α1抗胰蛋白酶在缺血性腦卒中短期神經功能、生活能力及再復發評估綜合預后中的應用價值*

朱 馳，金 寧，馬 俊，孫麗麗，于思遠，楊 冀

同濟大學附屬東方醫院檢驗科，上海 200123

缺血性腦卒中具有高病死率的特點，是引起全球殘疾率增加的重要原因之一[1]。盡管溶栓治療及機械取栓術快速發展，但由于時間窗及指征的限制，大多數患者在卒中后仍有嚴重殘疾[2]。 因此，提高腦卒中患者預后的生活能力、神經功能是臨床治療的重要目標。至今，用于評估患者功能的量表已大量發掘，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分通過對患者意識狀態、運動功能、感覺器官、反應速度及高級神經功能活動的評價，可用于評估患者病情嚴重程度、神經功能缺損程度，對卒中預后的預測也具有重要作用[3]；改良Rankin量表(mRS)評分可評定腦卒中患者獨立生活的綜合能力，是臨床廣泛使用的功能結局評分量表,被推薦為腦卒中預后的終點指標[4]；另外，Essen卒中風險評估量表(ESRS)在預測腦卒中再復發風險中有穩定且重要的作用。有學者指出，患者入院時的凝血功能狀態與預后的獨立生活能力有明顯相關性，但在神經功能的恢復及缺損方面無明顯相關性[5]。因此，本文通過對缺血性腦卒中患者入院時的指標進行聯合篩查診斷，旨在探討實驗室指標在缺血性腦卒中患者短期神經功能、生活能力及腦卒中再復發綜合評估預后中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年2-5月收治的168例缺血性腦卒中患者作為研究對象，其中男102例(60.71%)，平均年齡67.5歲，高血壓142例(84.52%)，2型糖尿病74例(44.05%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(ACS)16例(9.52%)，存在收縮壓晝夜節律[(白天血壓均值-夜間血壓均值)/白天血壓均值≥10%判斷為患者存在正常晝夜節律]的15例(8.93%)，存在舒張壓晝夜節律的19例(11.31%),動態心電圖發生S-T段改變的71例(42.26%),存在房顫的17例(10.12%)；牛津郡社區卒中計劃(OCSP)分型中部分前循環梗死81例(48.21%)，部分后循環梗死60例(35.71%)，完全前循環梗死2例(1.19%)，腔隙型腦栓塞25例(14.88%)；急性缺血性腦卒中試驗病因(TOAST)分型中大動脈粥樣硬化性83例(49.40%)，小動脈閉塞性69例(41.07%)，心源性腦栓塞12例(7.14%)，原因不明4例(2.38%)；住院期間抗栓治療方式中單聯抗血小板治療有84例(50.00%)；雙聯抗血小板治療有84例(50.00%)，聯合應用抗凝藥物治療有10例(5.95%)；采用溶栓治療有34例(20.24%)。

1.2分組 于入院時、治療7 d后行NIHSS評分，于治療7 d后行mRS及ESRS評分。聯合應用NIHSS、mRS、ESRS評分，對患者的綜合預后進行計分，按患者神經功能預后不良者(NIHSS評分下降小于18%或增加)得分為0分，神經功能預后良好者(NIHSS評分下降≥18%)得分為1分；生活能力預后不良者(mRS評分≥3分)得分為0分，生活能力預后良好者(mRS評分<3分)得分為1分；患者有高復發可能的(ESRS評分≥3分)得分為0分，患者有低復發可能的(ESRS評分<3分)得分為1分。綜合患者所有得分，總得分大于或等于2分者認為患者的綜合評估較好，作為綜合預后良好組(97例)；小于2分者認為患者的綜合評估較差，作為綜合預后不良組(71例)。

