術前預后營養指數、血小板淋巴細胞比值與老年髖部骨折患者預后的關系*

劉 濤，李飛龍，鄧云平

重慶市大足區人民醫院骨科，重慶 402360

髖部骨折是指發生在股骨近端的骨折，包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，是老年人最常見的骨折類型。有研究發現，老年髖部骨折發生率每10年增加約30%，髖部骨折人數也呈4倍上升[1]。KARRES等[2]報道顯示，老年髖部骨折患者30 d內病死率達8.9%～13.9%，有1/3的患者在骨折后1年內死亡。因此，及時發現老年髖部骨折患者不良預后的危險因素和預測指標，對降低患者術后死亡和改善患者生存預后至關重要。預后營養指數(PNI)是評估患者營養及免疫狀態的常用指標，可預測手術風險及術后并發癥等。有研究發現，PNI 與多種疾病(如膀胱癌[3]、結直腸癌[4]等)的預后存在密切相關性，是衡量疾病預后的新指標。血小板淋巴細胞比值(PLR)是反映機體全身炎癥的指標之一，且在多項研究中被證實對多種惡性腫瘤的預后有預測價值[5-6]。目前，關于 PNI、PLR預測老年髖部骨折術后1年生存情況的報道較少，故本研究旨在分析術前 PNI、PLR與老年髖部骨折患者預后的關系，探討PNI、PLR對老年髖部骨折患者不良預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月在本科室接受手術治療的140例老年髖部骨折患者的臨床資料，其中男76例，女64例；年齡60～82歲，其中60～70歲71例，>70～80歲46例，>80歲23例；體質量指數(BMI)18.52～27.19 kg/m2，平均BMI(22.81±2.26)kg/m2；骨折部位：股骨頸骨折63例,股骨轉子間骨折77例；慢性基礎疾病：高血壓54例,冠心病45例,糖尿病51例。納入標準：(1)單側新鮮髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，均經X線片和CT檢查證實的患者；(2)年齡≥60歲；(3)初次髖部骨折的患者；(4)臨床及隨訪資料完整的患者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)骨囊腫、骨腫瘤或轉移瘤造成病理性骨折的患者；(2)嚴重暴力外傷所致骨折，如高墜傷、車禍等患者；(3)存在嚴重心、肝、腎等器官功能不全的患者；(4)存在自身免疫性疾病和血液系統疾病的患者；(5)臨床及隨訪資料不完整的患者。本研究已獲得重慶醫科大學附屬第一醫院大足醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2方法 收集老年髖部骨折患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、慢性基礎疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)、受傷至手術時間、骨折部位、美國麻醉醫師協會分級(ASA分級)、麻醉方式、手術方式及術前血小板、清蛋白、淋巴細胞計數等，計算PNI、PLR。PNI=10×外周血清蛋白(g/L)+0.005×外周血淋巴細胞計數(mm3)[7]，PLR=血小板/淋巴細胞。

1.3隨訪與分組 采用門診復查、住院復查或電話等方式對老年髖部骨折患者進行為期1年的隨訪，術后每2個月隨訪1次，末次隨訪時間為2020年7月。記錄患者隨訪期間生存情況，以患者死亡和隨訪時間截止作為臨床終點事件。總體生存時間定義為出院后第1天至末次有效隨訪日期或患者死亡日期。根據患者術后1年生存情況分為存活組(102例)和死亡組(38例)。

2 結 果

2.1兩組患者臨床資料比較 死亡組患者年齡、ASA分級、清蛋白水平、血小板計數、淋巴細胞計數、PNI、PLR與存活組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者性別、BMI等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2PNI、PLR與老年髖部骨折患者術后1年病死率的關系 根據PNI、PLR臨界值將其分為高比值組和低比值組。低PNI組51例，24例出現死亡，病死率為47.06%；高PNI組89例，14例出現死亡，病死率為15.73%。高PLR組55例，27例出現死亡，病死率為49.09%；低PLR組85例，11例出現死亡，病死率為12.94%。低PNI組患者生存率明顯低于高PNI組，高PLR組患者生存率低于低PLR組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

組別n手術方式人工關節置換內固定手術時間(h)<3≥3BMI(kg/m2)受傷至手術時間(d)死亡組381721221623.42±1.594.71±2.36存活組1024260732922.13±1.803.92±1.88χ2/t0.1442.3731.0191.407P0.7050.1550.2530.112

