中南大學湘雅醫院抗菌藥物科學化管理的實踐與評價

袁 磊，黃耿文，黃 勛，尹 桃，王慶紅

( 1. 中南大學湘雅醫院醫務部，湖南 長沙 410008； 2. 中南大學湘雅醫院醫院感染控制中心，湖南 長沙 410008； 3. 中南大學湘雅醫院藥學部，湖南 長沙 410008； 4. 中南大學醫院管理研究所，湖南 長沙 410008)

抗菌藥物在預防和治療感染性疾病中發揮著不可替代的作用，但不合理地使用抗菌藥物也可導致細菌產生耐藥性[1]，增加醫療機構的醫院感染風險[2-3]。醫療機構是抗菌藥物使用的主要場所，如何促進醫療機構抗菌藥物的合理使用，遏制細菌耐藥成為衛生行政主管部門和各級醫療機構密切關注和亟待解決的重大問題。

抗菌藥物科學化管理(AMS)是指通過行政管控和感控參與，以及建立感染科醫生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師組成的三大技術支撐體系，實現臨床治療和感染預防的最佳效果及減少不必要的醫療支出的抗菌藥物管理目標，是全球加強抗菌藥物臨床合理使用的成功策略，已被許多國家和地區推行[4-5]。中南大學湘雅醫院是一所大型三甲綜合醫院，編制床位3 500張，2019年門急診量308.6萬人次，出院量15.2萬人次，手術量8.6萬臺次。本研究通過借鑒國外AMS策略，在湘雅醫院建立AMS團隊，規范院內抗菌藥物的臨床使用，并采用逼近理想排序法(technique for order preference by similarity to ideal solution，TOPSIS)評價2016—2020年抗菌藥物臨床應用情況，以期為醫療機構加強抗菌藥物管理與遏制細菌耐藥趨勢提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抗菌藥物使用和細菌耐藥數據來源于中南大學湘雅醫院2016—2020年的醫療數據統計報表與合理用藥監測分析系統，醫院感染現患率數據來源于年度醫院感染現患率調查結果。

1.2 方法

1.2.1 建立AMS工作團隊 湘雅醫院于2017年8月正式成立AMS工作小組，構建了一支由“行政+臨床+技術”組成的AMS團隊，由醫療院長擔任組長，成員來自醫務部、藥學部、醫院感染控制中心、檢驗科、臨床科室(重癥醫學科、呼吸與危重癥學科、神經外科、血液科、感染科、普通外科等)、護理部、網絡信息中心等。依托AMS團隊對院內抗菌藥物的“選、管、用”進行科學化管理。

1.2.2 構建高效與長效的工作機制 AMS工作開展遵循“行政搭臺，專業唱戲，信息助力”的思路，各部門既各司其職又相互協同合作。具體分工如下：(1)醫務部負責AMS工作的全面協調。完善管理制度及考核標準，執行考核懲處；組織培訓、考核、授予醫生抗菌藥物處方權，并實施動態管理等。(2)藥學部負責制定醫院抗菌藥物目錄，提供抗感染技術支持。會診、醫囑點評，對不合理用藥進行點評分析。(3)醫院感染控制中心負責監控醫院感染情況，參加感染性疾病會診，與檢驗科微生物室合作，定期匯總、發布細菌耐藥情況。(4)檢驗科微生物室負責細菌、真菌等微生物的檢驗，定期發布全院細菌耐藥情況。(5)臨床專家負責為臨床感染危重病例診治并提供技術支持，參加感染性疾病會診，參與醫院抗菌藥物的管理工作，為醫院制定完善抗菌藥物目錄提供意見等。(6)網絡信息中心負責構建與完善醫院抗菌藥物臨床應用信息管理系統，為抗菌藥物管理提供信息化支持等。同時，加強AMS工作小組內部建設，定期舉行會議，充分發揮多學科團隊的優勢，搭建感染性疾病診治的學習、研討和決策平臺，實現抗菌藥物科學化、精細化的管理目標。