1.3納入和排除標準

1.3.1納入標準 (1)經顱腦CT、磁共振血管成像等檢查確診為缺血性腦卒中；(2)空腹采血時間在入院48 h內；(3)年齡>18歲。

1.3.2排除標準 (1)惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重肝腎疾?。?2)在治療過程有出血轉化；(3)病歷資料不完整；(4)存在抗血小板治療禁忌證；(5)采用手術取栓治療；(6)拒絕配合治療或中途轉院；(7)死亡。

1.4實驗室指標 在患者入院48 h內采集空腹靜脈血5 mL。血脂、急性時相反應蛋白、A1AT、CRP采用羅氏Cobas C702全自動生化分析儀檢測，血小板參數采用邁瑞BC-6800血細胞分析儀檢測，凝血功能指標采用希森美康CS-5100全自動血凝分析儀檢測，試劑均來源于原廠家，檢測當日質控均在控。

2 結 果

2.1兩組基線臨床資料比較 綜合預后良好組與綜合預后不良組患者在男性、高血壓、2型糖尿病、ACS、入院舒張壓、入院NIHSS評分、夜間平均收縮壓/舒張壓、收縮壓/舒張壓晝夜節律、S-T段改變、OCSP分型、TOAST分型、治療方式方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者在年齡、入院收縮壓、住院時間及房顫方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血脂、急性時相反應蛋白、糖化血紅蛋白比較 綜合預后良好組與綜合預后不良組入院時生化指標中的同型半胱氨酸(Hcy)、A1AT水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而血脂、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 綜合預后良好組與綜合預后不良組基線臨床資料比較

組別n入院收縮壓(mmHg)入院舒張壓(mmHg)入院NIHSS評分(分)夜間平均收縮壓(mmHg)收縮壓晝夜節律綜合預后良好組97142(133,159)82.0(75.5,89.0)3(1,4)138.91±17.388(8.25)綜合預后不良組71154(139,169)*84.0(78.0,92.0)2(1,7)143.88±18.367(9.86)t/χ2/Z-2.450-1.530-0.1601.3400.150P0.0140.1300.8700.1800.700

組別nOCSP分型部分前循環梗死部分后循環梗死完全前循環梗死腔隙型腦栓塞TOAST分型大動脈粥樣硬化性小動脈閉塞性心源性腦栓塞原因不明抗血小板治療單聯雙聯綜合預后良好組9745(46.39)36(37.11)1(1.03)15(15.46)52(53.61)36(37.11)6(6.19)3(3.09)44(45.36)53(54.64)綜合預后不良組7136(50.70)24(33.80)1(1.41)10(14.08)31(43.66)33(46.48)6(8.45)1(1.41)40(56.34)31(43.66)t/χ2/Z0.3852.4802.260P0.9400.4800.130

組別n抗凝藥物治療溶栓治療夜間平均舒張壓(mmHg)舒張壓晝夜節律住院時間(d)S-T段改變房顫綜合預后良好組973(3.09)20(20.62)75.96±9.4412(12.37)11(9,12)38(39.18)5(5.15)綜合預后不良組717(9.86)14(19.72)78.03±9.937(9.86)12(10,14)*33(46.48)12(16.90)*t/χ2/Z3.4500.0211.0300.270-2.7700.7906.450P0.0600.8860.3100.6000.0060.3700.011

2.3兩組凝血功能指標比較 綜合預后良好組與綜合預后不良組凝血功能指標纖維蛋白原(FIB)和凝血酶時間(TT)比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白(原)降解產物、抗凝血酶Ⅲ活性、D-二聚體(D-D)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.4兩組血小板參數及C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)比較 綜合預后良好組與綜合預后不良組血小板參數中血小板計數、血小板壓積、平均血小板體積、血小板分布寬度、大型血小板比率及CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而ESR比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 綜合預后良好組與綜合預后不良組生化指標比較

組別n載脂蛋白B(g/L)載脂蛋白E(mg/L)脂蛋白(a)(nmol/L)游離脂肪酸(mol/L)觸珠蛋白(mg/dL)綜合預后良好組971.03(0.87,1.17)37.80(32.55,47.55)28.30(10.65,49.40)0.53(0.40,0.71)121.41±59.82綜合預后不良組710.99(0.85,1.17)36.65(30.05,42.28)26.45(12.73,63.03)0.59(0.44,0.75)141.49±73.69t/Z0.6701.160-0.590-0.8401.650P0.5000.2500.5500.4000.100

