耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素及預后的評估指標

石江龍，程 娜，向天新，陳華英，王 標

(南昌大學第一附屬醫院感染二科，江西 南昌 330006)

鮑曼不動桿菌是一種非發酵、動力陰性、氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌[1]，常引起血液、下呼吸道、泌尿道和傷口等多部位感染[2]。鮑曼不動桿菌感染的危險因素包括機械通氣、外科手術、免疫力下降、侵入性操作、重癥監護病房(ICU)住院時間、總住院時間的延長以及基礎疾病嚴重等[2]。鮑曼不動桿菌感染患者的病死率高，研究[3]顯示鮑曼不動桿菌感染中醫院獲得性肺炎、呼吸機相關肺炎患者的病死率為28%～68%，鮑曼不動桿菌菌血癥患者的病死率為30%～76%[4]；而耐藥鮑曼不動桿菌感染患者具有更高的病死率[5]。由于鮑曼不動桿菌具有快速獲得耐藥性和傳播耐藥性的能力，加上抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌耐藥形勢愈發嚴峻，已成為我國乃至世界上相當嚴重的超級細菌[6-7]，被美國感染病協會列為全球6個嚴重的醫院感染多重耐藥微生物之一[8]。

近些年由多重耐藥革蘭陰性桿菌如鮑曼不動桿菌引起的血流感染日益增多，且病死率高。一項來自意大利7個地區的多中心研究[9]，納入281例由多重耐藥鮑曼不動桿菌引起的血流感染患者，結果顯示血流感染患者14天死亡率高達61.2%，30天死亡率達73.6%，且62.9%患者會發生感染性休克，休克患者的病死率達82.5%。一項薈萃分析[5]顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii，CRAB)感染患者的臨床病死率是碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(CSAB)感染患者的2倍。長期以來，碳青霉烯類抗生素被認為是鮑曼不動桿菌感染的有效治療藥物之一，但臨床上鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的耐藥率在全球范圍內處于上升趨勢[10]。耐藥菌的產生不僅增加治療難度，延長患者的住院時長，影響患者預后，也增加了醫務人員的工作量，浪費有限的醫療衛生資源[11]。本研究旨在分析CRAB血流感染的危險因素并分析降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞(white blood cell，WBC)、中性粒細胞百分比(neutrophil percentage，NEU%)、血小板(platelet，PLT)對患者預后的評估價值，以期為臨床耐藥鮑曼不動桿菌感染的預防與治療提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集某院2013年1月—2020年8月檢驗科實驗室數據庫中鮑曼不動桿菌血培養陽性報告的病例，根據患者住院號，通過醫院海泰或聯眾病歷系統搜索患者的臨床資料，結合納入標準與排除標準確定最終納入的研究對象。納入標準：(1)血培養為鮑曼不動桿菌；(2)符合血流感染的診斷標準[12]；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)住院期間通過痰、血、尿、腦脊液、膿液、穿刺液、導管尖端等標本培養出其他致病菌；(2)重度燒傷或者確診惡性腫瘤患者；(3)住院時間<7 d；(4)病歷資料不完整者。

1.2 相關定義 CRAB指對亞胺培南、美羅培南、厄他培南等任意一種碳青霉烯類抗生素不敏感的鮑曼不動桿菌。預后良好指患者病情好轉出院。預后不良指患者病情惡化，自動出院或死亡。

1.3 資料收集 本研究為回顧性研究，收集的臨床資料如下：入院時資料(性別、年齡、來源、基礎疾病)；入院后48 h內的炎癥指標(包括PCT、CRP、WBC、NEU%、PLT)；確診鮑曼不動桿菌血流感染后48 h內的炎癥指標；確診鮑曼不動桿菌血流感染前抗菌藥物的使用情況；患者預后。基礎疾病包括高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎病。

1.4 病例分組 根據鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥性分為CRAB組與CSAB組；根據患者預后的不同將CRAB組分為預后良好組與預后不良組。

2 結果

2.1 臨床特征 共納入64例鮑曼不動桿菌血流感染患者，包括CRAB組43例與CSAB組21例。單因素分析顯示，CRAB組在來源于ICU、使用抗菌藥物>2類、使用抗菌藥物時間>7 d的比率及WBC、NEU%均高于CSAB組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；而在高血壓患病率、糖尿病患病率、基礎疾病種數、預后良好率均低于CSAB組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組患者的其他臨床特征比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 CRAB組與CSAB組患者的臨床特征比較

2.2 入院48 h內PCT比較 CRAB組與CSAB組患者入院48 h內PCT檢測情況比較，差異無統計學意義(Z=-0.595，P=0.552)，見表2。

表2 CRAB組與CSAB組入院48 h內PCT比較(例)

