多重耐藥菌感染患者陪護(hù)人員手部接觸行為的調(diào)查研究

常文燕, 陳曉兵, 李 燁, 何文英, 林陶玉

(1. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆 石河子 832008; 2. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染控制辦公室，新疆 石河子 832008; 3. 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，新疆 石河子 832008)

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)最常見(jiàn)和最重要的傳播方式是接觸傳播[1]。病房中的患者身體及高頻接觸表面，如病床、床頭柜和電視遙控器已被證實(shí)是MDRO的定植地[2-3]，與以上表面接觸可能感染MDRO或?qū)DRO傳播給其他易感患者和醫(yī)護(hù)人員。陪護(hù)人員作為患者的直接接觸者，與患者互動(dòng)頻繁。調(diào)查[4-5]顯示，陪護(hù)人員手部病原體檢出率高于醫(yī)護(hù)人員，病原體種類與同期醫(yī)院感染的致病菌基本一致。陪護(hù)人員往往缺乏手衛(wèi)生知識(shí)和手衛(wèi)生培訓(xùn)，手衛(wèi)生意識(shí)淡薄，手衛(wèi)生依從性差，因而更有可能傳播感染[5-6]。近年來(lái)，對(duì)于手衛(wèi)生及依從性的重視程度不斷提高，但對(duì)于手部接觸行為缺乏深入研究報(bào)道。本研究調(diào)查MDRO感染患者陪護(hù)人員與患者、環(huán)境表面及陪護(hù)人員自身的接觸行為，以助于了解MDRO的傳播路徑，并促進(jìn)對(duì)高頻接觸表面的消毒清潔。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年3月—2020年7月以新疆維吾爾自治區(qū)石河子市2所大學(xué)附屬醫(yī)院收治的MDRO感染患者的陪護(hù)人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；陪護(hù)時(shí)間≥1 d；陪護(hù)的感染患者符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]中MDRO感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及陪護(hù)人員知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有理解障礙、精神或認(rèn)知障礙者；拒絕或中途退出本次研究者。調(diào)查前，每例研究對(duì)象都被告知研究目的和自愿性質(zhì)、數(shù)據(jù)匿名性、安全性以及觀察者的專業(yè)背景，并提供書(shū)面知情同意和授權(quán)，以便在研究中使用和披露健康信息。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的2名護(hù)理碩士研究生和2名護(hù)士組成調(diào)查團(tuán)隊(duì)，采用直接觀察法，進(jìn)入研究對(duì)象所在病房，現(xiàn)場(chǎng)觀察(20±10)min。采用自行設(shè)計(jì)的觀察量表記錄陪護(hù)人員在照護(hù)MDRO感染患者期間手部與患者、環(huán)境表面及其自身接觸行為，收集接觸情況及接觸頻次等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 接觸定義 若有1名以上的陪護(hù)人員同時(shí)在病房?jī)?nèi)，只記錄1名知情同意陪護(hù)人員的接觸行為。在本研究中，接觸被定義為戴手套或徒手接觸污染物所產(chǎn)生的任何接觸[8]，因此調(diào)查對(duì)象其他身體部位與患者及其周?chē)h(huán)境的物體表面接觸均不在統(tǒng)計(jì)范圍。

1.3.2 接觸分類 根據(jù)接觸情況分為自我接觸、患者接觸、環(huán)境表面接觸(按照與患者的距離分為近患者區(qū)接觸和遠(yuǎn)患者區(qū)接觸)。自我接觸指直接與自身接觸，接觸部位包括口罩、軀干、手部、下肢及頭部(除口罩外)；患者接觸指直接與患者接觸；近患者區(qū)接觸指與床欄、床面、餐桌、床旁椅、心電監(jiān)護(hù)儀(包括血壓計(jì)袖帶和血氧指探頭)接觸[9-11]；遠(yuǎn)患者區(qū)接觸指與門(mén)把手、照明開(kāi)關(guān)、洗手池、馬桶接觸[9-11]。

