經口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的臨床療效比較

馮萍，馬立，陳曦，夏苗火，徐潔，儲誠森，鮑宗旋

甲狀腺腫瘤目前是女性最常見的腫瘤，發病率逐年增長，腔鏡下甲狀腺手術與傳統的開放甲狀腺手術相比，頸部無疤痕，美容效果良好，得到廣泛發展。本研究回顧性分析經口腔前庭入路與胸乳入路腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的40 例手術病人的臨床資料，通過對比兩組手術時間、手術中出血量、住院時間、中央區淋巴結清掃數量，術后美容效果滿意度及并發癥等，探討分析經口腔前庭入路腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的優點、缺點及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月于安徽醫科大學附屬安慶醫院行腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的40例女性病人，按照手術入路不同分為兩組：經口腔前庭入路組（觀察組）及經胸乳入路組（對照組），各20 例。手術前均行頸部增強CT、甲狀腺彩超、心電圖等常規檢查，充分告知病人手術可能出現的風險以及并發癥，同意手術后，簽署手術知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。納入標準：（1）單側甲狀腺腫瘤，術前甲狀腺彩超分級為4級及以上，且腫瘤最大徑≤1 cm，影像學提示腫瘤未侵犯喉返神經及氣管和食管，無側頸部淋巴結轉移，有強烈的美容需求；（2）術后常規病理檢查為甲狀腺乳頭狀微小癌。排除標準：（1）甲狀腺功能亢進病人；（2）腫瘤最大徑＞1 cm；（3）術后常規病理檢查為非甲狀腺乳頭狀癌。兩組病人基線比較均差異無統計學意義（均

P

＞0.05），兩組資料具有可比性，見表1。

表1 兩組行腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的女性病人基線資料比較

1.2 手術方法

所有觀察組病人術前1 d開始使用濃替硝唑漱口，術前30 min 使用廣譜抗生素預防感染。病人取仰臥頸后仰位，麻醉滿意后，術者常規消毒鋪巾；于口腔前庭中線黏膜處作一1 cm 切口，在皮下間隙注入膨脹液從而建立操作空間及預防隧道出血，兩側的切口分別在第一前磨牙前方唇部黏膜處，均置入5 mm 穿刺套管針，正中套管置入10 mm 腹腔鏡，注入二氧化碳氣體，壓力維持在6 mmHg，直視下用電凝勾分離皮下間隙，分離建立操作空間，沿頸前肌群淺面游離皮瓣，兩端到胸鎖乳突肌外緣，下端至胸骨上窩，縱行切開頸白線，將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離，顯露甲狀腺，切除患側甲狀腺送快速病理，結果為甲狀腺乳頭狀微小癌，繼續進行中央區淋巴結清掃術的操作。用低滲鹽水沖洗手術野，術畢仔細止血創面，于甲狀腺窩放置負壓引流管一根自頦下另戳孔引出，碘伏消毒口腔黏膜后，間斷縫合口腔黏膜。

對照組全麻滿意后，常規消毒鋪巾。于左、右側乳暈處分別作一0.5 cm 弧形切口，在雙側乳暈連線中點偏左側作一1 cm 切口，分別置入戳卡胸骨上窩會師。鈍性分離皮下組織到胸骨上窩處，置入并固定戳卡。充入二氧化碳氣體，分離建腔，游離皮瓣，縱行切開頸白線，將頸前肌群與甲狀腺前方的間隙充分游離，暴露甲狀腺，切除患側甲狀腺送檢快速病理，檢查結果為甲狀腺乳頭狀微小癌，繼續進行中央區淋巴結清掃術的操作。術畢置引流管一根，從右側乳暈戳卡口引出并固定，縫合創口。

1.3 觀察指標

統計兩組手術時間、手術中出血量、術后甲狀旁腺素（PTH）值、住院時間、中央區淋巴結清掃數量，術后并發癥（術后隨訪3個月）、病人滿意度及生活質量評分。其中滿意度評價采用10分制評價法，0分表示不滿意，10分表示非常滿意，分值越高表示滿意度越高；采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）對生活質量進行評分，滿分為100分，分數越高，生活質量越高。

2 結果

2.1 兩組病人手術指標比較

觀察組與對照組在手術中出血量、手術時間、術后PTH 值、中央區淋巴結清掃數量、住院時間方面均差異無統計學意義（均

P

＞0.05），見表2。

表2 兩組行腔鏡單側甲狀腺微小癌手術的女性病人手術指標比較/±s

2.2 兩組病人術后美容滿意度、生活質量評分、術后并發癥比較

觀察組術后美容滿意度評分（9.20±0.77）分及生活質量評分（92.40±6.32）分均高于對照組的（7.85±0.67）分、（81.10±5.58）分（

t

=5.922、5.994，均

P

＜0.001）。觀察組術后并發癥出現2 例低鈣血癥，對照組出現2例低鈣血癥、1例聲音嘶啞，兩組病人均未出現二氧化碳栓塞、術后出血、飲水嗆咳、切口感染、音調改變并發癥；兩組手術后的總并發癥發生率差異無統計學意義（

