預(yù)防綜合ICU多重耐藥菌醫(yī)院感染的成本效益分析

王 丹，朱 丹，夏 敏，鄒 妮，王浩基

(1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，上海 201620； 2. 山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西 太原 030001)

近年來，隨著抗菌藥物濫用、各種有創(chuàng)診療操作的普及以及重癥監(jiān)護(hù)單元的增加，多重耐藥菌(multidrug-resistant organism，MDRO)導(dǎo)致的醫(yī)院感染日益增多，嚴(yán)重威脅醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，不僅增加患者痛苦，還會延長住院日數(shù)，增加醫(yī)療支出，給患者、醫(yī)院和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。國外自20世紀(jì)70年代就開展了對醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)報道[3]，歐洲每年約有2.5萬人死于MDRO感染，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)每年支出約15億歐元；美國每年約有2.3萬人死于MDRO感染，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約34億美元。美國醫(yī)院感染控制效果研究顯示，采取感染控制措施可使醫(yī)院感染發(fā)病率降低32%[4]；每年感染控制投入8億美元，可節(jié)約資金24億美元，成本效益比為1∶3[5]。國內(nèi)已有學(xué)者研究MDRO醫(yī)院感染對經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，其主要集中在經(jīng)濟(jì)損失的調(diào)查和分析上，缺少感染防控的成本效益分析[1, 6-8]。本研究選取上海市某三級甲等醫(yī)院MDRO醫(yī)院感染的高危科室重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，調(diào)查分析MDRO醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失以及預(yù)防和控制的成本投入與效益，以期為醫(yī)院感染管理決策提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性調(diào)查2016—2017年某三級甲等醫(yī)院綜合ICU所有住院患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染情況，以2016年為感染防控措施實施前組，2017年為感染防控措施實施后組。采用1∶1配比的病例對照研究方法，病例組為確診的MDRO醫(yī)院感染患者，不包括MDRO社區(qū)感染和定植者。對照組從同期入住ICU未發(fā)生醫(yī)院感染的患者中，按照以下匹配條件選取：①住院時間超過48 h；②性別相同、年齡相近(相差10歲以內(nèi))、主要診斷接近(參考國際疾病分類ICD-10)；③當(dāng)有多個符合標(biāo)準(zhǔn)的對照時，采用隨機(jī)數(shù)字法選擇對照，若無符合標(biāo)準(zhǔn)的對照則放棄該病例；④排除MDRO社區(qū)感染和定植病例；⑤排除死亡病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)定義 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》執(zhí)行[9]。MDRO種類按照國家衛(wèi)計委頒布的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)》[10]監(jiān)測中的規(guī)定，包括耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)。MDRO醫(yī)院感染是指以MDRO為致病菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染。直接經(jīng)濟(jì)損失是指因MDRO醫(yī)院感染而增加的直接醫(yī)療支出。醫(yī)院層面間接經(jīng)濟(jì)損失是指因發(fā)生MDRO醫(yī)院感染減少收治患者而減少的收入。社會層面的間接經(jīng)濟(jì)損失是指因MDRO醫(yī)院感染延長住院日數(shù)而導(dǎo)致的患者誤工費。

1.3 MDRO防控措施 綜合ICU擁有兩個病區(qū)64張床位，自2017年開始實施MDRO醫(yī)院感染綜合防控措施，包括：①增加醫(yī)院感染防控的人力資源投入，包括增加1名醫(yī)院感染專職人員和5名兼職人員；②開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，增加洗手液、免洗手消毒劑和擦手紙等手衛(wèi)生消耗品的供給，組織手衛(wèi)生宣傳活動1次；③開展ICU員工MDRO防控專項培訓(xùn)及考核2次，內(nèi)容包括MDRO防控知識培訓(xùn)、細(xì)菌耐藥與抗菌藥物合理使用多學(xué)科討論；④加強(qiáng)環(huán)境物體表面清潔消毒，推廣使用含有季銨鹽和醇類復(fù)合配方的一次性環(huán)境表面消毒濕巾，含有效氯500 mg/L消毒劑浸泡的抹布用于擦拭MDRO感染患者床單位及周圍物品，對于MDRO患者增加擦拭力度，擦拭頻次由每日2次改為3次，制定環(huán)境物體表面清潔消毒操作流程(SOP)，規(guī)范工勤及護(hù)理人員落實正確的清潔消毒方法并加強(qiáng)監(jiān)督；⑤對MDRO感染患者嚴(yán)格實施接觸隔離措施，一律實行單間隔離，做好隔離標(biāo)識，進(jìn)入隔離病房穿一次性隔離衣，接觸患者時佩戴手套，與患者接觸的物品專人專用等。