1.3.3 接觸判定 本研究對(duì)1人次接觸行為的判定參照相關(guān)文獻(xiàn)[12]，以陪護(hù)人員的手部接觸患者或患者周?chē)h(huán)境開(kāi)始，滿足下列條件之一則視為1次接觸行為的結(jié)束：(1)接觸除患者以外的其他人；(2)未接觸患者及周?chē)h(huán)境3 min以上；(3)離開(kāi)病房。在1人次接觸行為中，手部可能會(huì)同時(shí)接觸不同的污染物，因此接觸情況以具體的接觸頻次來(lái)統(tǒng)計(jì)。如陪護(hù)人員觸碰患者，然后將其手移到床欄桿上，則計(jì)算1次患者接觸和1次床欄接觸；但若陪護(hù)人員在接觸患者的過(guò)程中多次觸碰患者而沒(méi)有將手移到另一個(gè)物體表面，則計(jì)算1次患者接觸。通過(guò)自制觀察量表記錄接觸發(fā)生的詳情，對(duì)于遮擋等因素?zé)o法判定時(shí)，不納入統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用R軟件(R Foundation 3.4.1, Vienna, Austria)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)計(jì)算。采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用極大似然法擬合對(duì)數(shù)正態(tài)，使用“fitdistrplus”包的gofstat函數(shù)對(duì)各接觸頻次進(jìn)行泊松分布和負(fù)二項(xiàng)分布，根據(jù)赤池信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion, AIC)選擇最佳擬合分布；用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)各組間接觸頻次的差異，后應(yīng)用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩樣本比較，采用Bonferroni方法調(diào)整P值，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陪護(hù)人員接觸基本情況 共觀察209名MDRO感染患者陪護(hù)人員手部的接觸行為，其中17名陪護(hù)人員參與2次，共記錄接觸行為226人次。89.82%的陪護(hù)人員接觸到患者，接觸頻次中位數(shù)為2次。陪護(hù)人員頻繁接觸的物體表面包括：床欄(80.09%)、床面(68.58%)、床旁椅(31.42%)。88.94%的陪護(hù)人員接觸到近患者區(qū)，接觸頻次中位數(shù)為3次；21.24%的陪護(hù)人員接觸到遠(yuǎn)患者區(qū)，接觸頻次中位數(shù)為0次。遠(yuǎn)患者區(qū)物體表面的接觸率低于患者及近患者區(qū)物體表面的接觸率(W pairwiseχ2=293.771,P<0.001)。陪護(hù)人員與患者、各環(huán)境表面的接觸頻次均不服從泊松、負(fù)二項(xiàng)分布(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 MDRO感染患者陪護(hù)人員與患者、環(huán)境表面的接觸情況及頻次

88.94%的陪護(hù)人員進(jìn)行了自我接觸，接觸頻次中位數(shù)為2次；陪護(hù)人員與各身體部位的接觸頻次見(jiàn)表2。口罩、軀干和自我接觸總頻次的最佳擬合分布為負(fù)二項(xiàng)分布。陪護(hù)人員不同部位的接觸頻次差異顯著：口罩、軀干、手部、下肢的接觸頻次高于頭部(KWχ2=77.931，P<0.001)。

表2 MDRO感染患者陪護(hù)人員的自我接觸情況及頻次

2.2 不同科室陪護(hù)人員接觸情況 內(nèi)科、外科及其他科室環(huán)境表面接觸總頻次的中位數(shù)分別為5、3、4，不同科室陪護(hù)人員的環(huán)境表面接觸總頻次兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KWχ2=7.037,P=0.030)。不同科室陪護(hù)人員的自我接觸頻次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KWχ2=7.348,P=0.025)，內(nèi)科的自我接觸頻次高于外科(Z=2.416,P=0.047)；不同科室間陪護(hù)人員的患者接觸(χ2=1.690,P=0.430)、近患者區(qū)(χ2=5.702,P=0.058)、遠(yuǎn)患者區(qū)接觸頻次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.838,P=0.658)。見(jiàn)表3，圖1、2。

表3 不同科室MDRO感染患者陪護(hù)人員的接觸情況及頻次

圖1 不同科室MDRO感染患者陪護(hù)人員的環(huán)境表面接觸頻次

圖2 不同科室MDRO感染患者陪護(hù)人員的自我接觸頻次

2.3 不同陪護(hù)時(shí)間段陪護(hù)人員的接觸情況 晨晚間護(hù)理、進(jìn)食、治療護(hù)理高峰期、休息及探訪時(shí)段的患者接觸頻次的中位數(shù)分別為2、2、3、2、3，不同陪護(hù)時(shí)段陪護(hù)人員的患者接觸頻次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KWχ2=13.087,P=0.011)。晨晚間護(hù)理的患者接觸頻次低于治療護(hù)理高峰期(Z=-2.995,P=0.027)和探訪時(shí)段(Z=-3.106,P=0.019)。見(jiàn)圖3、表4。