χ

=0.000，

P

＞0.999）。

3 討論

近年來，甲狀腺惡性腫瘤，尤其是甲狀腺乳頭狀微小癌的發病率逐年升高，甲狀腺惡性腫瘤的發現率也隨著人們健康意識及影像學水平的提高而增高。傳統的開放甲狀腺手術頸部疤痕明顯，美容效果差，腔鏡甲狀腺手術能做到頸部無疤痕，美容效果良好。目前，腔鏡甲狀腺手術有多種入路，包括胸乳、腋窩等，但它們只是將手術切口轉移至其他隱蔽地方，并不是真正的無疤痕，不能滿足對美容要求高的病人的需求。而經口腔前庭是經自然腔道內鏡手術，安全可行。由于沒有皮膚和頸闊肌的切口，因此能夠避免術后頸部疤痕的牽拉感，有效提高病人的生活質量。本研究表明，兩組病人在手術中出血量、手術時間、術后PTH 值、住院時間、中央區淋巴結清掃數量及術后并發癥方面差異無統計學意義，術后美容滿意度及生活質量差異有統計學意義，經口腔組滿意度及生活質量要高于胸乳組，這些結果表明經口腔入路組手術臨床效果良好，美容效果更具優勢，且術后生活質量高。

由于經口腔前庭入路腔鏡手術是從上向下操作且有放大、照明作用，因而在清掃中央區淋巴結方面具有顯著優勢，尤其對近胸腺處低位淋巴結清掃更具優勢，無胸骨后、鎖骨后操作盲區，清掃更為徹底。本研究結果發現兩組手術方式清掃的中央區淋巴結數目差異無統計學意義，表明經口腔前庭入路腔鏡手術清掃中央區淋巴結徹底、可靠。但清掃中要避免過度向下清掃損傷胸膜造成氣胸。由于腔鏡的放大及照明作用，對喉返神經及甲狀旁腺的保護，經口前庭入路也有一定優勢。在喉返神經入喉處的處理是經口前庭入路的難點，我們體會是顯露甲狀腺后，先離斷峽部，處理甲狀腺上極，上極離斷后將其向內側牽拉，從而顯露喉返神經入喉處來尋找喉返神經，后續神經旁切除甲狀腺組織時可在神經旁塞入紗布隔熱，避免超聲刀的熱損傷。本研究中經口腔前庭組未發生飲水嗆咳及聲音嘶啞等喉返神經損傷表現，但對照組有1 例出現聲音嘶啞，考慮和術中超聲刀熱損傷有關，術后1月復查電子喉鏡結果正常，未出現聲帶麻痹，考慮為暫時性喉返神經損傷。上極甲狀旁腺位置相對固定，較容易保護，下極甲狀旁腺位置變異較大，對其識別和保護有一定難度，在進行中央區淋巴結清掃時很可能會影響其血液供應，甚至為保證中央區淋巴結的清掃徹底，旁腺會被當成淋巴結一起清掃下來，所以當中央區淋巴結標本離體后應立即檢查是否有甲狀旁腺在其中，發現后應立即移植。本研究中觀察組和對照組各有2 例低鈣血癥發生，術后1 周復查血鈣結果均正常，分析可能與術中清掃中央區淋巴結時影響甲狀旁腺血液供應有關。

二氧化碳充氣建腔有可能導致皮下氣腫，氣體栓塞，這可能與充氣壓力過大，靜脈損傷有關。為預防相關并發癥，二氧化碳壓力維持在6 mmHg，為維持手術空間，可以用絲線懸吊皮瓣，術中發現靜脈破裂，應立即超聲刀夾閉破口止血。術后頦下加壓包扎。本研究中兩組病人均未發生二氧化碳氣體栓塞。

由于口腔細菌多，而經口前庭入路腔鏡手術將清潔手術變成了清潔污染手術，感染風險增加。為預防感染，術前可使用廣譜抗生素，術前1 d 開始使用濃替硝唑漱口，術后放置引流管充分引流。本研究兩組病人均無切口感染，說明經口前庭入路手術預防性使用抗生素的重要性。術中要嚴格止血防止皮下積血、血腫，可能對預防感染有一定獲益。此外，術前術后的宣教及護理也相當重要。

經口前庭入路的腔鏡甲狀腺手術除了有和其他徑路的腔鏡甲狀腺手術有相似的并發癥外，還有著自己的一些特殊并發癥，如頦神經損傷、口腔內的切口感染。本研究經口腔前庭手術組未發生頦神經損傷、口腔內的切口感染，兩組手術總并發癥發生率差異無統計學意義，提示經口前庭入路腔鏡甲狀腺手術安全，可靠。

經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術操作空間小，容易產生“筷子效應”，所以只有在熟練掌握胸乳入路的前提下才能開展經口前庭腔鏡甲狀腺手術。因為有下頜骨及甲狀軟骨的阻擋，操作空間受限，甲狀腺上極和喉上神經的處理相對較困難，這些都是經口腔鏡手術的局限性。甲狀腺乳頭狀癌的5年無遠處轉移的生存率為99.9%，預后較好，本研究中兩組病人術后隨訪3個月，均恢復良好，無明顯并發癥，且未發現腫瘤復發、轉移。

經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術與胸乳入路腔鏡甲狀腺手術相比具有同等良好的手術效果，但美容效果明顯優于胸乳入路腔鏡甲狀腺手術，雖然經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術有其局限性及操作難點，但經過大量手術積累，醫生的手術技能會更加熟練及提高，所以經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術值得推廣。