醫院感染防控的早期探索與實踐案例

唐冬生

(佛山科學技術學院醫學院，廣東 佛山 528000)

我國從1985年開始開展醫院感染防控工作，2020年是國家全面開展醫院感染防控工作35周年，我國醫院感染防控工作者，為4.2萬援鄂抗擊新冠肺炎疫情的醫務人員創造了零感染的記錄，這是對我國醫院感染防控工作的最好檢驗，也是對我國醫院感染防控工作的最大肯定。作為中國醫院感染防控工作最早的專職工作人員之一，用親身的經歷對我國醫院感染防控早期探索和實踐進行總結，希望對我國醫院感染防控工作起借鑒作用。

1 醫院感染學科名稱和管理機構建設的探索

在20世紀80年代初期國內沒有醫院感染這個名稱，而稱之為“交叉感染”。交叉感染可以發生在醫院，也可以發生在社區；而醫院感染除了交叉感染，還包括自身感染。國外當時稱作醫院獲得性感染(hospital-acquired infection)，但是作為一個學科或者專科來說這個名稱太長，所以在國內當時就叫做醫院內感染(nosocomial infection)，簡稱院感，后來再正式命名為醫院感染，學科名稱為醫院感染學(nosocomiology)。

關于醫院感染防控的工作機構，當時國外沒有專門機構，但醫院會設置一個醫院獲得性感染工作委員會或管理委員會，國內沒有類似的機構。湘雅醫院是我國最早建立專門科室和工作機構的醫院。1985年7月作者來到湘雅醫院從事醫院感染防控工作時，沒有獨立工作科室，當時是在醫務科工作。在徐秀華教授開展醫院感染前期科研工作的基礎上，醫務科設立了醫院感染管理組，后來成立了獨立的醫院感染管理辦公室。最開始是在徐秀華教授的指導下，一個人開展防控工作，后來又從手術室調入一名護士。在醫院領導的支持下，成立了醫院感染管理委員會。在管理委員會推動下，成立醫院感染管理科，逐漸建立實驗室，人員發展到七八位，有醫生、護士，還有檢驗人員，見圖1，建立了中國第一個標準的醫院感染管理科，后來簡稱為醫院感染科。

圖1 醫院感染科早期專業人員合影

醫院感染管理委員會主任委員為醫療副院長，副主任委員為醫院感染管理科主任，委員由后勤副院長及醫務科、護理部、門診部、主要臨床科室、藥劑科、檢驗科、供應室等科室主任或負責人等組成。醫院感染管理委員會在每一個科室均設有兼職醫院感染監控護士。首次委員會上確定了醫院感染管理委員會的職能。醫院感染科在醫院感染管理委員會領導下開展工作，明確了醫院感染管理科的任務、人員組成和成員分工，從此，醫院感染科開始了每日提著“籃子”在全院采樣、調查、咨詢的工作。當時的臨床醫生和護士認為我們是在找他們的問題，很不配合，通過長期的多方努力，我們的工作終于得到他們的認可。后來這個模式推廣到全國。

2 醫院感染的界定和診斷標準的確定

開展醫院感染防控工作前首先就需要明確哪些是醫院感染，因為感染都有潛伏期，因此，我們在界定醫院感染時，對于有明確潛伏期的感染，自入院第1日起，超過潛伏期后所發生的感染即為醫院感染。對無明顯潛伏期的感染，只有發生在入院48 h以后的感染才診斷為醫院感染。

因為醫院感染涉及到不同的病原體，包括病毒、細菌等，尤其以條件致病菌為多。感染也涉及到全身的各個部位，其診斷比較復雜，因此，制定了各個系統、部位的醫院感染診斷標準，包括呼吸道、手術部位、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚和軟組織、骨和關節、生殖道、神經系統、心血管、五官以及全身的感染，也制定了出院后醫院感染的診斷標準[1]。

3 醫院感染早期專業人員和醫務人員的培訓

確定醫院感染的診斷標準后，首先要做的就是培訓專業人員和全院醫務人員。1985年10—11月，徐秀華教授和唐冬生參加了中國——丹麥生物醫學研究生培訓中心醫院內獲得性感染學習班，這是中國首個與醫院感染相關的培訓班，參會者在培訓班學習了相關基礎知識，并收集了所有的相關資料，見圖2。

