基于古今醫案云平臺分析葉天士治療耳鳴的用藥規律

魯文敬，盧標清

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510000；2.廣州中醫藥大學附屬中山中醫院，廣東中山 528400）

耳鳴是患者自覺耳中鳴響，妨礙聽覺而外部并無相應聲源的病證[1]。在流行病學方面，由于我國人口眾多，我國目前尚無全國總體流行病學統計資料，僅有部分地區的調查結果，如雅安地區耳鳴患病率為30.07%[2]，大連耳鳴總發生率為32.4%[3]，鄭州耳鳴流行病學患病率為11.4%[4]。國際上，據最新流行病學調查統計，在日本耳鳴患病率為10%～15%[5]，均說明耳鳴的發病率仍居高不下。耳鳴常常無明確病因，癥狀反復，纏綿不愈，大多數治療結果欠佳，且發病趨于年輕化。現代臨床研究證明，中醫綜合療法在耳鳴耳聾中療效可靠[6-7]。

中醫對于耳鳴的常見病因病機探討中，《靈樞》以“胃中空”“陰枯”論，《圣濟總錄》以“腎氣既虛”論，劉完素在《素問玄機原病式》以“水虛火實，熱氣上甚”論，李杲在《脾胃論》中以“上氣不足”論，王綸在《明醫雜著》以“痰火上升”論，張景岳在《景岳全書》中提到以虛實論耳鳴，實者多以痰火，虛者多以陰虧論。

葉天士，清代著名醫家，雖是溫病學派的代表人物，但精通各科，在耳鳴治療中，集百家之長，承《內經》“腎氣通于耳”，揚“腎開竅耳，心寄竅耳，膽脈絡附耳”，承東垣脾胃論，揚脾胃分治，健脾與益胃陰要分開治療，同時創立“鎮攝”之法治耳鳴。在臨床中，其診治思維在當代使用仍然有效，如郭玉等［8］從心辨治耳鳴，王厚棋[9]從少陽論治均有效。本文收集其醫案處方，通過頻數統計、關聯規則、復雜網絡分析等方法進行數據分析，挖掘其普遍的辨證用藥規律及診療思路，以期為耳鳴的臨床用藥及新處方提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古今醫案云平臺中搜索整理的來自《未刻本葉氏醫案》《臨證指南醫案》《葉天士醫案精華》《葉氏醫案》《續名醫類案》《古今醫案平議》關于耳鳴的醫案。

1.2 納入標準

①選擇癥狀描述中明確記載耳鳴；②醫案內容重復者，只取其一；③治療處方有明確的藥物組成。

1.3 排除標準

未使用中藥治療；中藥處方組成不完整。

1.4 數據庫建立及整理

根據上述納入排除標準，檢索篩選出關于耳鳴有效醫案，對醫案逐條核對并整理，建立中醫藥治療耳鳴的分析池。

1.5 數據統計及分析

采用古今醫案云平臺中的數據挖掘功能，包括藥物頻次分析、藥物性味歸經分析、聚類分析、關聯分析、復雜網絡分析。

2 結果

2.1 納入醫案結果

最終篩選納入共計46個醫案。

2.2 藥物頻次劑量統計結果

將文獻中所涉及到的46 首處方中全部中藥進行排序，共有166 種中藥。其中使用茯神14 次，為最高。共得到常用中藥15種，以健脾、補陰藥、清熱為主。健脾類茯神、茯苓為代表藥，補陰類藥常用麥冬、天冬、白芍，清熱類藥物常用連翹、夏枯草、生地黃。具體藥物見表1。

表1 單味中藥使用情況（頻數≥數中）Table 1 Use of single traditional Chinese medicine(Frequency ≥medium)

