互聯網護理在哮喘兒童院外照護的應用研究

□ 徐穎穎 XU Ying-ying 鄭薪薪 ZHENG Xin-xin 傅樟瑜 FU Zhang-yu

支氣管哮喘是兒童常見的慢性呼吸系統疾病，我國0～14歲兒童哮喘發病率約3.01%[1]。堅持長期、持續、規范的吸入性藥物治療，可有效控制哮喘的發作[2]。兒童住院期間哮喘癥狀總體上可以得到較好的控制，但部分患兒出院后因家屬對相關知識的缺乏導致用藥依從性差，患兒病情控制不佳而導致非計劃再次入院，對患兒出院后進行規范的延續照護尤為重要[3-4]。國內外對哮喘患兒出院后延續照護方式主要包括電話隨訪、家庭訪視和門診隨訪[5-6]。但是電話隨訪操作性不強，隨訪效果欠佳；家庭訪視因距離遠不具備普及條件，而門診隨訪存在信息溝通轉彎多[7]、及時性差等現實痛點，導致患兒的延續照護醫患溝通效率低下，邊際成本高昂[8]。因此，探討新的院外延續護理模式和溝通方式是迫切需要面對的新課題。本研究依托移動互聯網技術，探索哮喘患兒院外照護的遠程服務模式，在醫護患之間建立有效的互動，以提高哮喘患兒規范用藥。

資料和方法

1.一般資料。選取2020 年1 月1 日—2020 年6 月30日在溫州醫科大學附屬第二醫院兒童中西醫結合科治療后出院的哮喘兒童作為研究對象。納入標準：(1)根據《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》(修訂)標準[9]，確診為支氣管哮喘的兒童；(2)年齡3～18 歲，院外需使用吸入性哮喘藥物；(3)兒童/監護人知情同意，自愿參與研究。排除標準：(1)患者有嚴重的腦損傷或智力缺陷；(2)家長因認知功能受限或其他原因不熟悉微信的基本操作，無法按要求完成研究；(3)研究期間兒童/監護人自動要求退出。參照以上納入排除標準，從本院住院病例中調取2020 年1 月1 日—3 月31 日期間出院的哮喘患兒共75 例作為對照組，以2020 年4 月1 日—2020 年6 月30 日期間出院的哮喘患兒64 例作為干預組，對照組1 例拒絕填寫問卷、3 例未來院做肺功能檢測而退出研究。最終對照組71 例，干預組64 例完成研究。本研究在患兒及照護者知情并自愿參與的基礎上進行，承諾對患兒的個人資料保密，并通過醫院倫理委員會審核批準。兩組患兒主要監護人文化程度差異無統計學意義，患兒一般情況比較見表1。

表1 患兒基本情況

2.方法。干預3 個月后，對患兒進行肺功能測試，并由患兒照護者填寫用藥依從性、健康知識及滿意度調查三部分問卷，比較兩組患兒的院外用藥依從率、肺功能及患兒照護者哮喘相關知識知曉率和滿意度。

2.1 對照組。對照組采用傳統的延續照護模式，在患兒出院前一天由管床醫生及責任護士對患兒及家屬進行針對性宣教，并發放健康教育手冊，護士在患兒出院第7天電話隨訪，了解患兒癥狀及用藥方面遇到的問題并予以口頭指導。

2.2 干預組。在對照組的基礎上開展互聯網護理平臺，具體措施如下：(1)成立延續護理工作團隊，包括呼吸科主治醫師1 名、主管護師2 名，哮喘專科護士2 名、兒童呼吸研究方向在讀研究生2 名，多層級共同參與，分工協作。(2)申請微信公眾號，建立延續護理服務“哮喘咨詢平臺”，組建延續護理“哮喘問醫生”微信群，微信群成員包括延續照護理團隊成員及患兒照護者。在患兒住院期間，責任護士告知患兒及家屬延續護理服務平臺和微信群的服務目的，協助患兒照護者關注微信公眾號，進入延續護理微信群。(3)延續護理服務平臺開展方法：①哮喘康復必修課：延續護理團隊通過微信公眾號每周推送“哮喘預防相關知識”“哮喘用藥視頻教程”“哮喘患兒家庭管理內容及方法”“哮喘用藥及治療中出現的共性問題及解決辦法”等內容，所有推送內容均經過主治醫師審核，并在護士長的監督管理下，由研究生操作推送。在推送內容結束時彈出窗口“您對本次推送內容的理解程度”，患兒及家屬根據實際情況，點擊“掌握”或“未掌握”進行回復反饋。②哮喘常見疑難解答：前期收集哮喘患兒常見問題，并在公眾號設定智能文本回復，患兒及家屬發送自己遇到的問題，并查看智能回復，若智能回復不能解決，則選擇問題未解決，跳轉至微信群聊。③哮喘患友溝通及護患溝通：患友們隨時可以在微信群里進行交流與經驗分享，延續護理團隊至少1 名成員每天20∶00～22∶00 時保持微信群聊在線，接受患兒及患兒照護者的咨詢，并通過圖片、文字、語音、視頻等方式解答疑問，解決患兒現存及潛在的健康問題。④評價反饋：研究生每周五統一后臺調取、登記、整理公眾平臺及微信群聊中患兒及患兒照護者的情況反饋及疑難問題，對存在的共性問題討論制定解決方案，并在“哮喘康復必修課”中進行推送。

