廣州市越秀區(qū)2016—2020年學生肺結核流行特征及篩查情況分析

林曉珊 陳其琛

廣州市胸科醫(yī)院(廣州 510095)

結核病是一種嚴重危害人民健康的傳染性疾病，是全球重大公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織[1]《2020年全球結核病報告》報告顯示，2019年全球估計有1 000萬新發(fā)結核病患者，中國約為83.3萬例，新發(fā)患者數居全球第3位。學校是一個人口密集、相互間接觸頻繁的場所，一旦出現結核病患者，容易發(fā)生結核病聚集性疫情。學校肺結核疫情不僅影響正常的教學秩序，還可能造成不良社會影響[2]。2017年我國傳染病直報系統(tǒng)報告全國學生肺結核患者4萬余人，學生肺結核發(fā)病數占全人群肺結核患者的4.87%[3]。國家學校結核病防控工作規(guī)范規(guī)定，一旦發(fā)現肺結核確診病例，應及時對每例患者的密切接觸者(學校師生)開展胸片、PPD和癥狀篩查[4]。越秀區(qū)是廣州市核心舊城區(qū)，學校分布密集，學校結核病防治工作較為完善。本文通過對越秀區(qū)2016—2020年學生肺結核流行特征和篩查情況分析，為學校制定針對性防控措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 對象

在“國家結核病管理信息系統(tǒng)”中，常住地址越秀區(qū)，2016年1月1日—2020年12月31日登記治療的新登記學生肺結核患者及學生患者在學校的密切接觸者。

1.2 方法

在“國家結核病管理信息系統(tǒng)”專網中，導出2016—2020年常住在越秀區(qū)的學生肺結核患者的病案信息到EXCLE表，進行邏輯核對和補漏；將患者每次所做的密切接觸者篩查資料統(tǒng)一并入到一個EXCLE匯總表(包括普通高等學校、中等職業(yè)教育、普通中 學、小學生)。

1.3 有關定義

就診延誤：患者從出現癥狀到首次去醫(yī)療機構就診的時間間隔大于14天(2周)；確診延誤：患者從首次去醫(yī)療機構就診到被確診為活動性肺結核的時間間隔大于14天(2周)。因癥就診：指患者出現肺結核癥狀后，直接到結防機構就診的患者；轉診：指患者出現肺結核癥狀后，沒有直接到結防機構就診，而是直接到綜合醫(yī)療機構就診后，轉到結防機構的患者。

1.4 統(tǒng)計學處理

將學生肺結核病案信息EXCLE表和密切接觸篩查匯總表轉換成FOXPRO 6.0數據表進行統(tǒng)計，用Excel 2003軟件對分析表中的率和比例直接進行卡方值計算，用P值函數求出P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 學生肺結核登記發(fā)病率及占比

5年共登記全人群肺結核4 072例，登記報告發(fā)病率69.31/10萬；其中學生肺結核191例，登記發(fā)病率為3.25/10萬，登記發(fā)病率分布在2.90/10萬～4.16/10萬之間；不同年份登記發(fā)病率未見統(tǒng)計學差異(χ2=7.84.P=0.097 3)。學生患者占比從2016年的2.52%上升到2020年的7.74%，上升了3.07倍；不同年間占比存在明顯統(tǒng)計學差異(χ2=68.22.P=0.000 1)，見表1。

表1 廣州越秀區(qū)2016—2020年學生肺結核登記發(fā)病情況

2.2 學生肺結核患者新、復發(fā)構成比

5年共登記肺結核191例，其中新發(fā)病例191例，占比100%；各年均為新發(fā)，未見復發(fā)病例，見表2。

表2 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核患者新發(fā)和復發(fā)構成比

2.3 學生肺結核患者人群分布

2.3.1 學生肺結核性別比 5年共登記患者191例，其中男107例，女84例，性別比1.27:1；不同年份的性別比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.87，P=0.578)，見表3。

表3 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核患者的性別比 (n)

2.3.2 學生患者年級構成 各年患者均主要以高中生和大學生兩個年級段所占的比例最高，分別占45.55%和39.79%，兩者合計85.34%；不同年份的年級段構成比未見統(tǒng)計學差異(χ2=20.33，P=0.206)，見表4。

表4 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核年級分布構成 (n，%)

2.3.3 學生患者年齡構成 從總體上看，患者主要以15歲～19歲和20歲～24歲兩個年齡段所占的比例最高，分別占53.40%和32.46%，兩者合計85.86%；不同年份的年齡段構成比大致相同，未見統(tǒng)計學差異(χ2=29.69，P=0.075)，見表5。

表5 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核的年齡構成比

2.4 發(fā)現方式

學生患者主要以轉診、追蹤到位和因癥到結防機構直接就診為主，分別為44.50%、25.13%、23.56%，其中轉診比例最高，占了44.50%，密切接觸者篩查最少，占6.81%。各年以轉診、追蹤到位和因癥就診為主的發(fā)現方式沒有改變，構成比差異未見統(tǒng)計學意義(χ2=12.057，P=0.441 1)，見表6。

