方系統中將合理的超說明用藥設置為通過。而對于審批不通過的超說明書用藥在審方系統設置攔截，如氨溴索注射液、地塞米松磷酸鈉注射液用于霧化，因注射液劑型和霧化劑型要求不同，不推薦將注射液用于霧化，在審方系統設置攔截后醫生不能開具。通過一系列措施改進后，進一步規范了我院超說明書用藥的管理，減少對醫生開方的干擾。表1 為我院部分超藥品說明書用藥內容。

表1 超藥品說明書用藥舉例Table 1 Off-label drug use

3.2 給藥途徑

給藥途徑不適宜是不合理問題提示較多的類型之一，通過梳理不合理問題發現醫院信息系統缺少某些特殊的給藥途徑，比如“鞘內注射”、“結膜下注射”、“前房內注射”等，醫生無法選擇正確的給藥途徑。因此，根據臨床需要，在醫院信息管理系統（HIS）新增給藥途徑（表2），并維護審核規則，規范藥品給藥途徑的開具。同時，對于不合理的給藥途徑，審方系統設置攔截，并維護警示信息提示醫生正確的給藥途徑，降低差錯的發生。不合理問題主要包括外用制劑開成口服，如消炎止癢乳膏開成口服；說明書要求靜脈滴注的開具靜脈注射，如注射用蘭索拉唑；口服開成靜脈滴注，如10%氯化鉀溶液開成靜脈滴注等。

表2 新增給藥途徑目錄Table 2 New route of administration list

3.3 處方天數

處方天數是處方審核的內容之一。根據《處方管理辦法》[4]及其他相關政策規定，我院將門診一般常用藥品的處方天數設置為12周，處方天數超過12周審方系統自動攔截，而對于麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、易制毒藥品等特殊藥品的處方天數嚴格按照相關規定設置（圖1）。合理設置處方天數減少了處方超天數問題的提示，同時杜絕了“長處方”，保證處方的規范性。

圖1 處方天數設置Figure 1 Setting of prescription days

3.4 超適應證

超適應證是指超出藥品說明書所標明的適應證范圍，審方系統超適應證審核是判斷處方用藥與臨床診斷是否相符。審方系統的藥品適應證知識庫設置每個藥品的適應證，如果臨床診斷沒有在這個藥品的適應證知識庫里面，則會提示超適應證。由于臨床疾病種類繁雜，治療方案指南共識更新快，患者病情不同等因素，超適應證的審核需要對審方規則進行精細化的設置，才能準確判斷處方用藥與診斷是否相符。審方系統運行早期，由于超適應證大量的假陽性問題提示，給藥師帶來巨大的審方工作量，而且影響醫生正常的診療活動，因此只對門診小部分科室進行超適應證審核。目前整理并維護超適應證模塊的審方規則共480多條（表3），需要通過定期整理，不斷完善超適應證審方規則，再擴大到全院范圍的處方超適應證審核。

表3 處方前置審核超適應證規則修訂舉例Table 3 Rules revision of over indication for pre-prescription audit

3.5 藥物相互作用

藥物相互作用是指兩種或者兩種以上的藥物同時使用時發生的藥效學或者藥動學方面的改變[5]。處方審核系統運行初期，門診每天相互作用的問題提示2 000 多條，其中橙燈問題約占97%，紅燈問題約占2%，黑燈問題約占1%。審方過程中大量缺乏臨床意義的相互作用提示，影響醫生的處方開具。審方規則小組導出審方系統中橙燈問題數據，利用uptodate、最新臨床指南共識等，查找循證依據，通過審方專家組討論后，對橙燈問題中具有臨床意義的規則升級為紅燈級別，其他的橙燈問題循證證據不足的，則不再審核。如橙燈問題中大活絡膠囊和蛇膽川貝液聯用，大活絡膠囊中含有的成分制草烏與蛇膽川貝液中含有的成分平貝母屬于中藥配伍的十八反，臨床使用容易忽視存在潛在反藥同用的情況，可能造成不良反應，因此，在審方系統中將兩者的相互作用從橙燈調整為紅燈級別。而對于紅燈、黑燈問題，如果循證證據不足的，也降為橙燈，不再審核。對于明確有相互作用的不合理用藥設置攔截。如注射用美羅培南和丙戊酸鈉聯用，歐洲藥品管理局（EMA）和我國《抗菌藥物臨床應用指導原則2015 版》及藥品說明書中均指出，碳青霉烯類抗生素可能降低丙戊酸鈉血藥濃度，并導致癲癇發作，不推薦聯合應用[6-7]；且相關文獻報道，這兩種藥物在吸收、分布、代謝和排泄4 個階段都

可能產生相互作用，最終導致丙戊酸鈉血藥濃度顯著降低[8-9]；臨床可選用另一種抗癲癇藥物或選擇非碳青霉烯類抗生素，因此，將兩者的聯用設置為攔截。經過規則整理后，相互作用的問題提示從每天2 000多條下降到60多條，保證審方系統有效運行。

4 實施效果

我院處方前置審核系統自2020 年6 月份運行以來，處方審核小組結合審方過程中發現的問題及臨床醫生的反饋，參考相關處方點評規范、藥品說明書和相關臨床指南共識，及時對審核規則進行修訂。目前修訂審方規則30多版，維護審方規則達20多萬條，涉及藥品劑量、給藥途徑、藥物禁忌證、相互作用等多個審核模塊。多次與醫務處、信息處等職能部門及臨床科室召開溝通協調會，通過多部門協作，處方前置審核在我院順利實施并逐步完善，中西藥處方審核覆蓋率達100%，有效實現對處方的不合理問題干預和攔截，取得了一定的效果。2020年6月至2021年5月門診共審核處方6 899 145張，系統攔截不合理處方13 358 張，占0.19%。系統審核后轉至醫生修改74 971 張，轉至藥師審核52 937 張。52 937 張藥師人工審核的處方中，通過藥師干預后醫生修改處方5 962 張。處方前置審核系統運行以來，門診處方的合格率從開展前置審核前的95.79%上升到98.57%。

5 討論

處方審核系統的完善是一個長期的持續改進的過程，借助處方審核系統，可有效提高醫院的合理用藥水平，但該系統仍有存在不足的地方：（1）審方系統對該系統未收錄的藥品不能進行審核。（2）對于自定義的規則，更換不同廠家的同種藥品時，要對更換的藥品人工進行自定義規則的維護，系統不能對自定義規則自動進行匹配。（3）住院醫囑更換為其他劑型或同類其他藥品，系統無法識別舊醫囑已停用，默認為同時使用，審方提示為重復用藥，如停用氟比洛芬酯注射液，新開塞來昔布膠囊。（4）審方規則的數據主要來源于藥品說明書，與臨床實際使用現狀存在差別，因此審核處方會出現一些錯誤的提示，在審核過程中，要及時對審方規則數據庫進行維護，通過設置精細化的審方規則達到精準審方。

處方審核的質量也跟藥師的專業水平相關。由于藥師的專業知識儲備、臨床實踐不同等導致藥師處方審核能力參差不齊，因此需制定審方藥師的崗位職責，定期開展藥師專業技能的規范化培訓及考核，提高審方藥師的處方審核能力[10-13]。審方小組需要定期對不合理處方進行分析反饋，并提出改進措施，提高處方審核的質量。

處方前置審核，對藥師來說，是機遇也是挑戰。藥師需要不斷提升自己的能力和素質，醫院需繼續推進處方前置審核工作，保障臨床安全合理用藥，發揮藥師的專業技術價值。