食管癌病人術后3個月的癥狀群及相關因素研究

蔣文娟，申小平，劉桂香，石海燕

食管癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在所有惡性腫瘤中發病率排名第八，病死率排名第六。食管癌最常見的治療方式為食管癌切除結合食管胃吻合手術結合放療或化療。雖然這種多模式治療可以提高治愈率，但術后出現的癥狀會給病人帶來困擾。研究表明，即使術后3年，食管癌病人仍會出現消化吸收、呼吸和心理功能下降等多種癥狀，導致其生活質量下降。有研究表明，病人報告的嚴重癥狀與人口統計學特征和疾病相關信息有關。此外，有研究發現癌癥病人的癥狀群對其生活質量有負面影響；不同的癥狀群對生活質量的不同維度有不同的影響。如何減少癥狀窘迫，提高生活質量已成為癌癥病人癥狀管理的核心目標。本研究旨在探討食管癌病人術后3個月是否存在癥狀聚集現象、癥狀群是否與人口統計學和臨床疾病特征相關，以及確定癥狀群對生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣選取2017年6月至2019年2月在南通大學附屬如皋醫院胸外科手術的食管癌病人102例納入研究。納入標準：（1）首次接受食管癌切除術；（2）語言表達能力較強；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）患有更多侵襲性食管癌的病人；（2）患有嚴重精神疾病或認知障礙的病人；（3）患有其他嚴重疾病的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 調查工具

1.2.1

人口統計學和疾病特征問卷 采用自行設計的調查問卷來獲取人口統計學信息和疾病相關信息。問卷包括：（1）人口統計學信息：年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、居住地址和體質量指數；（2）疾病信息：癌癥組織學類型、治療方式（手術或手術+術后輔助放化療）、食管癌分期、吻合口位置。

1.2.2

中文版安德森癥狀評估量表（MDASI） 采用MDASI評估病人癥狀及其嚴重程度。該量表由兩部分組成：第一部分評估過去24 h內癥狀嚴重程度，第二部分評估最近24 h內相關癥狀對生活干擾的嚴重程度。病人根據實際情況從0（癥狀不存在）～10（癥狀很糟糕）進行評分。癥狀嚴重程度量表的內部一致性系數（Cronbach's alpha）為0.84，干擾量表Cronbach's alpha為0.90。

1.2.3

癌癥治療功能評價量表（FACT-G） 采用自我管理的FACT-G 量表評估病人生活質量。該量表由身體健康，社會/家庭幸福感，情緒健康和功能健康4個維度、27個條目組成。病人根據實際情況從0（完全沒有）～4（非常多）進行評分。該量表總分范圍為0～108分，評分越高，生活質量越好。量表的Cronbach's alpha為0.912。

1.2.4

中文版心理彈性量表（CD-RISC） 該量表包括堅韌（不易因失敗而氣餒）、自強（在疾病或困難之后重新振作）和樂觀（看到事物幽默的一面）3個維度25個條目。各條目采用Likert 5 級評分，總分為100分，分數越高表明心理彈性越高，以70分為臨界，總分達70分即判定心理彈性良好，低于70分即判定心理彈性差。分數越高，表明心理彈性水平越好。 該量量表的Cronbach's alpha 為0.849。

2 結果

2.1 研究對象特征

2例病人中途退出研究，共100 例病人參與了全程研究。100例病人中，男81例；年齡＞60 歲者61 例；文化程度：初中及以下51例，高中30 例，大專及以上19 例；居住地：農村52例，城市48 例；婚姻狀況：已婚90 例，離異或喪偶10例。食管癌分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期34例，Ⅲ期50例。組織學類型：鱗狀細胞癌88 例，非鱗狀細胞癌12例，其中，腺癌6 例、未分化癌2 例、小細胞癌3 例。治療方式：手術39 例，手術+化療或放療61 例。吻合口位置：頸部16 例，主動脈弓上方59 例，主動脈弓下方25 例。體質量指數：＜18.5 kg/m有12 例，18.5～25.0 kg/m有63例，＞25.0 kg/m有25例。