表6 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核發(fā)現方式

2.5 患者就診延誤與確診延誤

5年共登記涂陽患者45例，就診延誤10例，延誤率22.22%，不同年份的就診延誤率未見統(tǒng)計學差異(χ2=1.121，P=0.891)；確診延誤2例，延誤率4.44%，不同年份的確診延誤率未見統(tǒng)計學差異(χ2=3.643，P=0.457)。5年共登記涂陰患者146例，就診延誤29例，延誤率19.86%，不同年份的就診延誤率未見統(tǒng)計學差異(χ2=0.113，P=0.998 5)；確診延誤3例，延誤率2.05%，不同年份的確診延誤率未見統(tǒng)計學差異(χ2=3.863，P=0.425)。其中涂陽就診延誤率22.22%與涂陰就診延誤率19.876%比較，未見統(tǒng)計學差異(χ2=0.117，P=0.731)；其中涂陽確診延誤率4.44%與涂陰確診延誤率2.05%比較，未見統(tǒng)計學差異(χ2=0.771，P=0.380)，見表7。

表7 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核就診、確診延誤率

2.6 學生菌陽患者耐藥情況

5年共登記培養(yǎng)陽性(涂陽培陽45例，涂陰培陽6例)，對一線抗結核藥物(HRZES)全敏感42例，全敏感率82.35%；單耐藥9例，耐藥率17.65%，其中單耐藥率最高的為異煙肼和鏈霉素；不同年份的全敏感率未見統(tǒng)計學差異(χ2=3.81，P=0.432)，見表8。

表8 廣州越秀區(qū)2016—2020年新登記學生肺結核患者耐藥情況

2.7 學生患者及其密切接觸者篩查情況

5年共首次發(fā)現肺結核患者178例，有開展密切接觸者篩查的患者169例，篩查率94.94%，未開展密切接觸者篩查的患者9例，占5.06%；不同年份的篩查率有差異(χ2=10.38，P=0.035)。5年共需要篩查的密切接觸者7 954例，實際接受篩查(開展了PPD或胸片篩查1項或以上)者7 898例，篩查率99.30%；不同年份的篩查率有統(tǒng)計學差異(χ2=24.45P=0.000 1)。在已接受篩查的7 898人中，發(fā)現活動性肺結核13例，檢出率0.16%，不同年份間的檢出率未見統(tǒng)計學差異(χ2=4.53，P=0.340)，見表9。

表9 廣州越秀區(qū)2016—2020年首次發(fā)現的學生肺結核患者密切接觸者篩查情況

2.8 密切接觸者篩查方式及發(fā)現率

5年有密切接觸者6 317人接受了胸片篩查，發(fā)現胸片異常42人，異常率0.66%，不同年份間的異常率存在統(tǒng)計學差異(χ2=15.52，P=0.003 7)。接受PPD篩查7 897人，強陽性493人，強陽性率6.24%，不同年份間的強陽性率存在統(tǒng)計學差異(χ2=222.56，P=0.000 1)，最高為2017年的15.34%，最低為2019年的2.65%。接受咳嗽、發(fā)熱等癥狀篩查7897人，自訴有癥狀64人，癥狀陽性率0.81%，不同年份間的癥狀陽性率存在統(tǒng)計學差異(χ2=10.67，P=0.031)，見表10。

表10 廣州越秀區(qū)2016—2020年學生肺結核患者密切接觸者的篩查方式

3 討 論

本調查顯示，在我區(qū)全人群肺結核患者發(fā)現報告數量逐年減少的基礎上，學生登記發(fā)病率(3.25/10萬)遠低于肖勇[5]報道的南昌市2017年學生登記發(fā)病率(15.58/10萬)和付鑫報道[6]的連云港市學生登記發(fā)病率(11.21/10萬)，說明我市的學生肺結核疫情仍處于穩(wěn)定的低水平狀態(tài)。但學生占比呈逐年上升趨勢，或與(1)2016年以來國家加強了學校結核病防控管理，要求各醫(yī)療單位發(fā)現肺結核患者，一律要對學齡人群問清職業(yè)，并及時、準確網報。(2)區(qū)結防部門加強對密切接觸者篩查工作，要求做到發(fā)現一例，追蹤篩查一例，嚴防學校疫情暴發(fā)等有關。