3.觀察指標及評價標準

3.1 院外用藥依從性。在患兒出院3 個月(即干預進行3個月)來院復查時由哮喘專科護士統一發放并指導患兒照護者填寫支氣管哮喘用藥依從性問卷[10]，該問卷Cronbach's α 系數為0.87，效標關聯效度為0.67，問卷包含10 個條目，總是=1 分、經常=2 分、有時=3 分、很少=4 分、從不=5 分，得分越高，依從性越好，總分≥80 分為依從性好，總分＜80分為依從性差[11]。依從率=依從性好哮喘患兒人數/哮喘患兒總數×100%。

3.2 哮喘相關知識知曉度。采用自行設計的健康教育調查表，包含飲食、活動、用藥、癥狀管理4 個維度，共10 個條目，每個條目分為知曉、部分知曉解、不知曉3 個等級，按10、8、6 依次計分，得分越高，哮喘相關知識知曉度越高。該調查表Cronbach'sα系數為0.81，效標關聯效度為0.6。

3.3 滿意度。采用自行設計的滿意度調查表，包含服務態度滿意度5 個條目和隨訪內容滿意度15 個條目，共20 個條目，每個條目分為滿意、較滿意、不滿意3 個等級，按5、3、1 依次計分，得分越高，滿意度越好。總分＜80 分為不滿意，80～89 為較滿意，90～100 分為滿意。該調查表Cronbach'sα系數為0.88，效標關聯效度為0.77。

3.4 肺通氣功能。采用肺功能儀進行檢測，檢測由我院肺功能室專人操作，兩組患兒均在出院3 月后來院復診時進行肺功能檢測。選取第1 秒用力呼氣量占預計值的百分比(FEV1%)和最大呼氣峰流速占預計值的百分比(PEF%)作為觀測指標[12]，反復檢測3 次，取最佳的一次結果記錄。

4.統計學方法。采用SPSS19.0 對數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；符合正態分布的計數資料采用χ2檢驗；等級資料及非正態分布的計數資料采用秩和檢驗。以p＜0.01 表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組患兒院外用藥依從性率比較。干預組患兒用藥依從率高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)，見表2。

表2 患兒用藥依從率

2.兩組患兒照護者哮喘相關知識知曉度及滿意度得分比較。干預組患兒照護者哮喘相關知識知曉度及滿意度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患兒照護者哮喘相關知識知曉度與滿意度(分，)

表3 患兒照護者哮喘相關知識知曉度與滿意度(分，)

3.兩組患兒肺功能情況比較。干預組患兒肺功能明顯優于對照組，差異有統計學意義，(p＜0.01)，見表4。

表4 患兒肺功能情況()

表4 患兒肺功能情況()

討論

兒童哮喘發作具有復雜性和多樣性，局部吸入糖皮質激素是目前控制哮喘最優的首選藥，通常需長期規范吸入1～3年才能起到預防作用。傳統的院外延續照護僅在出院時對患兒及照護者進行口頭宣教并發放健康教育手冊，但缺乏院外的追蹤與提醒[13]。有研究者指出，傳統延續照護模式下，院外兒童用藥依從性＜50%，且隨著出院時間的延長，用藥依從性呈下降趨勢[14]。缺乏有效的院外管理、不規范的用藥是導致哮喘患兒病情反復、非計劃住院的主要原因[15-16]。哮喘患兒以學齡前人群最為多見，該年齡段患兒自理能力差、依從性差，在長期的院外用藥過程中，均需要家庭成員的參與，家庭會對患兒的行為產生深刻影響，因此圍繞患兒和家庭提供主動支持尤為重要[17]。2018 年中國智能手機擁有量達到96%[18]，本研究依托智能手機應用程序——微信，建立互聯網護理平臺，通過視頻、圖片、語音、文字相結合的方式對患兒及家屬進行健康宣教，有效提高了患兒及照護者的哮喘相關知識知曉度(表3)，同時提高了患兒的院外用藥規范性、持續性、科學性(表2)，改善了患兒的肺功能(表4)。

延續護理團隊借助微信公眾號，每周定期推送下周專家門診安排，避免專家因故停診時患兒及照護者的反復奔波；通過“哮喘康復必修課”使患兒及照護者了解哮喘患兒規律用藥的重要性，提高其配合度和依從性；同時延續護理團隊關注哮喘患兒及家庭管理內容和方法，圖文并茂推送哮喘患兒疾病相關知識及規范的家庭照護方法，通過豐富的隨訪內容，使患兒及家長易于接受，且患兒及照護者不用去醫院進行健康咨詢，只需低廉的上網費用即可獲得高質量的疾病相關知識[12]；基于微信的互聯網護理平臺使患兒及照護者可以利用閑暇時間查看相關內容，逐步提高哮喘患兒家庭管理知識水平。此外，微信群的建立使哮喘患友溝通不再受時間和空間的限制，隨時隨地進行互動交流，獲得心理認同感和歸屬感，樹立正確的家庭照護觀念；同時醫護人員每天固定時間(20∶00～22∶00)解答患者疑問，解決了傳統延續照護中信息溝通效率低下、及時性差和有效距離遠的問題[19]，提高了治療效果，促進了哮喘兒童的康復。

小結

出院后延續照護在哮喘患兒的癥狀控制中尤為重要。基于微信的互聯網護理平臺，豐富了延續性護理的內容與方式，促進了醫護患溝通的及時性，提高了照護的有效性，改善了院外哮喘患兒的肺功能。但維護微信平臺的活躍程度和相對及時的信息應答，后臺工作量較大，因此本研究在操作上具有一定的局限性。