2.2 食管癌病人癥狀發生情況和嚴重程度

術后3個月病人最常見的四種癥狀是疲勞（63.0%），反流（51.0%），睡眠不安（47.0%）和食欲不振（45.0%），病人四大嚴重癥狀分別是疲勞（4.97±3.18）分，食欲不振（4.19±2.67）分，睡眠不安（4.08±2.75）分和反流（3.72±3.07）分，見表1。癥狀對生活干擾的嚴重程度從高到低依次為工作（4.04±3.04）分，情緒（3.01±2.59）分，一般活動（2.88±2.54）分，生活享受（2.64±2.72）分，步行（2.40±2.47）分和與他人的關系（1.33±2.12）分。

表1 食管癌100例術后癥狀發生率和嚴重程度評分

2.3 癥狀群提取

采用探索性因子分析結合方差最大正交旋轉法提取癥狀群。提取了特征值＞1.0的4個因子和癥狀群中包含因子載荷≥0.6 的癥狀。最終確定了4個癥狀群，方差累積貢獻率為62.34%。4個癥狀群分別為：“吞咽困難-心理癥狀群”，其中包括窘迫，悲傷，疼痛和吞咽困難；“放化療不良反應癥狀群”，包括惡心，嘔吐，食欲不振和口干；消化道重建癥狀群”，包括反流，感覺臃腫，腹瀉和呼吸短促；“疲勞-睡眠癥狀群”，包括疲勞，睡眠不安和困倦。見表2。

表2 食管癌100例術后癥狀群的探索性因子分析結果

2.4 癥狀群影響因素分析

女性、較嚴重的疾病分期和較差的心理彈性水平與吞咽困難-心理癥狀群嚴重程度相關。女性、較嚴重的食管癌分期和較差的心理彈性水平和手術加上放療或化療的治療方式與放化療不良反應和疲勞-睡眠癥狀群的嚴重程度相關。女性、較嚴重的食管癌分期和較差的心理彈性水平和主動脈弓上方的吻合口位置與消化道重建癥狀群的嚴重程度相關。見表3，4。性別、食管癌分期、心理彈性水平、手術+術后輔助放化療和吻合口位置聯合可解釋吞咽困難-心理癥狀群21.6% 的變異，放化療不良反應癥狀群31.7%的變異，消化道重建癥狀群27.7%的變異和疲勞-睡眠癥狀群30.1%的變異。

表3 食管癌100例術后3個月癥狀群影響因素的logistic回歸分析自變量賦值情況

2.5 食管癌術后病人癥狀群與病人生活質量的相關性

Pearson 相關性分析結果顯示，病人總體生活質量評分為（66.15±13.72）分，功能健康維度評分最低，社會/家庭幸福感評分最高。所有4個癥狀群與身體健康、情緒健康、功能健康和總體生活質量均呈負相關（均

P

＜0.05），但與社會/家庭幸福感的相關性差異無統計學意義（

P

＞0.05），其中吞咽困難-心理癥狀群與生活質量之間相關性最強（

r

=-0.499，

P

＜0.001）。見表5。

表5 食管癌100例術后癥狀群與病人生活質量的相關性

表4 食管癌100例術后3個月癥狀群影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 食管癌病人術后癥狀發生情況

研究結果顯示，食管癌病人在術后3個月同時出現多種癥狀。疲勞是最嚴重和最常見的癥狀，與Bower早期研究結果相一致，均表明疲勞是不同類型癌癥病人的常見臨床癥狀，且會在治療后持續較長時間。此外，本研究結果顯示，病人術后出現嚴重性反流癥狀頻率較高。已有研究報道，反流是食管癌病人食管切除術后最嚴重的癥狀，究其原因，可能與食管與胃部交界處的抗反流生理屏障消除及胃暴露于胸腔負壓中有關，由于正壓而最初位于腹腔內的胃被負壓提升到胸腔中。本研究中，食欲不振和睡眠不安的嚴重程度較高，這與Straatman 等報道的結果一致。一項研究中食管癌病人術后3個月呼吸困難癥狀評分較高，而本研究和另一項研究結果中呼吸困難評分較低。原因可能為我國病人對于呼吸困難這一癥狀認知較為保守，存在報道偏倚。本研究發現，術后癥狀給病人工作帶來的困擾最嚴重，這與韓芳等研究結果一致。可能原因為手術和放化療會引起各種癥狀，導致體力下降；長期治療使其較難保證工作時間。另外，共存的多種癥狀影響病人的身體形象和自尊，剝奪病人的醫療隱私，引起焦慮，最終影響工作。