1.4 資料收集 利用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)和住院電子病歷系統(tǒng)收集病例組和對照組患者的基本信息、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療保險類型、住院日數(shù)和住院費用(床位費、診療費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、護(hù)理費、衛(wèi)生材料費、藥費、其他費用)。

1.5 防控措施投入成本的核算 采用統(tǒng)一問卷調(diào)查的方式，收集研究期間綜合ICU實施MDRO防控措施投入的成本，包括配備醫(yī)院感染專職人員、兼職人員、工勤保潔人員等人力成本，信息系統(tǒng)維護(hù)、手衛(wèi)生消耗品、環(huán)境清潔消毒物資投入等。

1.6 成本效益分析 將實施措施的所有成本和效果均換算成以貨幣量為單位來表示，研究效益是否超過資源消耗的機(jī)會成本。本研究采用成本-效益分析中的效益-成本比率法(benefit-cost ratio, BCR)，比較實施防控措施增加的投入和因降低MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率而減少的經(jīng)濟(jì)損失，以評價防控措施是否具有成本效益。

1.7 計算公式 直接經(jīng)濟(jì)損失=年ICU住院患者數(shù)×MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率×(病例組平均住院費用-對照組平均住院費用)。醫(yī)院層面間接經(jīng)濟(jì)損失估算方法：每年因發(fā)生MDRO醫(yī)院感染而減少收治的患者數(shù)=[年ICU住院患者數(shù)×MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率×(病例組平均住院日數(shù)-對照組平均住院日數(shù))]÷對照組平均住院日數(shù)；減少收治患者而減少的收入=減少收治患者數(shù)×對照組平均住院費用×醫(yī)院利潤率(2016、2017年醫(yī)院利潤率分別按3.7%、3.2%計算[11])。社會層面的間接經(jīng)濟(jì)損失，采用人均收入法估計。社會層面的間接經(jīng)濟(jì)損失=[年ICU住院患者數(shù)×MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率×(病例組平均住院日數(shù)-對照組平均住院日數(shù))]×人均日收入[2016和2017年居民人均可支配收入分別為日均65.3元(經(jīng)CPI調(diào)整至2017年水平后為66.3元)和71.2元[12-13]]。

1.8 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 20.0對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(median, M)、四分位數(shù)間距(inter-quartile range, IQR)進(jìn)行統(tǒng)計描述。比較防控措施實施前和實施后MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率。通過比較病例組和對照組的住院日數(shù)和住院費用，計算因MDRO醫(yī)院感染而延長的住院日數(shù)和增加的住院費用，估計每年因MDRO醫(yī)院感染造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失，并調(diào)查感染防控措施的投入成本，進(jìn)而評估實施防控措施預(yù)防MDRO醫(yī)院感染的成本效益。兩組間住院費用和住院日數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2016—2017年綜合ICU共收治住院患者3 258例，發(fā)生MDRO醫(yī)院感染者103例，感染發(fā)病率為3.2%。2017年防控措施實施后MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率為1.9%，低于2016年實施前的4.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.462，P<0.001)。見表1。103例MDRO醫(yī)院感染患者，按照匹配條件1∶1匹配選擇對照，成功匹配85對，其中男性68對(80.0%)，女性17對(20.0%)；病例組平均年齡(60.1±15.7)歲，對照組平均年齡(60.0±14.4)歲，兩組患者在性別、年齡、主要診斷、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療保險類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 感染防控措施實施前后MDRO醫(yī)院感染發(fā)病情況

2.2 住院日數(shù)和住院費用 病例組患者住院日數(shù)中位數(shù)為45.0 d，較對照組延長26.0 d，住院總費用中位數(shù)為180 775.2元，較對照組增加116 147.0元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。病例組的各項費用支出較對照組均明顯增加，其中藥費增加最多，其次是衛(wèi)生材料費和治療費，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對照組患者住院日數(shù)與住院費用情況

2.3 MDRO醫(yī)院感染導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失

2.3.1 直接經(jīng)濟(jì)損失情況 按照每例MDRO醫(yī)院感染者的住院費用較非感染者平均增加116 147.0元計算，2016年增加醫(yī)療支出8 246 437.0元，2017年增加醫(yī)療支出3 716 704.0元。