圖2 中國—丹麥生物醫學研究生培訓中心醫院內獲得性感染學習班合影

為了建立全院的監控網絡，湘雅醫院醫院感染科在全院各臨床科室挑選有資歷的護士，擔任兼職醫院感染監控員，首先對他們進行業務培訓，主要培訓醫院感染流行病學、微生物學、消毒滅菌、隔離規范等。其次，對臨床科室的總住院醫生進行醫院感染知識培訓，主要培訓合理使用抗菌藥物、醫院感染的診斷標準和監控措施等。再次，對新上崗的醫務人員進行培訓，包括醫院感染的診斷標準、防控措施、抗菌藥物使用原則等，同時對新上崗的工人、護工進行培訓，學習醫院感染的規章制度，著重于消毒隔離等。

逐漸建立針對各類醫務人員培訓的培訓大綱，并在此基礎上獲衛生部批準成立衛生部全國醫院感染監控管理培訓基地(中心)，面向全國培訓醫院感染專業人員，見圖3。

圖3 衛生部全國醫院感染監控管理培訓基地培訓班合影

4 早期醫院感染現狀和局部暴發的調查

1986年，徐秀華、唐冬生等開展了醫院感染流行病學前瞻性調查，撰寫了我國較早的醫院感染流行病學調查報告，獲得我國醫院感染發病率為9.06%；感染部位分布以肺部、手術部位、泌尿道為主，其所占比率>60%。與社區感染比較，其病原體構成、藥物敏感情況、危險因素等明顯不同，醫院感染病原體以革蘭陰性菌為主，以銅綠假單胞菌最多；耐受3種及以上抗菌藥物的多重耐藥菌占32.0%；超過50%的醫院感染與侵入性診療操作有關[2-5]。

醫院感染一般為散發性，但有時也可能出現暴發流行，對于暴發流行應該立即開展流行病學調查。長沙市某市級醫院新生兒室出現醫院感染暴發流行，引起新生兒敗血癥，造成不少新生兒死亡，先后關閉科室3次，包括第3次重新裝修病房都未解決問題。邀請湘雅醫院醫院感染科的專家進行流行病學調查，最終在一名護士的鼻腔中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，由此引起的持續醫院感染暴發得以控制[5]。

5 全國醫院感染監測網建立和醫院全面監測方法的探索

醫院感染防控的基礎是監測，在衛生部醫政司的領導下，王樞群、徐秀華、張邦燮等教授的帶領下，我國醫院感染監測網從無到有，從小到大的發展。1986年開始組建一個17所醫院參與的監測系統，1987年擴大至26所醫院，至1990年，全國除臺灣和西藏外28個省、市、自治區的103所醫院都建立了醫院感染監測系統。這個階段是我國醫院感染監測系統的試點階段，也是一個很重要的必經階段，為我國建立全國性監控系統提供了經驗。

在此階段，組織各個醫院認真討論醫院感染監控工作的具體計劃，培養醫院感染監控專業人員和檢驗人員。每年不定期以經驗交流會形式，將醫院感染專業人員聚集在一起交流工作經驗，互相學習，共同提高。經過3年的試點工作，為我國培養了一批從事醫院感染的專業人員，并由這些專業人員組建了醫院感染控制學組等學術團體。見圖4。

圖4 中華預防醫學會醫院感染控制學組成立合影

各個醫院按計劃進行了醫院感染的全面監測，每月定期向醫政司醫院感染監控協調小組上報監測資料，經過協調小組對資料的匯總、整理分析，形成反饋材料《醫院感染監控信息》，這些信息除向各醫院反饋外，還向衛生部有關司局和各省市自治區衛生廳報送[6]。

