新建內(nèi)鏡中心驗收時純水系統(tǒng)染菌情況調(diào)查與處置

張梟然，閻 穎，千新玲，王 珩，陳向陽，宗士偉

(鄭州人民醫(yī)院 1. 感染管理辦公室； 2. 基建與后勤保障部； 3. 檢驗科； 4. 醫(yī)學裝備部，河南 鄭州 450002)

近年來，內(nèi)鏡技術的發(fā)展以及在臨床上的廣泛應用，為疾病的預防、診斷和治療提供了更好的手段，發(fā)揮了重要作用[1]。內(nèi)鏡直接進入人體腔道，易接觸到人體血液、分泌物等，如若清洗消毒不當，容易導致嚴重的醫(yī)院感染事件[2-3]。2013年美國芝加哥一所醫(yī)院發(fā)生了一起經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影術相關醫(yī)源性感染暴發(fā)事件，導致10例患者感染耐碳青霉烯類腸桿菌，28例患者定植耐碳青霉烯類腸桿菌[2]。由于內(nèi)鏡結(jié)構復雜、管腔細長，且不能耐受高溫、高壓等特點，內(nèi)鏡的清洗消毒難度較大，需嚴格管控每一步驟[4-5]。鄭州人民醫(yī)院于2020年重新規(guī)劃建設內(nèi)鏡中心，將以往分散管理消化內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡、超聲內(nèi)鏡等納入集中管理。在驗收過程中發(fā)現(xiàn)終末漂洗水菌落數(shù)明顯高于《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范(WS 507—2016)》[6]要求的10 CFU/100 mL。醫(yī)院感染管理辦公室隨即聯(lián)合相關部室對此進行調(diào)查，分析原因，制定處置措施，最終所有位點均未再檢出微生物，內(nèi)鏡中心投入使用?，F(xiàn)將調(diào)查與處置過程報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 新建內(nèi)鏡中心的純水制備系統(tǒng)。新購入純水系統(tǒng)與胃、腸鏡手工清洗設備各2套，遷入胃、腸鏡自動清洗設備各1臺(已使用1.2年)與纖維支氣管鏡手工清洗設備1臺(已使用0.5年)。

1.2 純水制備流程 市政自來水經(jīng)砂濾、活性炭濾及軟化裝置后制備為軟化水，一級精密過濾后進入原水箱，一級反滲透后進入純水箱，經(jīng)過二次精密過濾與增壓泵增壓后進入內(nèi)鏡中心終端，內(nèi)鏡中心不需用水時，未使用的內(nèi)鏡清洗用水與直飲水經(jīng)回水管道均返回純水箱，見圖1。

圖1 純水制備供給示意圖

1.3 采樣點設置 查找原因階段，分段采集純水制備與使用的各環(huán)節(jié)水樣標本，共設置26個采樣點，按照水路流動方向進行順序編號。強化消毒效果維持時間監(jiān)測階段，采集進出7個清洗設備前后的水樣標本，共設置14個采樣點，采樣點編號為6—19。每個采樣點均采集1個標本，見圖1、2。

1.4 采樣培養(yǎng)方法 75%乙醇消毒采樣點出水口后，打開水龍頭1 min，使用無菌采樣管收集水樣，采樣后2 h內(nèi)送檢。微生物實驗室將水標本接種至血平板，23℃培養(yǎng)48 h，觀察結(jié)果。

1.5 調(diào)查處置 根據(jù)純水監(jiān)測結(jié)果，逐段分次排查水路，改造水路并對純水管路及內(nèi)鏡清洗設備進行強化消毒(每周五晚清潔消毒所有內(nèi)鏡洗消設備后，使用濃度為3 000 mg/L的過氧乙酸對純水及其相關輸水管道進行消毒，消毒劑在管路內(nèi)循環(huán)10 h，再放水5 h[7])后，監(jiān)測純水直至合格。

1.6 水路強化消毒頻次確定 分別在強化消毒后不同間隔時間(消毒后1、2、12周)對水路與內(nèi)鏡洗消設備進行監(jiān)測，以確定消毒頻次，監(jiān)測結(jié)果采用中位數(shù)(Pmin，Pmax)表示。

圖2 部分純水采樣點設置分布圖

2 結(jié)果

2.1 首次調(diào)查結(jié)果 共采集標本26份，培養(yǎng)后制水段市政自來水、純水制備位點均未見菌落生長；進入1、2號胃鏡手工清洗設備前的純水菌落數(shù)較高，經(jīng)設備過濾后菌落數(shù)降低；純水進入胃腸鏡自動清洗設備后菌落數(shù)高于未經(jīng)設備前；進入纖維支氣管鏡手工清洗設備前的純水菌落數(shù)較高，經(jīng)設備過濾后菌落數(shù)降低；進入值班室直飲水機前的純水與純水箱回水口檢出的菌落數(shù)較高，見表1，檢出的病原菌均為假單胞菌屬。

