穩定期慢性阻塞性肺疾病病人生存質量影響因素分析

吳秋惠，王鴦鴦，2，陳皓然，2，葛衛紅

慢性呼吸系統疾病是2014年我國居民第三位慢性病死因，其中以慢性阻塞性肺疾病（COPD）尤為代表。有研究指出，呼吸困難、疾病加重、吸煙、運動能力、體質量指數等因素都會影響COPD 病人健康相關生活質量，而這些因素也與COPD 的死亡率息息相關；也使得病人用藥過程存在包括藥物不良反應（ADR）、藥物不良事件（ADE）等藥品相關問題（drug related problems，DRPs）的發生率和致死率提高，并導致COPD 管理的難度增加。盡管影響因素眾多，但缺乏合理用藥的專業化指導是引起COPD 病人用藥依從性差、疾病控制率低等問題的重要因素。歐洲五維健康量表（EQ-5D）作為一種多維健康相關生存質量測量法在全世界范圍得到廣泛應用，因其易于理解和填寫，問題量小，故將其應用到穩定期COPD 病人生存質量研究。本研究旨在探討COPD 病人生存質量的影響因素，從藥師、藥學服務的角度出發，尋找管理COPD 病人、改善其生存質量的切入點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6—7月在南京鼓樓醫院藥學門診就診的COPD 病人115 例。納入標準：（1）年齡范圍為40～80歲；（2）根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）診斷為COPD；（3）疾病處于穩定期，1月內無肺部疾病導致的住院或急診；（4）用藥方案包括本院常規使用的干粉吸入制劑[ 布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑和噻托溴銨吸入劑］；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并腫瘤等嚴重疾病的病人；（2）無法溝通或其他原因無法完成問卷的病人；（3）癡呆、認知障礙或精神障礙。

1.2 方法

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。向病人說明調查的目的及意義，發放調查問卷及評估量表，主要由調查員進行訪談式調查，問卷當場發放，答畢回收。

1.2.1

一般資料 采用調查問卷方式收集所有病人一般資料，包括用藥種類、藥物成本等。其中氣流受限嚴重程度分級根據病人最近一次的肺功能檢查報告進行分級，并收集DRPs個數。

1.2.2

COPD 評估測試（CAT） 包含8個條目，主要反映了COPD 癥狀及對生活的影響，是COPD 病人最常用的癥狀評估工具。0～10分表示癥狀對生活輕的影響；11～20分表示癥狀對生活中等的影響；21～30分表示癥狀對生活嚴重的影響；31～40分表示癥狀對生活非常嚴重的影響。

1.2.3

Morisky 用藥依從性問卷（MMAS-8）MMAS-8 用來評估病人用藥依從性的情況，MMAS-8滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6分及以上8分以下為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.2.4

EQ-5D EQ-5D 包含5個維度，分別為行動能力、自身照顧、日常活動、疼痛或不舒服和焦慮或沮喪。EQ-5D 將每個維度分為5個水平，分別為沒有困難、輕度困難、中等困難、嚴重困難和極度困難。健康效用值代表健康生命質量，本研究根據LUO 等在2017年發表的基于中國人的EQ-5D-5L量表計分換算體系進行計算，計算公式為：效用值=1－（此人5個維度水平對應的積分之和）。

1.3 質量控制

調查問卷由經培訓的研究人員在病人就診藥學門診時發放，向病人說明本研究的目的和意義，研究人員運用統一的指導語向病人說明問卷的填寫方法與注意事項，由病人本人回答所有問題，如有疑惑，在場發放問卷的研究人員會予以解釋。調查問卷不記名，問卷完成后當場收回并檢查，如發現錯填或漏填及時向病人說明并更正。收回問卷后根據填寫內容進行數據錄入。

1.4 統計學方法

使用Excel 2016 進行數據錄入，采用SPSS 19.0 進行數據分析。計數資料分析采用

χ

檢驗；計量資料兩組間比較用兩獨立樣本

t

檢驗，多組間比較用單因素方差分析。利用多元線性回歸分析進行影響因素分析。以

P

＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共發放120 份問卷，有效回收115份，有效回收率95.8%。115例年齡（67.09±9.19）歲；體質量指數（22.68±3.71）kg/m；氣流受限分級在中度以下79 例（68.7%），中度以上36 例（31.3%）；用藥種類為（4.13±2.30）種，其中23.5% 的病人用藥超過5 種，最多為13 種；日均藥物成本（36.03±29.84）元，其中22.6% 病人日均用藥成本超過50 元，最多的為191.34 元/天；個人有藥物治療問題（1.75±1.06）個，最多的達到6個。其他情況參見表1。