湘雅醫院醫院感染管理科對醫院感染的全面監測方法進行了積極的探索，包括醫院感染病例的發現和登記、醫院感染監測的內容、監測資料的分析、監測資料的總結報告與反饋等方法，其中監測內容包括醫院感染發病率、患病率、漏報率、感染標本送檢率，以及消毒滅菌、環境衛生、抗菌藥物使用等監測，比較了前瞻性調查、回顧性調查、住院醫生填報、監控護士填報等四種“醫院感染發病率調查表”填報方法[7]，醫院感染管理科醫生每日去各科室檢查感染診斷與治療情況，特別是抗菌藥物使用是否規范等。每月出版一期《醫院感染通訊》，公布各科室上述監測結果，提高了各科室醫務人員自覺參與醫院感染防控的積極性。1990年湘雅醫院成為國家衛生部“醫院感染監控先進單位”。

6 早期醫院感染防控方法的實踐探索及其案例

目前我國醫院感染防控措施越來越規范，這是經過一代又一代醫院感染防控人員的共同努力，不斷探索、實踐、規范、完善的結果。在20世紀80年代醫院感染防控措施很不規范，當時的部分防控理念和措施在今日看來更是不可思議，甚至是可笑的，但在當時情況下均是被公認為正常的。下面通過一些早期實踐案例回顧當時的狀況和早期醫院感染管理者所作出的艱辛努力。

6.1 各部位及診療操作的醫院感染防控 早期對肺部感染、氣管切開/插管相關感染、吸引器吸痰相關感染、手術部位感染、導尿相關感染、胃腸道感染、靜脈導管相關感染、血液透析或腹膜透析相關感染、燒傷感染、內鏡檢查相關感染等部位及診療操作的醫院感染防控開展了實踐探索，并建立了相應的防控措施。

6.1.1 輸氧設施引起肺部感染(案例1) 當時醫院內肺部感染最多，某院發生一起由銅綠假單胞菌引起的肺部感染局部暴發，通過噬菌體逆向分型證明這起肺部感染的暴發是由輸氧濕化瓶中的水引起的醫院局限性交叉感染。因為當時的濕化瓶是不消毒、不換水的，在患者之間交叉重復使用。后來醫院規定濕化瓶一人一更換，定期消毒，使用中的濕化瓶細菌檢出率由原來的73.9%下降至37.5%[8]。

6.1.2 洗手肥皂引起手術切口感染(案例2) 當時醫院是允許一定比例的手術切口感染。由于沒有洗手液，手術醫生使用肥皂洗手，為讓肥皂變軟便于擦洗，通常把肥皂浸泡在肥皂盒中。醫院感染管理者檢測發現，潮濕的肥皂和肥皂盒中卻生長了一些革蘭陰性桿菌，使用這種肥皂洗手雖然清除了大部分的細菌，但手術醫生的手還是帶有少量細菌到患者手術切口。研究者采取懸掛肥皂或者磁鐵懸吸肥皂的措施，保持肥皂干燥后，肥皂染菌率由原來的100%下降至16.7%，手術切口感染很快減少。后來與廠家合作生產10%軟皂+70%乙醇，再后來發展到今天的洗手液[9]。

6.1.3 開放式留置導尿管引起泌尿道感染(案例3) 當時醫院內泌尿道感染比例排第3位，且37.3%的泌尿道感染與留置導尿管有關，當時留置導尿管一般都是開放式。進行對照研究發現，開放式留置導尿管所致泌尿道感染率遠高于密閉式引流袋連接導尿管，且發現儲尿袋氣溶膠中有細菌存活。后來引進密閉式一次性引流袋連接導尿管，使留置導尿管3 d的患者泌尿道感染率由53.6%下降至20%[10]。

此外，還發現了一起手術縫合用羊腸線吸收異常導致的手術切口感染流行案例，經停用該批羊腸線并采取相應防控措施后，感染率由9.21%下降至0.64%[11]。

6.2 各科室的醫院感染防控 幾乎對醫院所有科室、功能室都進行了醫院感染防控方法的探索，并建立相應的防控制度。包括門診部、急診科、口腔科、放射科、超聲醫學科、核醫學科、理療科、保健科、藥劑科、傳染病科、麻醉室、手術室、術后復蘇室、器官移植室、血庫、微生物檢驗室、臨床檢驗室、病理檢驗室、重癥監護病房(ICU)和冠心病重癥監護病房(CCU)、病房治療室、待產室、分娩室、產后監護室、新生兒室、換藥室、無菌治療室、中心供應室、護理辦公室、營養室、洗衣房等。