學生患者主要以新發(fā)、15～24歲年齡段(85.86%)的男性(性別比1.27:1)高中生和大學生(85.34%)為主，與王倩[7]報道的山東省2011—2016年學生肺結核15～24歲組構成比89.84%和性別比1.55:1大致相同。但與本區(qū)2013—2017年全人群肺結核以中老人(24歲以下構成比10.81%)和男性(性別比1.98:1)構成為主[8]存在顯著差別。學生發(fā)病特點主要有：(1)隨著年齡增長，社會活動范圍擴大，首次被結核菌感染并新發(fā)病的風險增加。(2)高中生處于青春發(fā)育期，且面臨高考壓力，學習緊張、營養(yǎng)不良、缺乏鍛煉等，免疫力下降，極易感染和發(fā)病；大學生來自人口密集的大城市，活動范圍擴大，增加了感染和發(fā)病機會。(3)男女學生具有相對一致的、與結核病發(fā)病相關的危險因素(例如學校環(huán)境、學習壓力、生活習慣等)中，因此男女性別差沒有全人群明顯。

學生患者發(fā)現方式主要以轉診、追蹤到位和因癥到結防機構直接就診為主，與張傳芳[9]報道的湖南省2012—2017年學生肺結核主要發(fā)現方式為轉診(38.8%)、追蹤(31.9%)、因癥到結防機構就診(24.00%)大致相同，說明學生出現肺結核癥狀后，首先是到綜合醫(yī)院求診轉來或通過結防機構追蹤而來，而不是出現癥狀后直接到專業(yè)機構就診，必然會延長傳染時長。本區(qū)學生肺結核傳染性(涂陽)患者的就診延誤率(22.22%)和涂陰延誤率(19.86%)，雖然均遠低于張傳芳[9]報道的湖南省學生肺結核就診延誤率48.2%水平，但由于學校人員密集，每延遲一天發(fā)現，就會增加一份傳播風險。因此加強學校結核病防治知識普及，提高學生患者及時就診和正確就診的認識仍有重大現實意義。

學生菌陽患者的總體一線抗結核藥的耐藥率17.65%，單耐藥遠低于陳其琛[10]報道的廣州市全人群2013—2017年新發(fā)涂陽肺結核異煙肼耐藥率(21.94%)、利福平(12.24%)和鏈霉素(19.90%)的水平，但遠高于與張傳芳[9]報道的湖南省2012—2017年學生肺結核總體耐藥率0.5%的水平，或與我城區(qū)存在較多的耐藥患者有關。因此，盡力減少全人群肺結核耐藥患者數量，才能保證學生不被耐藥結核菌感染。

學校一旦發(fā)現肺結核確診病例，應及時對每例患者開展密切接觸者篩查。我區(qū)患者篩查率和密切接觸者篩查率一直保持在95%以上水平，但仍有5%的學生患者未開展篩查，原因是這些學生患者在外出實習或在家居留期間，才出現肺結核癥狀，到診斷治療期間均沒有與學校學生接觸而沒有開展篩查工作。其次，雖然肺結核密切接觸者篩查發(fā)現率僅為0.16%，不符合成本效益，但學校是人群密集的地方，如果不及時發(fā)現學生群中的患者，很容易引起疫情暴發(fā)，造成不良社會影響。

對密切接觸者進行胸片篩查的目的是篩查出肺部有病灶的現癥肺結核患者進行診斷和隔離，以阻止疫情的連續(xù)傳播。雖然本調查胸片異常僅有42例(其中肺結核僅占13例)，異常率很低(0.66%)，但是通過胸片篩查，除了發(fā)現現癥肺結核患者外，還可以早期發(fā)現學生其它肺部疾病并給予及時診治，對學生健康具有促進意義。對密切接觸者進行PPD篩查的目的是篩查出肺部胸片正常但近期已感染結核菌(PPD強陽性)的人，對這些強陽性者進行預防性服藥，可以減少后續(xù)發(fā)病風險。我區(qū)學生密切接觸者PPD強陽性率(6.24%)遠低于翁麗霞[11]報道的嵊州市學生涂陽肺結核密切接觸者的強陽性率(25.21%)，說明我區(qū)在早期發(fā)現學生患者、阻止結核菌傳播擴散方面做得較好。咳嗽、發(fā)熱是結核病常見癥狀，對癥狀篩查陽性進行痰培養(yǎng)篩查，可有效彌補胸片和PPD篩查所遺漏的患者，我區(qū)癥狀陽性率雖然僅有0.81%，但為了不在密集人群中遺漏患者，癥狀篩查仍有積極意義。

針對我區(qū)學生肺結核流行特征,有必要采取以下措施：(1)要求綜合醫(yī)院對學齡人群問清職業(yè)和工作單位，發(fā)現患者及時報告。(2)積極加強高中以上學校的結核病防治知識宣傳工作，提高學生及時就診和正確求診的認識。(3)區(qū)結防機構應加強對耐藥患者的發(fā)現和診治工作，加強對已知患者的公共衛(wèi)生道德教育，減少傳播他人的風險。(4)區(qū)結防機構要做好已發(fā)現患者的應篩必篩和盡早篩查工作，防止遺漏病人，以及時、有效阻止疫情流行。