伴SPTA1、SPTB基因陽(yáng)性的遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥1例*

王榮榮，祁小飛，王文娟，張 日

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，江蘇蘇州 215000

遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥(HE)是一種以外周血中橢圓形紅細(xì)胞增多為主要表現(xiàn)的紅系遺傳病，其診斷主要依靠病史、外周血與涂片及十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳等，但是由于不同患者間臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性較大，導(dǎo)致部分患者僅憑上述檢查很容易出現(xiàn)漏診。隨著高通量測(cè)序方法的問(wèn)世，基因系列檢查可以從分子水平上提高確診率并研究其患病機(jī)制。本文報(bào)道1例國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)伴SPTA1和SPTB基因表達(dá)陽(yáng)性的HE患者及其父母的相關(guān)資料。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，20歲，出生時(shí)即有貧血與黃疸表現(xiàn)，后逐漸出現(xiàn)膽囊結(jié)石，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)檢查結(jié)果如下：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.36×109/L，血紅蛋白(Hb)136 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞比率4.59%，平均紅細(xì)胞體積91.1 fL，血小板計(jì)數(shù)264×109/L；生化檢查示：總膽紅素(TBIL)明顯增高，達(dá)81.6 μmol/L，其中以間接膽紅素(IBIL)增高為主，達(dá)71.6 μmol/L，尿酸(UA)465.0 μmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)307.0 U/L；溶血全套檢查陰性。為進(jìn)一步檢查確診及治療，該患者于2020年8月11日就診于本院血液科?；颊呱裰厩宄?，全身皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)，但軀干及鞏膜可見(jiàn)輕度黃染，全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，肝肋下未觸及，膽囊區(qū)無(wú)觸痛，脾肋下可及邊，無(wú)壓痛。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 患者骨髓增生活躍，粒系占38%，其中原始及早幼比例均在正常范圍內(nèi)，單核細(xì)胞占2%，漿細(xì)胞占1%，淋系占13%；紅系占45%，除偶見(jiàn)雙核紅細(xì)胞外，其余形態(tài)大致正常；巨核細(xì)胞大于200個(gè)，血小板散在小/中/大簇可見(jiàn)(圖1)。細(xì)胞內(nèi)鐵38%陽(yáng)性。

1.2.2生化檢查 TBIL 78.6 μmol/L，IBIL 72.8 μmol/L，UA 525.1 μmol/L，LDH 336.3 U/L，α-羥丁酸脫氫酶321.8 U/L。

1.2.3高通量測(cè)序檢查 患者紅系相關(guān)造血系統(tǒng)疾病基因：SPTA1有1個(gè)雜合突變：1q23.1 c.1391T>C p.Leu464Pro 突變比例為49.1%；SPTB有1個(gè)雜合突變：14q23.3 c.2431G>A p.Glu811Lys突變比例為49.1%；UGT1A1有1個(gè)雜合突變：2q37.1 c.1352C>T p.Pro451Leu 突變比例為50.2%。見(jiàn)表1。家系驗(yàn)證患者母親：SPTA1基因上c.1391T>C雜合變異，SPTB基因上c.2431G>A雜合變異；患者父親：SPTA1基因上 c.1391T>C和SPTB基因上c.2431G>A均無(wú)變異。見(jiàn)表2。結(jié)合患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷為HE。

表1 患者紅系相關(guān)造血系統(tǒng)疾病基因檢測(cè)結(jié)果

1.2.4外周血常規(guī)及細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 患者中性粒細(xì)胞69%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，嗜堿性粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞26%，單核細(xì)胞3%，且見(jiàn)大量橢圓形紅細(xì)胞，未見(jiàn)原始細(xì)胞(圖2A)。患者母親：血常規(guī)未見(jiàn)異常，白細(xì)胞分類涂片可見(jiàn)少部分卵圓形紅細(xì)胞，偶見(jiàn)橢圓形紅細(xì)胞，未見(jiàn)原始細(xì)胞?；颊呒澳赣H為HE，父親正常。家系圖譜分析符合常染色體顯性遺傳(圖2B)。患者父親：血常規(guī)未見(jiàn)異常，白細(xì)胞分類涂片僅見(jiàn)紅細(xì)胞輕度大小不一，未見(jiàn)橢圓形紅細(xì)胞。患者及家系血常規(guī)資料見(jiàn)表3，其中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)參考范圍：(4.30～5.80)×1012/L；Hb參考范圍：130～175 g/L；平均紅細(xì)胞體積(MCV)參考范圍：82.0～100.0 fL；紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)參考范圍：27.0～34.0 pg；紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)參考范圍：316～354 g/L；紅細(xì)胞分布寬度(RDW)參考范圍：10.6～15.0%;網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret) 參考范圍： 0.5%～1.5%。