6.2.1 輸液瓶中加入青霉素類藥物引起輸液反應(案例4) 治療室引起的相關醫院感染的危險因素較多，感染事件也常發生。當時輸液反應比較常見，也允許一定比例的輸液反應發生。觀察到護士在治療室配制靜脈滴注液體時，通常會向液體中加入一定量的青霉素類藥物。然而，研究者居然在青霉素液體中培養出耐青霉素的金黃色葡萄球菌，原來配制液體加入青霉素時就帶入了金黃色葡萄球菌，因此輸液反應發生率居高不下。后來立即停止在輸液瓶中加入青霉素類藥物，并在全國推廣。

6.2.2 爽身粉引起新生兒臍炎(案例5) 新生兒抵抗力較低，有臍帶傷口，因此新生兒室是醫院感染高危科室，當時新生兒臍炎比較常見。新生兒洗澡后，護士習慣給新生兒全身撲上爽身粉，而爽身粉和粉撲是共用的，研究者檢查發現爽身粉有金黃色葡萄球菌存活。后來爽身粉和粉撲改為新生兒個人單獨使用，臍部病原菌檢出率由89.8%下降至36.9%，臍炎發生率顯著下降[4]。

6.2.3 凡士林紗布增加切口感染(案例6) 在改進洗手肥皂以后，手術切口感染病例還是不少。當時醫生在換藥室換藥時，幾乎給所有患者的手術切口均覆蓋凡士林紗布，研究者做了一個切口凡士林紗布使用的比較研究，發現手術切口感染較多也與使用油性的凡士林紗布覆蓋切口有關，后來也限制其使用。

此外，也開展了其他科室的醫院感染防控實踐，如發現和控制了新生兒室護士鼻腔攜帶MRSA引起新生兒感染及敗血癥暴發，口腔科重復使用的牙鉆攜帶細菌、治療室冰箱細菌污染等[12-13]。

6.3 消毒滅菌技術規范 早期發現消毒滅菌方面存在不少問題，經過不斷的探索和實踐，逐漸建立消毒滅菌使用技術規范。首先制定醫院各種器材的消毒方法，包括玻璃類、搪瓷類、金屬類、橡膠類、布類等，然后制定常用的化學消毒劑技術規范，包括次氯酸鈉、過氧乙酸、過氧化氫、甲醛、戊二醛、環氧乙烷、乙醇、碘酊、碘伏、洗必泰、新吉爾滅、“84”消毒液。也制定了常見傳染病的消毒方法，有傷寒、副傷寒、細菌性痢疾、急性胃腸炎、病毒性肝炎、結核病等。制定了滅菌方法、消毒劑、紫外線消毒的質量控制方法[9]。

6.3.1 流通蒸汽滅菌未達到滅菌效果(案例7) 醫院除了中心供應室采用高壓蒸汽滅菌外，其他科室的蒸汽滅菌均采用流通蒸汽滅菌。研究者對婦產科流通蒸汽滅菌與中心供應室高壓蒸汽滅菌的效果進行比較，發現流通蒸汽滅菌因為壓力不夠，不能殺死芽孢，達不到滅菌效果，后來全院廢止了流通蒸汽滅菌[14-15]。

6.3.2 紫外線燈消毒形同虛設(案例8) 當時紫外線燈通常安裝位置較高，打開紫外線燈時也不關窗戶。醫院感染管理者檢測發現，治療室紫外線消毒前后菌落數沒有顯著變化，治療室空氣培養10.8%不符合要求。后來重新規定了紫外線燈安裝距離為1～1.5 m，并購置了較多的移動紫外線燈[9]。