3.2 癥狀群

研究最終確定了4個癥狀群：吞咽困難-心理癥狀群；放化療不良反應癥狀群；消化道重建癥狀群和疲勞-睡眠癥狀群。我們根據癥狀的潛在相似性來解釋癥狀群。疲勞-睡眠癥狀群包括疲勞，睡眠不安和困倦等癥狀，與其他研究結果相近。有研究表明疲勞-睡眠癥狀群易受促炎細胞因子（如白細胞介素-1，白細胞介素-6，腫瘤壞死因子-α 和干擾素-α）影響。此外，睡眠不安會加重疲勞并影響病人身體恢復，使他們在白天昏昏欲睡，無精打采。

放化放療不良反應癥狀群由惡心，嘔吐，食欲不振和口干四種癥狀組成，與之前研究結果相近。放化療可以刺激嘔吐中樞神經傳導或直接刺激大腦皮質通路，引起病人惡心和嘔吐。反之，惡心和嘔吐會導致食欲減退，胃腸道代謝紊亂和電解質紊亂，進一步加劇食欲不振。口干可能是由化療導致的口腔粘膜炎癥引起的，因為化療藥物會損害唾液腺并減少唾液分泌。

窘迫，悲傷，疼痛和吞咽困難構成吞咽困難-心理癥狀群。黃海桃等研究中，疼痛和悲傷已經被確定為單獨的一類癥狀群。由于吞咽困難是食管癌病人的主要癥狀，病人手術后會再次出現吞咽困難，表明疾病可能尚未緩解，因此，造成了病人嚴重的心理困擾。研究表明接受食管癌切除術的病人發生吞咽困難可能與術后吻合口狹窄有關。食管癌術后病人疼痛通常與進食有關，如病人在進食固體食物時會出現吞咽疼痛感。此外，胃和食管組織自我修復能力在手術后受損，可能導致潰瘍、胸痛和背痛。

反流，感覺臃腫，腹瀉和呼吸短促構成消化道重建癥狀群。該癥狀群中的癥狀與食管切除術后消化道重建有關。食管切除期間，正常的抗反流結構，例如胃食管連接處的食管下段括約肌，被破壞。由于正壓而最初位于腹腔內的胃被負壓提升到胸腔中，引起諸如反流，胃排空延遲和感覺臃腫的癥狀。腹瀉很可能與手術中切斷迷走神經和胃容量減少有關，迷走神經為混合神經，易在手術中受到損傷。由于胃部位于胸腔內，肺容量會減少，造成病人呼吸短促。

3.3 癥狀群影響因素

性別，食管癌分期和心理彈性是癥狀群嚴重程度的影響因素。有研究報告稱女性病人報告的癥狀較男性病人嚴重，這可能與女性身體功能較弱及她們更愿意報告嚴重癥狀的事實有關；相比之下，男性傾向于隱藏自己的脆弱性，并且可能無法在調查環境中準確報告其癥狀的嚴重程度。本研究發現，較嚴重食管癌分期與癥狀群的嚴重程度相關，這與2015年一項研究結果相一致。此外，在心理彈性和癥狀群的嚴重性之間發現了負面關系。心理彈性水平較高的病人可以以積極情緒處理與疾病相關的壓力，從而緩解癥狀造成的困擾。