1.2.3 加強制度建設，做好頂層設計 通過加強制度建設，做好全院抗菌藥物管理頂層設計。該院根據國家衛生健康委相關制度及文件精神，相應出臺了一系列加強抗菌藥物合理應用的管理制度與考核辦法，如院內《處方集》《抗菌藥物臨床應用管理制度》《抗菌藥物分級管理辦法》《圍手術期抗菌藥物預防用藥管理規范》《特殊使用級抗菌藥物臨床使用會診制度》等，并將相關文件資料編制為宣傳手冊和制作為宣傳視頻發放給全院醫務人員，以指導臨床醫生在診療過程中合理使用抗菌藥物。

1.2.4 抗菌藥物全流程閉環管理 抗菌藥物管理上，形成了“培訓準入、規范使用、監測評價、督導反饋”的閉環管理模式，見圖1。

圖1 中南大學湘雅醫院AMS實施流程與工作模式

1.2.4.1 加強知識宣教，把好培訓教育關 定期邀請院內外知名專家，對醫院醫務人員及相關管理人員進行抗菌藥物合理使用相關知識培訓。同時，每年對新進醫務人員進行為期兩天的抗菌藥物與感染控制的專項培訓，考核合格后，授予證書及“抗菌藥物處方權”。通過一系列的培訓與考核，進一步強化醫務人員合理用藥意識。

1.2.4.2 借助信息系統，規范臨床使用關 利用信息系統落實抗菌藥物分線分級管理；制定感染性疾病診療臨床路徑，通過規范診療行為，促進抗菌藥物合理使用；主動提示抗菌藥物的使用療程、劑量、標本送檢等信息；制定特殊使用級抗菌藥物會診流程，避免特殊使用級抗菌藥物濫用；構建合理用藥系統，加強醫生處方的預先審查和反饋，控制不合理抗菌藥物處方等。

1.2.4.3 建立考核體系，重視監測評價關 每月對抗菌藥物臨床應用情況進行動態監測、考核和預警，監測指標包括：抗菌藥物使用強度、使用率，圍手術期抗菌藥物使用時間，Ⅰ類切口手術和介入手術抗菌藥物預防使用率、使用時間，門急診抗菌藥物使用率、處方合格率等；每月組織臨床藥師進行專項點評，每月點評1～3種抗菌藥物，監測考核結果與科室、員工的績效考核掛鉤，并刊登至《醫訊》上進行通報。

1.2.4.4 主動深入臨床，落實反饋改進關 抗菌藥物不合理使用的問題主要從臨床中來，也要到臨床中去解決。AMS小組專家定期深入病房，積極與臨床科室開展面對面地溝通和宣教，傾聽臨床，尊敬臨床，幫助臨床，圍繞科室抗菌藥物使用、標本送檢、細菌耐藥等問題，進行對話與溝通，幫助其制定個性化的解決方案，實現從“硬性考核”向“柔性幫扶”的轉變，有效提升臨床科室的抗菌藥物精細化管理水平，減少抗菌藥物的不合理使用。

1.2.5 綜合評價實施效果

1.2.5.1 構建評價指標體系 基于醫療機構抗菌藥物使用的場景、合理性、經濟性和應用后果，并通過查找文獻和咨詢專家，建立抗菌藥物臨床應用評價考核體系，共計3個維度9項指標，分別是抗菌藥物使用情況(住院患者抗菌藥物使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物次均費用、門診患者抗菌藥物使用率、急診患者抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物使用強度)，細菌耐藥情況(多重耐藥菌檢出率)，醫院感染情況(醫院感染現患率)，均為年度數據。

2 結果

2.1 2016—2020年抗菌藥物臨床應用情況 2016—2020年抗菌藥物臨床應用評價指標原始數據見表1。2016—2020年9項指標均有明顯改善。

表1 2016—2020年抗菌藥物臨床應用評價指標原始數據

2.2 2016—2020年抗菌藥物臨床應用情況TOPSIS評價結果

2.2.1 同趨勢轉換 本研究中9項指標均為低優指標，無需進行轉換。

2.2.2 歸一化矩陣 對9項指標進行歸一化處理，結果見表2。

2.2.3 最優方案(A+)與最劣方案(A-) 根據表2可得各指標中最優方案A+=(0.359 0、0.425 1、0.310 7、0.341 7、0.255 0、0.348 3、0.311 4、0.421 8、0.333 1)，最劣方案A-=(0.524 4、0.476 3、0.530 7、0.555 9、0.535 4、0.509 1、0.551 5、0.471 6、0.532 9)。

