下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念與依從性的調查研究

田杏音 萬麗紅 黃秋媚 彭斯曉 郭新影 趙井陽 彭秋嬌

1 廣州市第一人民醫(yī)院(廣州 510180) 2 中山大學(廣州 510275)

抗凝治療是下肢DVT(deep vein thrombosis，DVT)患者的基本治療方法，患者經過系統(tǒng)溶栓抗凝治療后仍需持續(xù)服用3個月或更長期的抗凝藥[1]，文獻報道服藥依從性差的患者會增加復發(fā)、死亡等風險[2-3]。世界衛(wèi)生組織在2003年關于依從性的報告[5]中指出患者的依從性受社會經濟、疾病、治療等因素的影響，其中服藥知識及服藥信念等得到廣泛的關注。知信行模式[4]認為當患者掌握正確的知識，才能樹立正確的信念，采取積極的態(tài)度，而去改變行為。本研究旨在評估下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識、信念及依從性水平并探討三者間的相關性，以便為今后干預計劃提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取方便抽樣的方法，抽取2019年7月—2020年5月廣州市某三甲醫(yī)院隨診的服用利伐沙班的下肢DVT患者，其中男40例，女60例；年齡26～86歲；初中及以上文化69例，合并服用其他藥物患者79例。納入標準①經影像學檢查診斷為下肢DVT患者且服抗凝藥時間≥1個月的患者；②小學及以上，能進行語言或者書面溝通完成問卷調查者；③自愿參加本研究者并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病不能配合完成調查者；②神志不清者或者有精神疾病患者；③合并其他疾病需服用抗凝藥物的患者如房顫患者、心臟瓣膜置換術患者等。

1.2 方法

采用問卷調查的方法調查下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念及依從性的現狀。

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 抗凝藥服藥知識問卷 該問卷由研究者自行設計，條目水平內容效度指數和總體水平的內容效度指數均為1。問卷內容包含藥物服用方法、藥物不良反應、影響藥物療效的因素三個方面，共20個條目，每條目1分。

1.2.1.2 中文版服藥信念特異性問卷(BMQ-Specific)本研究采用司在霞等[6]翻譯修訂的中文版服藥信念特異性問卷。該問卷共 10 個條目，包括必要性信念和顧慮信念兩個維度，按 Likert 5 級計分，“非常不同意”至“非常同意”依次計1～5分，兩個維度得分范圍均是5～25分。本研究服藥信念問卷Cronbach’s α系數為0.823，必要信念維度Cronbach’s α系數為0.841，顧慮信念維度Cronbach’s α系數為0.757。

1.2.1.3 中文修訂版8條目Morisky服藥依從性量表(MMAS-8)本研究采用司在霞[7]翻譯修訂的中文版 MMAS-8服藥依從性量表，Cronbach’s α系數為0.95。共包含8個條目，采用Linker 5級評分法，分別計1.00、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低，6分≤得分<8分為依從性中等，8分為依從性高。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析。患者各量表得分采用描述性分析；采用Spearman相關系數分析MMAS-8與抗凝藥服藥知識、BMQ-Specific得分的相關程度，并分析抗凝藥服藥知識與BMQ-Specific得分的相關程度。

2 結 果

2.1 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識水平

本研究中下肢DVT患者的抗凝藥服藥知識平均得分為(0.72±0.11)分，處于良好水平。各維度得分從高到低依次：藥物不良反應(0.93±0.14)分、藥物服用方法(0.83±0.13)分、藥物影響因素(0.41±0.21)分，評分范圍為0～1分，見表1。

表1 肢DVT患者抗凝藥服藥知識得分分析 (n=100)

2.2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念水平

本研究中下肢DVT患者的服藥信念總得分為(2.06±4.34)分，處于中等水平。其中服藥必要信念得分為(18.18±3.71)分，服藥顧慮信念得分為(16.12±4.23)分，見表2。

表2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念得分分析 (n=100)

2.3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性水平

本研究中下肢DVT患者的服藥依從性得分平均(6.52±1.08)分。大部分患者MMAS-8得分處于中等水平占72.0%，低水平占21.0%，高水平占7.0%，見表3。

表3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性得分分析 (n=100)

2.4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念與依從性的相關性

本研究中下肢DVT患者抗凝藥服藥知識與服藥信念呈正相關(r=0.301，P<0.01)，與服藥依從性呈正相關(r=0.232，P<0.05)；患者的服藥信念與服藥依從性呈正相關(r=0.373，P<0.01)，見表4。

表4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、服藥信念與服藥依從性的相關(n=100)