6.3.3 新潔爾滅消毒纖維內鏡幾乎無效(案例9) 由于纖維內鏡等精密儀器不耐熱，一般不能進行高壓滅菌，而且很多化學消毒劑對其有腐蝕性，故常采用腐蝕性低的消毒劑如新潔爾滅進行消毒。研究者發現新潔爾滅消毒內鏡不能破壞病毒、芽孢，甚至部分細菌都能存活，消毒劑有2.3%標本含有細菌。由于內鏡檢查間隙的消毒時間短，需要高效的快速消毒劑，研究者比較了戊二醛等幾種高效滅菌劑后發現戊二醛可快速、高效滅菌，然后在全院甚至全國推廣這種可用于內鏡等精密儀器的消毒滅菌方法[9]。

研究者還進行了消毒劑對醫務人員危害的探索，如過氧乙酸當時廣泛用于醫務人員手的消毒，發現過氧乙酸對手的皮膚損害較大，對皮膚有刺激、致干燥，故限制過氧乙酸浸泡手消毒，必要時用含氯消毒劑浸泡手消毒。有報道甲醛有致癌作用，隨即便廢除高錳酸鉀+甲醛進行空氣消毒的方法。

6.4 隔離預防技術 首先制定了隔離技術相關規范，包括洗手的方法、洗手劑使用、口罩的使用、隔離衣穿戴、隔離室使用、手套的戴脫、醫療器械的隔離使用、隔離標本的處理、終末消毒等。制作了8種顏色的隔離標識，制定了隔離標識的使用規范，包括嚴格隔離、接觸隔離、呼吸道隔離、抗酸菌隔離、腸道隔離、引流物分泌物隔離、血液體液隔離、保護性隔離等，也制定了常見感染性疾病隔離的方法與隔離期限。

6.5 環境衛生控制 制定可行的物體表面、醫務人員手的細菌污染監測，空氣中細菌含量的監測等方法，也制定了醫院污水的凈化、消毒、排放處理，醫院污泥的處理，醫院污物、垃圾的處理等技術規范。

7 抗菌藥物合理使用與抗菌藥物專家系統的研制

7.1 手術前后預防性使用抗菌藥物(案例10) 當時預防性使用抗菌藥物十分常見，如清潔切口預防性使用，術前數日就開始預防性使用、聯合使用抗菌藥物等。為此，公布上述調查的耐藥結果，制定預防性使用抗菌藥物的原則：(1)一般情況不因預防目的而使用抗菌藥物。(2)對急性風濕熱患者，可定期使用青霉素G，以殺滅咽部溶血性鏈球菌。(3)以下情況為術前預防性使用抗菌藥物的指征：污染手術，各種植入物修補、置換或留置手術。提倡圍手術期用藥。

為了指導臨床醫生合理使用抗菌藥物，湘雅醫院唐冬生碩士生在熊宏恩、徐秀華教授的指導下研發了抗菌藥物治療咨詢處方專家系統。該系統首先建立知識庫，包括經驗療法、用戶醫院藥敏和患者臨床資料等知識庫，經驗療法知識庫包括治療方案庫、劑量用法庫、毒副作用庫和編碼翻譯庫。其中治療方案庫又包括病原治療方案庫、危險因素治療方案庫、新生兒感染治療方案庫、少見病原菌治療方案庫和預防用藥方案庫。

采用符合知識原型的多層次網絡結構表達知識，并采用與之相適應的多層次網絡推理。推理機制為多層次網絡邏輯推理，分感染部位、病原危險因素、治療方案、抗菌藥物劑量用法、毒副作用等多個層次，以病原或危險因素為依據進行網絡推理，這完全符合醫生的臨床思維過程。例如，采用基于經驗療法知識庫的多層次網絡推理，與用戶醫院藥敏結果靜態知識庫匹配，結合患者的臨床資料，建立咨詢處方模塊，最終形成推理記錄的動態數據庫。

系統功能包括患者臨床資料的輸入、分級咨詢處方、判斷抗菌藥物使用是否正確、群體咨詢指導，其中分級咨詢處分包括病原療法、危險因素療法和預防用藥處方。本系統采用盲法驗證，結果表明，計算機處方與有經驗的專科醫生處方符合率為97.1% ，計算機處方與權威手冊完全符合，總符合率和第一方案的符合率均為100%，因為該權威手冊是本系統知識庫的主要來源之一[17]。證明本系統確實已包含并充分表達該權威手冊的全部知識及專家的主要經驗，基本上達到有經驗的專科醫生抗菌藥物治療的水平[18]。