表1 各位點水標本檢測結(jié)果

2.2 處置過程 分段排查管路，邊調(diào)查邊處置，調(diào)查處置過程見圖3。

圖3 新建內(nèi)鏡中心純水染菌事件調(diào)查及處置流程

2.3 強化消毒效果維持時間監(jiān)測 每次監(jiān)測采集14份標本。強化消毒間隔時間為1周時，第3周起未再檢出病原菌；間隔時間為2周時，第8周進入內(nèi)鏡清洗設備前的14份純水標本中有1份標本檢出菌，染菌量2 000 CFU/100 mL，通過內(nèi)鏡清洗設備后的純水未檢出菌；間隔時間為4周時，第16周進入內(nèi)鏡清洗設備前的標本中有1份標本檢出菌，染菌量3 500 CFU/100 mL，通過內(nèi)鏡清洗設備后的純水未檢出菌；間隔時間為12周時，進出內(nèi)鏡清洗設備的純水均未檢出細菌，見表2。

表2 強化消毒后不同間隔時間各位點純水監(jiān)測結(jié)果

3 討論

內(nèi)鏡作為直接進入人體腔道的可復用醫(yī)療器械，其清洗消毒效果直接影響醫(yī)療安全[1]。而終末漂洗作為消毒后的最終漂洗過程，漂洗水的質(zhì)量若不達標，可能使整個消毒過程功虧一簣[5,8-9]。

在新建內(nèi)鏡中心驗收過程中發(fā)現(xiàn)終末漂洗水菌落數(shù)超標后立即展開調(diào)查，純水采樣點覆蓋從純水制備、運輸?shù)浇K端使用的全環(huán)節(jié)。監(jiān)測結(jié)果顯示制水段市政自來水、純水制備位點未檢出菌落，推測問題不在制水段。進入內(nèi)鏡手工清洗設備前、進入值班室直飲水機前、純水箱回水口檢出的菌落數(shù)較高，推斷主要問題可能在純水箱出水口至進入內(nèi)鏡清洗設備前的輸水管道，排查輸水段水路發(fā)現(xiàn)純水管道與自來水管道部分相通，且每日工作結(jié)束后，未使用完的直飲水與內(nèi)鏡清洗水均需回至純水箱。封堵純水與自來水聯(lián)通處，摘除位于盲端的直飲水機，在純水箱回水口增加紫外線消毒設備，再次采取水標本檢測發(fā)現(xiàn)進入內(nèi)鏡清洗設備前的純水標本染菌量仍較高。李占結(jié)等[7]研究報道，新建內(nèi)鏡中心的新管道內(nèi)含有大量微生物，因此，改進了回水管道，縮短不用水時形成的死水腔管道，并加大水壓每日沖刷管道。

內(nèi)鏡清洗設備的濾芯對微生物有過濾作用[10-11]，然而隨著使用時間延長，若超過其過濾負荷未及時更換，易造成二次污染。改造管道后再次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，純水進入遷入的舊內(nèi)鏡清洗設備前菌落數(shù)較低或未檢出微生物，而通過設備后菌落數(shù)反而增加，提示濾芯的定期更換以及洗消設備定期清洗消毒非常重要。

經(jīng)過4周的監(jiān)測，純水未再檢出微生物，內(nèi)鏡中心正式投入使用。然而純水系統(tǒng)的定期消毒與監(jiān)測仍需重視[12-13]。王曉蕾等[12]在純水系統(tǒng)消毒3個月后，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)進入純水系統(tǒng)前的自來水檢出菌落數(shù)為5 CFU/mL，經(jīng)過純水制備系統(tǒng)后增高為218 CFU/mL，純水系統(tǒng)不僅未達到凈化作用，反而成為污染源。因此，在內(nèi)鏡中心投入使用后，仍在消毒后不同間隔時間對純水進行監(jiān)測，充分驗證強化消毒方案的效果，最終確定水路強化消毒頻次為1次/12周。

本次調(diào)查中純水標本的培養(yǎng)方式不同于《中國藥典》中純化水檢測方法[14]，可能會對結(jié)果造成偏差。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)純水與自來水管道相通，新鋪設的純水輸送管道安裝前未行沖洗消毒處置，清洗設備的濾芯未及時更換等是造成新建內(nèi)鏡中心驗收不合格的原因。通過采取系列組合措施，各環(huán)節(jié)連續(xù)兩次未再檢出微生物，最終內(nèi)鏡中心投入使用，并確定了水路強化消毒的頻次，希望本研究能夠為其他醫(yī)療機構遇到類似問題提供參考。