3 討 論

3.1 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識水平

表1顯示醫(yī)護人員給患者進行藥物宣教時未告知患者服藥的目的及持續(xù)服藥的時間。部分患者在隨訪時表示以為沒有癥狀了就不用繼續(xù)服藥了，有2例患者在服藥2個月時間自行停藥，患者對預防血栓復發(fā)知之甚少，以為本次治愈后疾病就完全痊愈。在藥物影響因素維度整體得分都偏低，這提示我們需引起重視。雖然利伐沙班使用劑量較穩(wěn)定，安全性較高[8]，但文獻報道[9, 10]唑類抗真菌劑、蛋白酶抑制劑、紅霉素、胺碘酮能夠影響利伐沙班藥效學特性，所以對于多病共存、多藥共用的老年患者需告知影響藥物療效的因素，告知患者不要自行調整藥物。因老年患者往往有購買保健藥品的習慣，對藥物成分不明確的保健品務必咨詢專業(yè)醫(yī)師確定不會影響抗凝藥物療效后方可使用。本研究中35.0%患者除了接受醫(yī)護人員給予的藥物知識宣教外還會通過網絡搜尋相關信息，這提示我們在對患者進行健康教育時需正確引導并提供科學易懂的宣教資料，以防患者相信網絡上的各種偏方，而耽誤最佳治療時機。

3.2 下肢DVT患者抗凝藥服藥信念水平

研究顯示患者服藥顧慮信念高于陳粹等[11]和任紅艷等[12]報道，分析造成研究差異的原因可能為本研究對象中79.0%的患者合并服用其他藥物，當患者多藥共用時更加擔心藥物間的相互作用和不良反應。多篇研究報道[13-16]藥物不良反應會增加患者服藥顧慮信念，降低患者服藥信念。因此，在對多藥共用的患者進行出院藥物宣教時需對其服用的藥物清單進行專業(yè)審查，確認藥物間不會產生相互作用和增加不良反應的風險，及時消除患者顧慮，提高其服藥信念。本研究中服藥必要信念得分較低的為條目3和條目4，究其原因可能為下肢DVT患者所表現出的癥狀多為下肢局部癥狀，患者對血栓脫落引起肺動脈栓塞甚至死亡的風險并不清楚，因此，即便患者疾病分型為中央型血栓，也沒有意識到病情的嚴重性，所以對服藥的必要性就會產生質疑，從而降低服藥必要性信念。服藥顧慮性信念得分較高的是條目5和條目9，部分患者單純采用藥物抗凝方法，療效較慢，達不到患者預期，雖然下肢癥狀逐漸緩解，但復查血管彩超仍有殘留血栓，患者會表現出對藥物療效產生懷疑，增加其服藥顧慮性信念。另外部分患者在癥狀緩解后仍然需要服藥感到不理解，不清楚為什么需要至少堅持服藥3個月的時間，擔心長期服用藥物會對藥物產生依賴。患者服藥顧慮性增加預示患者不遵守醫(yī)囑服藥的風險更大[17]，這提示我們在對下肢DVT患者進行宣教時要告知患者疾病的發(fā)展和愈后，持續(xù)服藥時間及堅持長期服藥的目的，以提高其對服藥必要性認識，降低其服藥的顧慮。

3.3 下肢DVT患者抗凝藥服藥依從性水平

本研究中服藥依從性得分最低的是條目8和條目1，這說明患者在長期服藥期間按時服藥感到困難，并會出現忘記服藥的現象。在調查中發(fā)現，部分老年患者記憶力下降，可能會忘記服藥，60歲以下的患者在下肢癥狀減輕后有時因為工作忙碌或者覺得沒有太大必要按時服藥，也會出現漏服藥的現象。這一點提示我們在對出院患者進行藥物知識宣教的時候需采取個性化的教育方法，對于老年患者和工作忙碌的中年人可以采用家屬監(jiān)督、APP提醒、手機鬧鐘提醒、服藥日歷等[17]方式提高服藥依從性，對于思想上不夠重視的患者需要加強疾病知識的宣教，告知患者未規(guī)律全程服藥的嚴重后果，以提高患者對服藥的重視程度。

3.4 下肢DVT患者抗凝藥服藥知識、信念與依從性的相關性

研究結果顯示通過提高下肢DVT患者抗凝知識水平可以提高患者的服藥信念和服藥依從性，提高患者的服藥信念可以提高患者的服藥依從性，這可能是因為患者掌握的抗凝藥物知識越多，越能正確看待藥物的益處和不良反應，越能保持較好的抗凝藥物服藥依從性。因此，我們在臨床工作中要重視對下肢DVT患者抗凝藥服藥知識宣教，探討適合患者的個性化的藥物宣教的方式及藥物知識宣教的內容，尤其要清晰準確地告知患者堅持服藥對下肢DVT遠期治療效果的影響，告知患者至少需要的服藥時間，以提高其服藥必要性認識。同時要重視藥物間相互影響因素的宣教，降低其服藥顧慮信念。另有研究表明服藥信念是一個可改變的認知因素[19]，病程、服藥時間、不良反應對患者服藥信念的影響有統(tǒng)計學意義[20]，我們需重視出院后患者服藥信念的動態(tài)評估和有效識別，積極引導患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念，及時糾正患者消極錯誤的服藥信念，以提高其服用抗凝藥物依從性。

本研究中下肢DVT患者出院后抗凝藥服藥知識處于良好水平、服藥信念及服藥依從性處于中等水平。提高下肢DVT患者抗凝藥物服藥知識水平可以提高患者服藥信念和服藥依從性。醫(yī)護人員需要探討提高患者藥物服藥知識的宣教內容及個性化的宣教方式，重視宣教后效果的評價，并采取措施引導患者樹立正確的抗凝藥物服藥信念，以提高其服用抗凝藥物依從性。