8 醫院感染管理的國家行政措施

1986年全國12所重點醫院感染管理研討會在江西廬山舉行，見圖5。在此次會議上經過認真討論，認為當前抓好醫院感染管理，必須建立健全醫院感染管理組織，制定了關于重點醫院建立醫院感染管理機構的暫行辦法。這個辦法中規定在300張床位以上的醫院應建立醫院感染管理委員會，同時對委員會的性質、任務、機構人員的組成，專職人員及其職責作了明確的規定。衛生部高度重視醫院感染防控工作，在1988年下發了《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》，對醫院感染管理組織形式、任務、職責、組成人員都作了具體規定[6]。

圖5 1986年全國醫院感染管理研討廬山會議合影

在中國醫院分級管理標準中，在醫院感染防控相關方面設定了100分的管理標準，湘雅醫院參與了這一標準的制定。其中醫院感染發病率、各種醫院感染規章制度作為重要指標，也包括醫院中心供應室驗收標準、手術室標準、消毒滅菌等指標，這都是落實醫院感染防控各種措施的重要保證。

9 醫院感染防控理論教材和實踐指南編著

為了促進全國醫院感染防控工作，特別是醫院感染專業人員全面了解感染防控的理論和技術，中國預防醫學科學院王樞群教授、湖南醫科大學湘雅醫院徐秀華教授和第三軍醫大學張邦燮教授、第二軍醫大學鄭友教授從1988年開始著手編寫醫院感染學理論教材，經過國內外18個單位、51位學者兩年的共同努力，世界上第一部醫院感染相關專著——《醫院感染學(Nosocomiology)》正式出版，其中湘雅醫院的作者大約占1/4，衛生部的領導也給予了很大的支持，時任部長陳敏章專門為本書寫了序言。該書注重理論和實踐并重的原則，既介紹了有關新的技術，同時介紹了有關學科的基礎知識，包括醫院感染病原學、流行病學、感染疾病學和醫院感染的防控與管理[5]。

湘雅醫院是全國最早開展醫院感染防控工作的醫院，也是參加全國醫院感染監測與控制系統的醫院之一，在開展醫院感染的各項工作中積累了大量經驗。為了指導、規范各級醫院的醫院感染防控工作，湘雅醫院徐秀華、唐冬生、鄧秀蘭、呂一欣等在為期六年的工作實踐的基礎上，結合國際上的新發展編寫了《醫院感染預防控制規范》這一實踐指南，該書重點描述了醫院感染防控的目標和具體措施，包括醫院感染管理、常見醫院感染的預防、醫院各科室醫院感染的預防控制措施、合理使用抗生素、消毒滅菌規范和隔離技術等。該書具有可操作性，可作為醫院感染專業人員、醫護人員以及醫院行政人員的醫院感染防控的實踐指南，也可作為醫院感染質量管理的審核依據。多年來一直作為全國醫院感染培訓中心的教材使用[1]。

10 醫院感染防控的早期學術研究

在20世紀80年代初，徐秀華教授開展了醫院感染暴發的流行病學調查[5]。1985年前后，徐秀華教授最早開展醫院感染的微生物學研究，建立了金黃色葡萄球菌的噬菌體分型方法，自身血清凝集試驗鑒別病原菌與污染菌[19]。唐冬生在1986年，開展了醫院感染流行病學前瞻性調查，獲得我國較早的醫院感染流行病學調查報告，獲得了我國醫院感染的發病率、感染部位分布，與社區感染比較的數據，如病原體構成、藥敏情況、危險因素等基本數據[2-4]。

此外也開展了一系列的防控措施的研究，包括留置導尿管、流通蒸汽滅菌、輸氧設施、醫院感染調查表比較、治療室冰箱污染、抗生素藥敏現狀與臨床選藥評價、醫院感染經濟損失研究[20]等。