2.2 量表評估結果

MMAS-8 評分為（6.88±1.02）分，其中只有25.2%（29/115）病人的依從性好；CAT評分為（28.97±6.78）分，38.3%（44/115）的病人的癥狀嚴重或非常嚴重影響生活；EQ-5D 效用值為（0.707±0.222）。

2.3 單因素分析

單因素分析結果中，用藥種類越多、CAT 評分越高即病人疾病癥狀越明顯，則效用值越低（

P

＜0.05），病人的生存質量越差，見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人生存質量影響因素的單因素分析/±s

2.4 健康相關生存質量情況

去除沒有困難的部分，按照存在困難的程度的比例進行排序，影響程度從高到低分別為：焦慮或沮喪（79.1%）、疼痛或不舒服（69.6%）、行動能力（64.3%）、日常活動（62.6%）、自我照顧（35.7%）。見表2。

2.5 多元線性回歸分析

將表2 中的各類影響因素作為自變量，EQ-5D效用值作為因變量，進行逐步多元線性回歸分析。結果顯示，影響因素為是否吸煙（不吸煙=0，吸煙=1）、CAT 評分及MMAS-8 評分（

P

＜0.05），見表3。

表2 115例慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人EQ-5D-5L調查結果/例（%）

表3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）生存質量影響因素多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 生存質量評價研究

生存質量是評價慢性疾病病人健康狀況的重要指標之一，可反映人的身體技能、心理功能和社會功能。戈志強等采用EQ-5D 量表分析了實施臨床路徑前后COPD 病人的生存質量，發現該量表能后較好地測量COPD 病人生存質量，反映臨床路徑實施前后的效果差異。另一項使用EQ-5D 量表測量韓國COPD 病人生存質量相關因素的研究中發現，年齡、性別、家庭收入、教育程度、COPD 嚴重程度與合并癥是影響EQ-5D 評分的相關因素，且COPD 病人的EQ-5D 效用值（0.915±0.003）比正常人群（0.943±0.001）低。本研究使用基于中國人的EQ-5D-5L 效用值換算法，調查的115例COPD病人生存質量效用值為（0.707±0.222）。

本研究結果顯示，EQ-5D 的五個維度中，COPD病人認為影響其生存質量最大的因素是焦慮或沮喪、其次是感覺到疼痛或不舒服。曾有研究得出支持這一結論的依據，顯示大多數COPD 病人心理狀態低落，且對COPD 相關知識不理解；有研究顯示COPD 合并焦慮和抑郁的患病率分別為61.86% 和72.88%，而在治療的同時改善病人不良心理狀態，可以提高病人對生存質量的滿意度。

3.2 生存質量影響因素分析

多元線性回歸分析的結果顯示，吸煙情況、CAT 評分與MMAS-8評分對COPD 病人生活質量效用值有直接的影響。本研究中吸煙（包括既往吸煙）的病人占80%，與另一COPD 與吸煙的單因素分析研究中吸煙病人比例相似（76.4%）。吸煙作為很多疾病的獨立危險因素，對COPD 這類慢性氣道性疾病病人生活質量的影響已被知曉，而本研究進一步證實了吸煙COPD 病人生存質量水平顯著性降低。本研究中病人CAT評分為（28.97±6.78）分，38.3% 病人的癥狀嚴重或非常嚴重影響生活。CAT 評分低的病人，生存質量效用值顯著性較高。本研究中MMAS-8評分為（6.88±1.02）分，其中只有25.2%的病人依從性好，總體評價這115例病人的用藥依從性只是中等。

3.3 改進策略

美國藥師在藥學服務實踐中形成的“藥物治療管理服務”，是專門針對藥物相關問題的新策略，顯著改善了COPD 病人的生存質量，得到了較高的病人滿意度（95.3%）。基于此，我們建議藥師可以開設藥物治療管理門診，為COPD 病人提供專業的藥學服務，從特殊裝置使用指導、病人藥物治療問題分析解決、勸導戒煙、健康宣教等方面入手，對COPD 病人進行標準化的管理，提高病人自身管理能力，解決疾病控制不佳的問題。

在我國，COPD 管理作為一項基本的公共衛生服務，尚未全面開展，部分開展的，僅為醫生、護士合作模式，均未涉及COPD 病人的DRPs 及用藥管理，因而未能解決我國COPD 患病率高、控制率低、疾病負擔承重、病人生存質量差等問題。研究也證實，藥師參與COPD 藥物治療管理以來，病人依從性顯著提高，DRPs減少，自付費用降低，改善了病人的健康水平。因而，建議在我國的COPD管理服務項目中引入藥師協助醫護進行長期、規范化的用藥管理，共同提高我國的COPD管理成效。