2.3 logistic回歸分析 結合臨床實際，將單因素分析中有統計學差異的危險因素進行二元logistic分析，結果表明，使用抗菌藥物>7 d是CRAB血流感染的獨立危險因素(P=0.023)。見表3。

表3 CRAB血流感染危險因素多因素的logistic分析

2.4 CRAB患者預后情況 43例CRAB血流感染患者中13例預后良好。根據臨床預后結果將CRAB血流感染患者分為預后良好組(13例)與預后不良組(30例)。單因素分析顯示，兩組患者的臨床特征比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，兩組資料具有可比性。見表4。

表4 CRAB預后良好組與預后不良組的臨床特征比較

2.5 不同預后CRAB血流感染患者確診48 h內WBC、NEU%、PLT、PCT比較 43例CRAB血流感染患者，在確診48 h內有42例進行了WBC、NEU%、PLT檢測，25例進行了CRP檢測，32例進行了PCT檢測。使用非參數檢驗對WBC、NEU%、PLT、PCT、CRP進行正態性檢驗，結果顯示除PCT外，其余指標皆符合正態分布。經t檢驗發現，預后不良組的PLT低于預后良好組，CRP高于預后良好組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組患者的WBC、NEU%比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表5。PCT為半定量資料，分為四個等級進行比較，經兩獨立樣本秩和檢驗分析，預后不良組的PCT水平高于預后良好組，差異有統計學意義(Z=-2.549，P=0.011)。見表6。

表5 不同預后CRAB血流感染患者確診48 h內WBC、NEU%、PLT、CRP比較

表6 不同預后CRAB血流感染患者確診48 h內PCT比較(例)

2.6 PLT、CRP、PCT對CRAB血流感染患者不良預后的受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析 PCT、CRP以及PCT聯合CRP評估預測CRAB血流感染患者不良預后的ROC曲線下面積分別為0.829(95%CI：0.658～1.000，P=0.015)、0.800(95%CI：0.610～0.990，P=0.026)、0.895(95%CI：0.751～1.000，P=0.003)，而PLT評估預測CRAB血流感染患者不良預后的ROC曲線下面積為0.276(95%CI：0.066～0.486，P=0.098)。見圖1。PCT預測CRAB血流感染不良預后的最佳臨界點為2.245、靈敏度60.0%、特異度100.0%、約登指數60.0%，CRP預測CRAB血流感染不良預后的最佳臨界點為42.6、靈敏度73.3%、特異度87.5%、約登指數59.0%。

圖1 PLT、CRP、PCT預測CRAB血流感染患者不良預后的ROC曲線

3 討論

CRAB是引起醫院感染的重要致病菌，被世界衛生組織列為急需藥物研發應對的關鍵病原菌之一[13]。本研究以CRAB引起的血流感染患者為研究對象，探討CRAB血流感染的危險因素。多因素logistic分析表明使用抗菌藥物>7 d是CRAB血流感染的獨立危險因素。鮑曼不動桿菌具有在惡劣的醫療環境中長期存活的能力，部分菌株經過消毒處理后仍可能存活[14]，長期住院會增加患者與之接觸的概率，從而導致感染[2]；而長時間的抗感染治療特別是經驗性使用碳青霉烯類抗生素易造成鮑曼不動桿菌耐藥性的提高[15]。因此，在長時間抗菌治療中應警惕耐藥菌的產生。

此外，預測CRAB血流感染患者的預后對臨床治療有重要指導意義。本研究評估了PCT、PLT、CRP 3個臨床常用的炎癥生物標志物的價值。PCT是一種由116個氨基酸組成的PCT前體激素，在細菌感染的早期會顯著上升[16]；CRP也是感染的重要標志物，是炎癥急性期時相蛋白，主要由肝細胞合成[17]，而PLT除了傳統上認為在止血中起中心作用外，還可以直接識別、隔離、殺滅病原體，調節白細胞的行為，已經進化為宿主血管內免疫與炎癥的關鍵調節因子之一[18]。本研究結果顯示確診48 h內的PCT、CRP結果對CRAB血流感染不良預后具有良好預測價值，準確度分別為82.9%、80%，兩者聯合的診斷準確度達89.5%。當診治CRAB血流感染時，應盡早檢測血清PCT、CRP水平，對患者的預后進行評估，對有不良預后傾向的患者需及早實施干預。

本研究分析CRAB血流感染的危險因素并評估了PCT、CRP對CRAB血流感染患者預后的預測價值，為鮑曼不動桿菌感染的預防與治療提供依據。但該研究也存在一定的局限性，由于所有病例的收集僅在一所醫院進行，無多中心合作，而且樣本量不多，因此研究結論的外推受限。