2.3.2 醫(yī)院收入減少情況 按照每例MDRO醫(yī)院感染患者的住院日數(shù)較非感染者平均延長26 d計算，2016年共延長住院日數(shù)1 846 d，如每例患者按照對照組平均住院日數(shù)19 d，平均住院費用64 628.2元計算，將少收治97.2例患者，住院總費用達(dá)6 279 139.9元。按2016年醫(yī)院利潤率3.7%計算，因發(fā)生MDRO醫(yī)院感染而減少收治患者給醫(yī)院造成的利潤損失為232 328.2元。按照同樣的方法計算，2017年醫(yī)院的利潤損失為90 561.1元。

2.3.3 延長住院日數(shù)而導(dǎo)致的誤工費 2016、2017年全年延長住院日數(shù)分別為1 846 、832 d。參考國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，2016、2017年居民人均可支配收入分別為日均65.3(經(jīng)CPI調(diào)整至2017年水平后為66.3元)、71.2元。由此估算，2016、2017年因發(fā)生MDRO醫(yī)院感染延長住院日數(shù)而導(dǎo)致的誤工費分別為122 389.8、59 238.4元。

2.4 防控措施的投入成本 與2016年相比，2017年開展MDRO防控措施，增加醫(yī)院感染專職人員、兼職人員和工勤保潔人員的人力投入，開展培訓(xùn)及宣傳活動，維護(hù)醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)，增加手衛(wèi)生消耗品、環(huán)境清潔消毒物品的投入等，總共增加投入110 469.0元。見表3。

表3 感染防控措施投入成本情況

續(xù)表3 (Table 3， Continued)

2.5 成本效益分析 2016和2017年綜合ICU因MDRO醫(yī)院感染造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失總和分別為8 601 155.0、3 866 503.5元。2017年實施防控措施較2016年增加投入110 469.0元，因MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率降低而減少了4 734 651.5元的經(jīng)濟(jì)損失，增加的措施投入資金僅是減少經(jīng)濟(jì)損失的2.3%，效益成本比為42.9∶1。從醫(yī)院角度來看，防控措施投入后使得醫(yī)院減少經(jīng)濟(jì)損失141 767.1 元，效益成本比為1.3∶1。見表4。

表4 MDRO醫(yī)院感染造成經(jīng)濟(jì)損失情況(元)

3 討論

MDRO導(dǎo)致的醫(yī)院感染可顯著增加醫(yī)療費用。文獻(xiàn)報道，MDRO醫(yī)院感染者的平均住院費用是非醫(yī)院感染者的2～3倍[14-15]。本研究采用1∶1匹配的病例對照研究，對綜合ICU發(fā)生和未發(fā)生MDRO醫(yī)院感染患者的住院費用進(jìn)行分析，結(jié)果顯示， MDRO醫(yī)院感染者的中位住院費用為180 775.2元，是非感染者的2.8倍。各項住院費用中，藥費增加最多，其次是衛(wèi)生材料費。藥費增加是由于MDRO醫(yī)院感染導(dǎo)致患者的病情加重、治療難度增大，特殊類抗菌藥物的使用以及多種抗菌藥物聯(lián)合使用的增加。手術(shù)、侵入性操作以及重點護(hù)理則增加了衛(wèi)生材料的使用。在當(dāng)前推行公立醫(yī)院綜合改革全部取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成的政策背景下，因MDRO醫(yī)院感染而增加的藥費和衛(wèi)生材料費，將不會給醫(yī)院帶來收益。

MDRO醫(yī)院感染不僅增加住院費用，還會延長患者的住院日數(shù)，延長平均住院日，降低床位周轉(zhuǎn)率，極大地浪費寶貴的醫(yī)療資源，給醫(yī)院帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失。研究[16]證實，縮短平均住院日，增加床位周轉(zhuǎn)率所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院日數(shù)長所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益。本研究從醫(yī)院角度分析MDRO醫(yī)院感染降低床位周轉(zhuǎn)而使醫(yī)院減少的效益，2016年因MDRO醫(yī)院感染共延長住院日數(shù)1 846 d，相當(dāng)于綜合ICU 64張床位中的5張專為收治MDRO感染患者而設(shè)，因此少收治患者而給醫(yī)院造成的利潤損失高達(dá)232 328.2元。2017年由于采取了防控措施，使得MDRO醫(yī)院感染患者例數(shù)和延長的住院日數(shù)減少，給醫(yī)院造成的利潤損失較2016年顯著減少。由此可見減少醫(yī)院感染的發(fā)生將節(jié)約床位使用、人力投入等重要醫(yī)療資源，并且為醫(yī)院創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)效益。