2.3 藥物性味歸經分析

經統計后發現，葉天士治療耳鳴的處方用藥以寒、平、微寒為主；藥味依次為甘、苦、辛；歸經則以肝經為先，其次為心、腎經。見圖1～圖3。

圖1 藥物四氣分布情況Figure 1 Distribution of four natures of traditional Chinese medicine

圖2 藥物五味分布情況Figure 2 Distribution of five flavors of traditional Chinese medicine

圖3 藥物歸經分布情況Figure 3 Meridian distribution of traditional Chinese medicine

2.4 中藥聚類分析

聚類分析采用歐氏距離，利用最長距離法對頻數≥類次的15 味中藥進行聚類分析。見圖4。按歐氏距離為4.25 進行分類，可將上述藥物分為3 類。第一類為茯苓、人參，第二類為天冬、羚羊角、連翹；第三類以歐氏距離為4.0 進行再次劃分，可分為牡蠣、熟地、磁石，再以距離為3.5 劃分：a 組，女貞子、夏枯草；b組，茯神、白芍、生地、甘草、麥冬。

圖4 藥物聚類分析情況Figure 4 Cluster analysis of traditional Chinese medicine

2.5 關聯規則分析

設置支持度為0.20，置信度為0.50，得到藥對關聯規則200 條，取共現度≥5，見表2。在藥對關聯規則中，支持度最高組是牡蠣-熟地，即補血藥與平抑肝陽藥；提升度大于5 的藥組均是由茯神、麥冬、甘草3味藥組成。

表2 中藥關聯規則分析Table 2 Association rule analysis of traditional Chinese medicine

2.6 復雜網絡分析

選擇“古今醫案云平臺”中的復雜網絡分析，對醫案中中藥-中藥的關系進行分析，設置邊權重為12，輸出中藥-中藥網絡關系，對網絡進行可視化，生成中藥-中藥網絡圖，如圖5。核心藥物網絡由生地、熟地、牡蠣、茯神、連翹、白芍、羚羊角、磁石、天冬9味藥組成。

圖5 網絡分析圖Figure 5 Network analysis diagram

3 討論

通過分析可知，葉天士耳鳴醫案中治療常用高頻中藥中甘草、茯苓、茯神、熟地、人參、白芍偏于補益，適用于虛性耳鳴患者，涉及健脾、寧心、柔肝之功；生地、羚羊角、連翹、夏枯草長于清輕清熱，為質輕宣散清透之品，善于解郁散火，清瀉肝膽，與葉天士“膽脈絡耳”、從膽論治耳鳴的理論相符，適用于實證耳鳴患者。從高頻藥物中發現，葉天士治療耳鳴多從脾虛有熱，耗傷陰液論治，以補陰、清熱、健脾益胃為法。茯神、茯苓長于健脾寧心、白芍功專補血養血柔肝；人參、甘草補氣健中；天冬、麥冬、熟地黃、牡蠣、女貞子補陰生津，期滋陰以益胃柔肝；清熱藥以生地、連翹、夏枯草、羚羊角四藥為主，磁石入腎通耳，鎮驚安神，為耳鳴之專藥。其中頻次前3位的藥分別是茯神、熟地、磁石。茯神健脾寧心之效強，善治心神不安等心脾兩虛癥，熟地滋陰，補血，入肝腎兩經，《本草從新》記載：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，……，為壯水之主藥。”起補益收攝之效。磁石行鎮驚安神，聰耳之效，如《本草綱目》所言：“可明目聰耳，止金瘡血”。磁石對應“鎮攝”之法代表藥，“鎮攝”為重鎮降逆，補益收攝之意，磁石為補腎強陰、通耳要藥。

高頻藥物在四氣分析中，主要以寒、平為主，寒性，結合“熱者寒之”，說明葉天士認為火熱之邪上攻遂成耳鳴，平性，說明耳鳴之因多為臟腑陰陽不平衡，遂采用平衡陰陽治法。在五味分析中，以甘頻次為最，甘者，能補、能和、能緩，起到補益、和中、調和藥性、緩急止痛之效，以調和之效使其余配伍藥物發揮更強作用。取苦味藥物苦泄之效清泄火熱。辛味藥有行散之效，取其行氣散瘀。甘者如甘草、茯苓者，甘入脾；苦者如生地、白芍，苦入心；辛者如當歸、川芎者，辛入肺。