組別nHcy(μmol/L)α1酸性糖蛋白(mg/dL)A1AT(mg/dL)糖化血紅蛋白(%)綜合預后良好組9711.10(9.00,15.90)68.00(60.00,89.50)133.50(123.25,144.75)6.0(5.5,7.2)綜合預后不良組7113.30(10.90,16.05)*78.00(64.00,90.00)149.00(135.00,164.00)*6.2(5.7,7.9)t/Z-2.270-1.580-4.370-1.840P0.0230.1200.0010.066

2.5回歸分析 二元回歸分析前，將上述差異有統計學意義的指標進行兩兩相關性分析發現，A1AT與年齡、TT、ESR、FIB，入院收縮壓與住院時間、Hcy、FIB與TT、ESR相關，并以線性回歸模型驗證。為了提高二元回歸方程的準確性，在建立二元回歸分析時將年齡、TT、ESR、FIB、住院時間、Hcy間具有相關性的指標生成交互作用新變量。分析時綜合預后不良組賦值為0，綜合預后良好組賦值為1，二分類Logistic回歸分析顯示，A1AT是缺血性腦卒中患者綜合預后良好的保護因素(P<0.05)，A1AT每升高一個單位，預后不良的風險就會上升6%。見表3。

2.6模型驗證 為了驗證納入的自變量和模型的準確性，將A1AT水平按中位數(136.00 mg/dL)分為低值隊和高值隊進行分層分析；分別比較低值隊和高值隊中綜合預后良好組與綜合預后不良組間的實驗室指標，結果顯示，不論在低值隊還是在高值隊，2.1、2.2、2.3、2.4中結果有明顯差異的指標(年齡、入院收縮壓、住院時間、Hcy、FIB、TT、ESR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，驗證了上述二元回歸分析模型中A1AT為綜合預后危險因素的假設模型,見表4。

2.7ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，A1AT為預測缺血性腦卒中患者綜合預后不良的最佳指標，閾值為135.50 mg/dL，曲線下面積為0.741，靈敏度為77.1%，特異度為59.2%。見表5、圖1。

表3 影響缺血性腦卒中患者綜合預后因素的二分類Logistic回歸分析結果

表4 按A1AT水平劃分的低值隊、高值隊中綜合預后良好組與綜合預后不良組間的指標比較[M(P25,P75)]

續表4 按A1AT水平劃分的低值隊、高值隊中綜合預后良好組與綜合預后不良組間的指標比較[M(P25,P75)]

表5 缺血性腦卒中綜合預后預測效能參數表

圖1 缺血性腦卒中綜合預后預測ROC曲線

3 討 論

本研究缺血性腦卒中患者短期綜合預后良好組與預后不良組年齡、住院時間、房顫、入院收縮壓及TT、FIB、Hcy、ESR、A1AT有明顯差異，其中入院時A1AT水平是缺血性腦卒中患者綜合預后良好的保護因素，A1AT作為診斷指標預測缺血性腦卒中患者短期綜合預后效果最佳，閾值為135.50 mg/dL，靈敏度為77.1%，特異度為59.2%。因此，需重視患者入院時相應的實驗室指標并對癥治療以評估并改善患者的綜合預后。