盡管醫(yī)院感染的發(fā)生不可避免，但采取有效的預(yù)防控制措施可使醫(yī)院感染發(fā)病率降低10%～70%[17]。醫(yī)院感染防控工作可因感染發(fā)病率的下降，醫(yī)療成本的節(jié)約而產(chǎn)生非常可觀的經(jīng)濟(jì)效益。據(jù)國外研究[18]報道，醫(yī)院開展感染控制項目的效益成本比為1.2～4.6不等。本項目自2017年在綜合ICU實施MDRO預(yù)防與控制措施，增加投入110 469.0元，使得MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率下降56.8%，相當(dāng)于醫(yī)院每投入1 945元可使MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率降低1%，具有較高的成本效果。同時，從醫(yī)院角度分析成本效益，因MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率降低而使得由床位周轉(zhuǎn)率降低所致的利潤損失減少141 767.1元，獲得的收益遠(yuǎn)大于投入的成本，效益成本比為1.3∶1，即醫(yī)院每投入1元開展防控，可以獲得1.3元的收益，具有較高的成本效益。

MROD醫(yī)院感染帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅可從醫(yī)院角度分析，還需要從患者、社會等多角度進(jìn)行全面評估。患者發(fā)生MDRO感染之后，不僅會造成住院費用增加等直接經(jīng)濟(jì)損失，還會因住院日數(shù)延長而導(dǎo)致誤工費等間接費用的增加。本研究采用人均收入法對MDRO醫(yī)院感染導(dǎo)致的誤工費進(jìn)行估計，結(jié)果顯示，2017年實施預(yù)防控制措施后誤工費減少一半。從整個社會角度考慮，MDRO醫(yī)院感染造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失是巨大的，實施感染控制措施可以避免更多的經(jīng)濟(jì)損失，效益成本比高達(dá)42.9∶1。然而，本研究為回顧性研究，無法對患者實際產(chǎn)生的誤工費進(jìn)行調(diào)查，按照居民日均收入對誤工費進(jìn)行估算較為保守。此外，間接經(jīng)濟(jì)損失還包括很多方面，如患者因醫(yī)院感染所造成的死亡、缺勤、家屬陪護(hù)費用以及生活質(zhì)量降低等，同時還可能造成醫(yī)院榮譽(yù)受損、競爭力下降、醫(yī)療糾紛增加等社會經(jīng)濟(jì)利益的損失。由此可見，MDRO醫(yī)院感染所造成的實際經(jīng)濟(jì)損失還要更大，有效的感染預(yù)防與控制必將獲得巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

本研究存在一定的局限性：首先，匹配病例對照研究設(shè)計通過限制匹配因素選擇對照，有利于控制混雜偏倚，但無法對匹配因素本身進(jìn)行分析，也無法排除其他潛在混雜因素的影響；其次，只有一家醫(yī)院的結(jié)果，代表性不足，且沒有設(shè)置同期對照，在論證MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率降低和具體某項干預(yù)措施之間因果關(guān)聯(lián)方面的證據(jù)級別不夠強(qiáng)，有必要進(jìn)一步開展前瞻性多中心研究；再次，住院總費用中個人支付和醫(yī)保統(tǒng)籌支付的部分沒有區(qū)分，因此無法從患者和醫(yī)保支付角度分析經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，綜合ICU MDRO醫(yī)院感染可顯著增加住院費用，延長住院日數(shù)，給患者、醫(yī)院和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有效地開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制，不僅可降低醫(yī)院感染發(fā)病率，還能帶來巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。近年來，國家正加快推行按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)付費，實行按病種付費為主的多元復(fù)合支付方式[19]。在新的付費模式下，MDRO醫(yī)院感染所產(chǎn)生的額外費用，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。而積極采取有效的感染控制措施降低醫(yī)院感染的發(fā)生，必將給醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益。本研究針對MDRO醫(yī)院感染所致經(jīng)濟(jì)損失和防控成本與效益進(jìn)行研究，研究結(jié)果將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門針對醫(yī)院感染防控決策提供有力證據(jù)。