表2 患者家系驗(yàn)證結(jié)果

表3 患者及家系血常規(guī)資料

圖1 患者骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查(瑞姬氏染色，×1 000)

注：A為HE患者外周血涂片(瑞氏染色，×100)，黑色表示橢圓形紅細(xì)胞。B為患者家系圖譜：●表示患有HE，Ⅰ●表示患者母親(SPTB、SPTA1雜合子)，Ⅰ□表示患者父親，Ⅱ●表示患者(SPTB、SPTA1雜合子)。

2 討 論

HE是一種臨床上少見(jiàn)的以紅系造血異常為特征的常染色體遺傳性疾病[1-2]，其典型臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾臟腫大，且臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性。大部分患者表現(xiàn)為無(wú)癥狀，部分輕癥患者可在感染、妊娠或VitB12缺乏時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性溶血性貧血，溶血性貧血反復(fù)發(fā)作者可能出現(xiàn)脾臟腫大、膽結(jié)石、下肢潰瘍、前額突出等表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者甚至可危及生命[3]。目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，HE患者臨床表現(xiàn)的差異與其基因突變位點(diǎn)和被修飾等位基因的多樣性有關(guān)[3-4]。已有文獻(xiàn)報(bào)道，HE分子層面上的發(fā)病機(jī)制主要是由于SPTA1、SPTB和EPB41的基因突變，其分別編碼α-血影蛋白、β-血影蛋白和4.1蛋白，其變異造成橢圓形紅細(xì)胞膜表面骨架失去穩(wěn)定性，繼而被阻滯在脾臟系統(tǒng)內(nèi)，從而出現(xiàn)溶血、膽紅素增高等異常表現(xiàn)[5-6]。HE最常見(jiàn)的致病基因?yàn)镾PTA1[2]。一般來(lái)說(shuō)，攜帶單個(gè)雜合突變的患者無(wú)明顯溶血指征，攜帶多個(gè)雜合突變或者純合突變更容易出現(xiàn)溶血癥狀[7]。也有學(xué)者認(rèn)為，血影蛋白水平和二聚體血影蛋白百分比與溶血程度有關(guān)[7]。

本例患者及母親均有黃疸、脾臟腫大等臨床表現(xiàn)，外周血可見(jiàn)橢圓形紅細(xì)胞，均符合HE的臨床特點(diǎn)，進(jìn)一步通過(guò)高通量測(cè)序檢查到患者及母親均具有SPTA1和SPTB共同變異，且各自的變異位點(diǎn)均為新的變異位點(diǎn)。SPTA1為11號(hào)外顯子上的c.1391T>C雜合變異，且突變比例為49.1%，經(jīng)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)資料，在 1 000 Genomes Progect及 ESP6500 等數(shù)據(jù)庫(kù)中未見(jiàn)東亞人群攜帶該變異的報(bào)道，在Clinvar 及 HGMD 數(shù)據(jù)庫(kù)也未見(jiàn)此變異的致病性報(bào)道；SPTB為13號(hào)外顯子上的c.2431G>A雜合變異，該變異在 ESP6500數(shù)據(jù)庫(kù)的東亞人群中攜帶率為1/10 000，而Clinvar 及 HGMD 數(shù)據(jù)庫(kù)中也未檢索到此變異的致病性報(bào)道。因此本研究認(rèn)為，該患者及母親檢測(cè)到的基因突變類型為國(guó)內(nèi)較罕見(jiàn)的突變類型，還檢測(cè)到該患者合并存在UGT1A1 基因 p.Pro451Leu變異，變異比例為50.2%，此為胚系變異的可能性較大，該變異在1 000 Genomes Progect數(shù)據(jù)庫(kù)的東亞人群中攜帶率約為7‰，SFIT和Polyphen數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，此變異可影響蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)或功能，但ClinVar數(shù)據(jù)庫(kù)則認(rèn)為該變異的致病性不明。根據(jù)患者的高通量測(cè)序檢查結(jié)果與數(shù)據(jù)庫(kù)資料，結(jié)合患者的家族史、家系圖譜及臨床表現(xiàn)，可以明確患者SPTB和SPTA1變異來(lái)自其母親。

目前，在世界各國(guó)均可見(jiàn)HE病例，但不同地區(qū)的發(fā)病率有明顯差異。有報(bào)道顯示，美國(guó)HE發(fā)病率為0.03%～0.05%，非美國(guó)裔人發(fā)病率更高，在相對(duì)落后地區(qū)尤其是在瘧疾流行地區(qū)HE更為常見(jiàn)[8-9]。

綜上所述，盡管紅細(xì)胞形態(tài)的觀察是診斷HE的基礎(chǔ)，但結(jié)合高通量測(cè)序檢查，可提高該病診斷的精準(zhǔn)性，減少其漏診率[10]，也有助于HE的鑒別診斷，并為將來(lái)進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制和制訂精準(zhǔn)的治療策略提供幫助。