在頸部吻合術病人中消化道重建癥狀群的嚴重程度大大低于在主動脈弓吻合術病人中。接受主動脈弓上吻合術和主動脈弓下吻合術的病人吻合位置在胸腔。胸腔吻合位置與頸部吻合術相比具有更高的反流風險：胸腔內負壓可導致反流風險增加，而頸部豐富的肌肉會對吻合口施加壓力，并在食管殘端周圍形成高壓區域，這在一定程度上減少了反流。我們的研究表明，輔助放化療顯著增加了放化療不良反應癥狀群和疲勞-睡眠癥狀群的癥狀。

3.4 癥狀群與生活質量相關性

4個癥狀群與身體健康，情緒健康，功能健康和總體生活質量呈負相關，與社會/家庭幸福感無顯著相關性。這表明，盡管身體、功能和情緒健康隨著癥狀的惡化而下降，但社會/家庭幸福感相對更穩定，并不會隨著癥狀的嚴重程度而顯著改變。吞咽困難心理癥狀群與生活質量之間存在最大相關性。該結果與Ha 等研究結果相一致，先前研究結果顯示吞咽困難是食管癌病人生活質量的重要影響因素。心理因素是整體生活質量的強預測因子，這一結果加強了吞咽困難-心理癥狀群對生活質量的顯著影響。影響生活質量的第二個主要癥狀群是放化療不良反應癥狀群。雖然在本研究之前沒有研究評估食管癌病人術后癥狀群與生活質量之間的相關性，但我們的結果與前期對個體癥狀的研究結果一致。有研究評估手術后3個月和6個月的癥狀，發現手術后疲勞，反流，吞咽困難和呼吸困難等癥狀嚴重程度和生活質量之間存在顯著的負相關。在制定干預措施以改善食管癌手術病人的生活質量時，應考慮這些結果。特別是，這些癥狀管理方案應該解決吞咽困難-心理和化療放療的不良反應癥狀群，因為這些是影響功能健康和整體生活質量的主要因素。醫務人員需要鼓勵病人參與個性化的營養和飲食習慣教育，以積極預防吞咽困難問題。

3.5 干預措施

首先，識別早期高危癥狀，并依據食管癌病人癥狀群建立早期高危癥狀群預警模型，以便更好地進行癥狀管理，實施精準干預，提高干預效果。其次，制定認知行為干預措施。病人術后需居家照護管理，因此，具有較高的自身癥狀管理知識了解程度極其重要。心理認知行為干預通過培訓，提高病人癥狀管理的知識技能，改善其生活質量。采取集束化干預措施，深呼吸、使用呼吸輔助裝置、呼吸肌訓練、專業口腔清潔等居家訓練方法進行認知行為干預。有研究表明，缺乏鍛煉的食管癌術后病人癥狀較多。其次，可以采用穴位按摩等刺激療法緩解病人癥狀，如中脘穴、氣海穴、足三里穴等，以改善病人消化道癥狀。

病人術后生命體征平穩后，近親屬攙扶病人適當下床進行康復訓練；協助病人制定康復訓練指導，前期病人進行臀部及軀干小范圍運動，近親屬協助病人進行簡單四肢伸展運動或舉手過頭運動，以促進血液循環，加快康復。出院后，醫務人員應指導近親屬監督病人居家鍛煉，以跑步機、自行車等為主。

制定個性化飲食計劃：（1）能量。按體質量=身高－105 計算，根據每千克體質量所需營養攝入量、能量需求，確定病人所需能量。（2）食物質量。根據病人自身需求，確定食物中蛋白質、脂肪、碳水化合物三者比例。（3）餐次。三大產能營養素的含量與推薦攝入量比為80%～100% 為正常。（4）食物選擇順序。先主食，后蔬菜，再葷菜，最后烹調油。（5）個性化方案。根據計算食物品種和數量，制定食譜，方案可調整。

研究者每周末電話隨訪，15～20分/次，電話隨訪采用開放問題與深入問題相結合的方法，在隨訪評估的同時，給予飲食及心理指導，隨時接受病人咨詢。最后，醫務人員需進行遠期隨訪管理。