本研究發現，綜合預后不良組A1AT水平明顯高于綜合預后良好組，回歸分析后發現，A1AT是短期綜合預后良好的保護因素，并且是預測缺血性腦卒中患者短期綜合預后的最佳指標，在國內尚少見報道。A1AT是一項炎癥相關指標，而炎癥在腦卒中的發生、發展及預后恢復中有極其重要的作用[6]。首先，炎癥可降低血管內斑塊的穩定性，使動脈粥樣硬化斑塊破裂形成血栓；另外，在缺血性腦卒中進展時，梗死核心區的炎癥可通過星形膠質細胞等活化的免疫細胞表達傳遞，引起周邊細胞的繼發性凋亡，從而激活周圍腦血管，打開血腦屏障，最終引起水腫及周圍免疫細胞繼發性損傷[7]。因此，腦卒中后，患者體內的炎癥敏感性蛋白水平與患者的不良預后之間有一定關聯。A1AT作為第二攻擊的急性時相反應蛋白，在炎癥刺激后72～96 h升至峰值，時間窗較長，故可表現為A1AT水平升高。當患者體內發生炎癥、感染時，血清A1AT水平可升高3～4倍，因此，預后不良患者A1AT水平偏高可解釋為更為廣泛的炎癥所致。另外，炎癥所產生的氧化應激反應不僅可以引起組織損傷，還可以反饋性促進炎癥擴張，而氧化應激反應所致的炎癥擴張反應在腦梗死的發生和發展過程中發揮重要作用；A1AT可抑制氧化應激介導的炎癥，可能原因是因為A1AT的組成上有4個蛋氨酸殘基，而蛋氨酸是一種強有力的抗氧化劑，因此，A1AT抗炎機制之一可能為其所致的氧化產物失去活性[8]；另一方面，A1AT可抑制多種蛋白酶，如胰蛋白酶、尿激酶、纖溶酶、凝血酶等的活性及激活的補體，A1AT主要通過抑制嗜中性粒細胞彈性蛋白酶，與蛋白酶形成復合物，通過自毀模式被吞噬細胞吞噬及識別，最后在血漿中被清除，導致彈性蛋白酶降解，最終抑制梗死過程中的炎癥、免疫反應，防止缺血性腦卒中的進展[9]。有研究表明，促炎性細胞因子的表達是導致腦缺血中神經元死亡的主要途徑[10]。而A1AT可通過抑制促炎細胞因子(白細胞介素-6、白細胞介素-8和腫瘤壞死因子-α)的產生及能力，并增加細胞環狀單磷酸腺苷水平來促進抗炎細胞因子(白細胞介素-10)產生[11]。

炎癥是缺血性腦卒中后神經損傷的關鍵因素，因此，A1AT在治療干預領域有巨大潛力。有研究表明，注射人α1抗胰蛋白酶療法可預防腦組織損傷并改善腦卒中預后[12]，可能與以下因素有關：(1)由于缺血性腦卒中的血腦屏障損傷部分是由炎癥引起的，并導致致病性血管源性水腫，因此，人α1抗胰蛋白酶作為一種抗炎蛋白，可能促進血腦屏障完整性的維持和恢復[13]。(2)人α1抗胰蛋白酶可以通過抑制淋巴細胞向缺血區域的浸潤和遷移而間接減少腦組織損傷[14]。(3)人α1抗胰蛋白酶可能通過抑制半胱天冬酶-1和半胱天冬酶-3來抑制缺血和再灌注誘導的神經元細胞死亡。(4)血漿來源的A1AT可抑制炎性小體的形成，從而導致梗死面積減小[14]。(5)人α1抗胰蛋白酶可以在缺氧和缺糖后保護不同種類的神經元和神經膠質細胞，還可以保護星形膠質細胞和少突膠質細胞免受缺氧缺糖誘導的細胞死亡[15]。

因本文為回顧性分析，分析數據量較小且為單中心研究，可能存在一定的選擇偏倚和干擾；另外，在基線臨床資料比較時，未比較兩組患者的梗死面積大小及狹窄部位，并且沒有對患者的發病時間進行統計分析，有一定的局限性，需進一步開展前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的神經功能預后、生活功能預后及腦卒中再復發可能的綜合評估中，除了年齡、房顫等公認的缺血性腦卒中的危險因素需密切關注外，患者入院時的收縮壓及TT、FIB、Hcy、ESR、A1AT也需加大重視力度，尤其應關注A1AT對缺血性腦卒中患者短期綜合預后的影響。