藥物聚類分析發現，耳鳴的治療用藥主要分為健脾、清熱、安神、滋陰4類，第一類藥物主要功效健脾益氣；第二類主要功效為清熱益胃陰，第三類藥物鎮攝，第四類藥物可滋陰。通過關聯規則發現了耳鳴治療過程中常用的中藥組合，是由茯神、麥冬、甘草3 味藥組成健脾、滋陰等功效的藥對。此3 味藥為茯神麥冬湯的主要藥味，行健脾益胃之效。關聯規則中支持度最高組是牡蠣與熟地，因下焦陰液虧虛，肝陽上逆，以牡蠣咸寒以潛陽，配熟地味甘以滋肝腎，為補益鎮攝代表藥。通過復雜網絡分析獲得葉天士醫案治療耳鳴所使用的核心方藥組成是以四物湯為基礎加減，生地、連翹、羚羊角輕清之品輕宣清熱與從膽論治理論相符；天冬與葉天士甘寒益胃陰的理論相符，調胃陰不足，治內熱津傷之病變；茯神健脾寧心安神；磁石、牡蠣金石、介質之品，重鎮降逆；白芍、熟地黃滋陰、收斂、收攝之品，補益收攝。

古人認為“脾為孤臟，其不及，則令人九竅不通”及“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”氣均說明了脾胃與耳之間的關系。脾胃為氣血生化之源，氣血循經上注注于耳竅，耳行之功能。余亞斌等[10]通過臨床觀察得出補中益氣湯治療脾虛型耳鳴有療效，且治療時間持續應大于5 周。《醫貫》：“蓋心竅本在舌，以舌無孔竅，因寄于耳”。心經與耳發生聯系。劉婷，陳以國[11]從歷代經典、經絡理論、藏象學說分析，證明了心與耳鳴之間的關系。《難經》：“金者肺，肺主聲，故令耳聞聲。”及《脾胃論》中提出“耳者上通天氣，腎之竅也，乃腎之體而肺之用”，耳屬清竅，需從肺上承陰精濡養才能行使其功能。若肺氣不足，無以上奉，功能失調，則會出現耳鳴、耳聾等病癥。陳海[12]提出從肺論治實證耳病，從腎論治實證耳病。此外，歸經中以歸肝經為先，可見肝與耳的關系。肝喜調達而惡抑郁，《醫學心悟》說：“足少陽膽經，上絡于耳”。肝主疏泄，肝氣通于耳，肝藏血，氣血平和耳竅通。魏春等［13］發現連教授從肝入手治耳鳴。現代理論中，在張成博、程偉主編的十三五規范教材《中醫耳鼻咽喉科學》認為耳鳴的病機分虛實論治，實者多因風邪侵襲，痰濕困結或肝氣郁結，虛者多因脾胃虛弱、心血不足或腎元虧損所致。對應治則為疏風散邪，宣肺通竅、祛濕化痰，升清降濁、疏肝解郁，行氣通竅、健脾益氣，升陽通竅、益氣養血，寧心通竅、補腎填精，溫陽通竅。

葉天士治療耳鳴獨到之處有3點：首先，根據經絡走行，膽絡脈附于耳，葉天士發現膽之脈絡與耳相系，故從膽論治耳鳴，數據分析也證明了葉天士擅長使用生地、連翹、夏枯草輕宣之品清泄肝膽實火；其次，葉天士善用磁石、熟地等藥起鎮攝作用，認為耳鳴病機為陽動氣升，故通過鎮逆加補益來鎮攝其氣；第三，葉天士善用麥冬、天冬益胃陰。葉天士首次明確提出脾胃分治思想，脾和胃不有不同的生理功能及特性，而耳鳴可通過健脾益胃同時進行使上氣通降，正如“甘平或甘寒濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”所言。

4 小結

本研究通過整理葉天士治療耳鳴的醫案，利用數據挖掘方法對其進行分析，得到了葉天士治療耳鳴的常用藥物、用藥屬性特點及核心方藥組成，發現葉天士治療耳鳴用藥以重視整體觀，多從心、腎、膽論治，治法多以清熱、鎮攝、健脾益胃等，并提供了治療耳鳴的核心方藥組成，為臨床診療提供新方向。