表2 2016—2020年抗菌藥物臨床應用評價指標歸一化矩陣

2.2.4 評價指標與最優方案和最劣方案的距離Di+和Di-計算獲得Di+與Di-，結果見表3。

2.2.5 評價對象與最優方案的接近程度Ci根據公式計算獲得Ci，并按Ci值的大小依次排序，結果顯示該院抗菌藥物臨床應用情況為2020年最佳，2016—2020年呈不斷改善趨勢。見表3。

表3 2016—2020年抗菌藥物臨床應用TOPSIS評價結果及排序

3 討論

3.1 抗菌藥物評價指標、方法的選取與意義 本研究共選擇9項抗菌藥物指標，其中住院患者抗菌藥物使用強度、使用率，門、急診患者抗菌藥物使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度等指標主要反映抗菌藥物使用的量與合理性；抗菌藥物次均費用反映抗菌藥物使用的經濟性；多重耐藥菌檢出率反映醫院細菌耐藥情況；醫院感染現患率反映醫院感染情況。9項評價指標覆蓋了醫院抗菌藥物不同使用場所(門診、急診、住院)與應用后果(細菌耐藥、醫院感染情況)，從3個維度較全面地評價了醫療機構抗菌藥物的臨床應用情況。TOPSIS法是一種常用的綜合評價方法，在衛生決策、質量評價等領域應用廣泛，具有靈活簡便，對樣本資料無特殊要求，不受樣本數據特征與分布、樣本量大小影響的特點[8]，且通過同趨勢和歸一化處理后，可有效化解不同抗菌藥物評價指標的量綱影響[9]，有助于獲得客觀、全面的評價結果，可以為醫療機構綜合評價抗菌藥物管理效果提供參考借鑒[10]。

3.2 AMS有助于促進抗菌藥物合理使用，遏制細菌耐藥 相較于既往的抗菌藥物管理模式，AMS通過將臨床醫生、感控專家、臨床藥師、微生物檢驗專家、醫務管理專家、信息技術專家等人員組成協作互補的多學科團隊，使臨床、技術和管理有效融合，實現“1+1+1>3”的效果[11]。依托AMS團隊對院內抗菌藥物的“選、管、用”進行科學化的閉環管理，并通過技術手段和信息化支撐促進抗菌藥物合理使用，而非“一刀切”的行政干預手段，也更容易被臨床醫務人員所接受，有助于減少抗菌藥物的不合理使用和遏制細菌耐藥[12]。本研究結果顯示，2016—2020年醫院3個維度9項抗菌藥物應用評價指標均呈不斷改善趨勢，表明醫療機構實行AMS策略，有助于促進抗菌藥物合理使用，從而遏制細菌耐藥的發展[13]。

3.3 抗菌藥物管理模式急需轉變 當前，由抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥已成為威脅人類安全的全球性公共衛生問題。長期以來，我國抗菌藥物管理模式是以行政干預為核心，在一定程度上促進抗菌藥物合理使用[14]，但行政干預的方式往往無法充分調動廣大醫務人員的積極性，無法建立科學化和專業化的抗菌藥物長效管理機制[9]。因此，各級醫療機構應轉變現有抗菌藥物管理理念，充分認識實施AMS策略的重要價值，逐步將抗菌藥物臨床應用管理從“以行政部門干預為主”轉變為“以多學科專業協作管理為主”，并根據醫院實際情況，充分發揮專家主動性，探索建立適合自身情況的AMS模式。

3.4 實施AMS關鍵在于加強技術支撐體系建設 當前我國AMS策略和實踐仍在探索起步之中[15]，開展AMS工作的基礎條件是具備感染科醫生、微生物檢驗人員、臨床藥師三大技術支撐力量[16]。建議醫療機構以實施AMS為契機，加大醫生、藥師、微生物檢驗人員和管理人員培訓，提高合理使用抗菌藥物的技術能力和管理能力，并逐步建立涵蓋感染性疾病診療、疑難疾病會診、醫院感染控制、抗菌藥物應用管理等相關內容的管理體系[17]。同時，重視和加強醫院信息化建設，發揮信息技術對抗菌藥物臨床應用管理的技術支撐作用[18]。