圖3 不同陪護(hù)時(shí)段MDRO感染患者陪護(hù)人員的患者接觸頻次

表4 不同陪護(hù)時(shí)段MDRO感染患者陪護(hù)人員的接觸情況及頻次

3 討論

本組調(diào)查數(shù)據(jù)表明，患者是陪護(hù)人員最常接觸的表面，與既往研究[12]一致；而在為患者提供常規(guī)護(hù)理時(shí)，陪護(hù)人員與醫(yī)護(hù)人員接觸物體表面的種類與頻率是相似的[13]。本研究中，陪護(hù)人員與床欄和床面接觸率分別為80.09%、68.58%，是接觸最多的近患者區(qū)物體表面，與既往研究[13]結(jié)果一致。研究證實(shí)床欄與床面表面被MDRO污染[14]，頻繁與上述環(huán)境表面接觸有病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)調(diào)查[15]結(jié)果顯示，陪護(hù)人員手部MRSA檢出率與環(huán)境中MRSA檢出率相同，提示陪護(hù)人員手部細(xì)菌定植與環(huán)境污染相關(guān)。加強(qiáng)對(duì)患者周?chē)矬w表面的清潔消毒可以減少M(fèi)RSA感染[14]，因此，病房環(huán)境消毒應(yīng)集中在高頻接觸區(qū)域，同時(shí)鼓勵(lì)陪護(hù)人員改善患者照護(hù)中的不良接觸習(xí)慣，如手扶床欄、倚靠床單位等，減少非必要的接觸行為，降低MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的可能性。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，26.99%的陪護(hù)人員接觸了心電監(jiān)護(hù)儀。研究[16]顯示，監(jiān)護(hù)儀的導(dǎo)聯(lián)線接頭及血氧指探頭表面細(xì)菌合格率分別為40.63%、0，且被大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等MDRO污染。血壓計(jì)袖帶作為一種難以清潔的物品，經(jīng)常被MDRO污染[17]。因此，監(jiān)護(hù)儀如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)那鍧崳赡軙?huì)在病房?jī)?nèi)和病房之間傳播病原體。頻繁而徹底的消毒監(jiān)護(hù)儀可能是最優(yōu)的解決方案。2016年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》中提到病房門(mén)把手為醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的高頻接觸表面，而本組陪護(hù)人員中僅14.60%接觸了門(mén)把手，兩者不完全一致。可能與本研究對(duì)每位研究對(duì)象觀察時(shí)間較短且研究對(duì)象單一有關(guān)，本研究是在病房?jī)?nèi)進(jìn)行的，陪護(hù)人員大部分時(shí)間陪護(hù)在患者身邊，與遠(yuǎn)患者區(qū)接觸較少。

陪護(hù)人員在患者照護(hù)期間的自我接觸行為尚無(wú)報(bào)道。本研究顯示，口罩和軀干是陪護(hù)人員最常接觸的部位，與醫(yī)護(hù)人員的自我接觸是相似的[8]。一項(xiàng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的研究[18]顯示，在醫(yī)護(hù)人員的手套、工作服和雙手上發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體，其中包括MDRO。口罩的細(xì)菌檢出陽(yáng)性率很高，25.50%的陪護(hù)人員在摘口罩時(shí)會(huì)觸碰到口罩外側(cè)[18-19]。摘除口罩可能會(huì)將病原體轉(zhuǎn)移到陪護(hù)人員的皮膚或衣服上[20]，進(jìn)而導(dǎo)致自身感染和/或?qū)⒉≡w傳播給患者、其他衛(wèi)生工作者。本研究對(duì)陪護(hù)人員自我接觸行為的觀察結(jié)果表明，病原體可能在照護(hù)者的手部、口罩和衣服之間傳播。

本研究中，MDRO感染科室以外科為主，與其他研究[21]一致。外科患者往往基礎(chǔ)情況較差，病情危急，術(shù)后廣泛使用抗菌藥物，以及使用留置導(dǎo)尿管等侵入性操作，感染MDRO的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。陪護(hù)人員作為MDRO感染患者的密切接觸者，有感染和傳播醫(yī)院獲得性MDRO的風(fēng)險(xiǎn)。陪護(hù)人員在治療護(hù)理高峰期和探訪時(shí)段與患者接觸更為頻繁。研究[22]證實(shí)，手部病原體污染程度與接觸患者頻次呈正相關(guān)，說(shuō)明在上述陪護(hù)時(shí)段病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)更大。提示醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注治療、護(hù)理高峰期和探訪時(shí)段陪護(hù)人員的患者接觸行為及手衛(wèi)生行為，實(shí)施必要的監(jiān)測(cè)和提醒，以減少M(fèi)DRO傳播風(fēng)險(xiǎn)，降低感染發(fā)生率。

本研究存在一定局限性。首先，本研究?jī)H在新疆石河子市2所大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)對(duì)MDRO感染患者陪護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，研究對(duì)象代表性略顯不足，未來(lái)可進(jìn)行多中心的研究。其次，在遠(yuǎn)患者區(qū)有一些物品，如遙控器未被觀察到但可能會(huì)接觸。最后，觀察性研究可能受到霍桑效應(yīng)的影響[23]，即當(dāng)參與者知道他們被觀察時(shí)，其行為會(huì)發(fā)生改變。

本研究獲得的數(shù)據(jù)表明，陪護(hù)人員在患者護(hù)理活動(dòng)中接觸了受感染患者，以及多種可能被MDRO污染的環(huán)境表面，有獲得及傳播MDRO病原體的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)高頻接觸物體表面的清潔和消毒。