組別n清蛋白(g/L)血小板計數(×109/L)淋巴細胞計數(×109/L)PNIPLR死亡組3835.96±4.72187.40±36.150.63±0.2137.58±10.26210.37±59.60存活組10238.11±5.23131.29±27.491.17±0.5046.29±13.11154.72±52.18χ2/t5.9046.0586.7618.01910.347P0.0010.0010.001<0.001<0.001

圖1 PNI、PLR與老年髖部骨折患者術后1年病死率的關系

2.3影響老年髖部骨折患者術后1年死亡的多因素分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示，年齡、ASA分級、清蛋白水平、PNI、PLR是影響老年髖部骨折患者術后1年死亡的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年髖部骨折患者術后1年死亡的多因素分析

2.4PNI、PLR預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，PNI檢測預測老年髖部骨折患者不良預后的AUC為0.881，臨界值為36，其靈敏度和特異度分別為0.760和0.784；PLR檢測預測老年髖部骨折患者不良預后的AUC為0.802，臨界值為195，其靈敏度和特異度分別為0.800和0.703；PNI和PLR聯合檢測預測老年髖部骨折患者不良預后的AUC為0.922，靈敏度和特異度分別為0.900和0.838。見圖2。

圖2 PNI、PLR檢測預測老年髖部骨折患者術后1年死亡的ROC曲線分析

3 討 論

髖部骨折是臨床常見的骨科疾病之一，多由跌倒或扭傷等低能量損傷所致，具有發病率高、術后并發癥多、預后差和致死率高等特點，嚴重影響人們的生活質量和生命安全。隨著中國人口老齡化進程不斷加快，高齡髖部骨折發病率逐步升高，每年增長率為20%左右，是人類致殘、致死的重要原因之一[8]。目前，隨著醫療技術不斷提高，外科手術等治療方式較前也有很大程度改善，但髖部骨折患者術后1年內病死率仍高達20%～40%[9]。PNI是由清蛋白和淋巴細胞計算得出的客觀指標，可反映機體的營養狀況及炎癥狀態。清蛋白是一種急性時相反應蛋白，具有抗氧化、解毒和營養物質轉運等多種功能，并且在炎癥和營養不良過程中其血清水平降低。有研究證實，血清清蛋白水平降低的髖部骨折患者院內病死率明顯高于清蛋白水平正常患者[10]。淋巴細胞是細胞免疫的基本組成部分，具有殺傷腫瘤細胞的作用，也可通過釋放細胞因子及介導細胞毒作用來抑制腫瘤的發展[11]。同時，淋巴細胞計數下降容易增加患者術后并發癥的發生風險，并且對患者預后有重要影響。LI等[12]報道顯示，髖部骨折患者術后較低的淋巴細胞計數與較高的病死率密切相關。HR等[13]研究發現，老年髖部骨折患者的PNI降低與患者預后不良密切相關。炎癥是影響患者術后預后的重要因素，是決定患者預后的重要過程。血小板可促進炎癥介質及細胞因子釋放，同時介導中性粒細胞、T淋巴細胞、自然殺傷細胞和巨噬細胞等免疫細胞相互作用，進而促進機體炎癥，血小板計數升高提示炎癥亢進[14]。WANG等[15]報道顯示，術前PLR升高與老年髖部骨折患者術后1年死亡增加有關，是影響老年髖部骨折患者預后的獨立危險因素。

本研究結果顯示，死亡組患者PNI低于存活組，PLR高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，術前PNI降低、PLR升高是影響老年髖部骨折患者術后1年死亡的重要危險因素，提示PNI、PLR變化與老年髖部骨折患者的生存預后密切相關，其可成為老年髖部骨折患者預后評估的有效參考指標。胡天野等[16]報道顯示，PNI降低的老年髖部骨折患者術后病死率明顯高于PNI升高者，PNI是老年髖部骨折的獨立預后因素。ROC曲線分析結果顯示，PNI和PLR聯合檢測預測老年髖部骨折患者不良預后的AUC為0.922，靈敏度和特異度分別為0.900和0.838，均高于PNI、PLR單獨檢測，提示PNI、PLR聯合檢測對老年髖部骨折患者術后預后有較高的預測評估價值，進而有助于指導患者的臨床治療，改善預后。生存分析結果顯示，低PNI組患者生存率低于高PNI組，高PLR組患者生存率低于低PLR組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示術前低PNI或高PLR的老年髖部骨折患者與術后1年高病死率明顯相關，與既往研究報道結論一致[13,15]。

綜上所述，術前PNI、PLR變化與老年髖部骨折患者的預后密切相關，是老年髖部骨折患者預后的影響因素，是預測老年髖部骨折患者預后的重要指標。