腦出血術后顱內感染病原菌分布特點及失效模式與效應分析護理模式的應用價值

方亞瓊

河南科技大學第一附屬醫院感染科，河南洛陽 471000

腦出血是指原發性、非外傷性的腦實質出血，在臨床上也被稱作自發性腦出血，其發病率是急性腦血管病的20%～30%，其中主要出血部位為大腦半球，且多發生于50～60歲中老年人群，具有高致死率、高致殘率以及高復發率等特點，其中急性期病死率高達30%～40%［1-3］。腦出血在臨床上通常采用手術進行治療，微創穿刺引流術具有操作簡便以及傷口恢復快等優點，但術后極易出現顱內感染，患者一旦發生顱內感染其病情就會加速發展，且大多數抗菌藥物不能夠通過血腦屏障到達感染部位，進而對患者的生命安全造成了嚴重影響［4-7］。探索腦出血患者術后風險優先指數的管理能夠有效降低其顱內感染的發生率。失效模式與效應分析（Failure mode and effect analysis mode，FMEA）是一種在實際行動之前通過對可能存在的一系列臨床問題進行分析并制定對應預防的模式［8-9］。故本次研究選取于醫院外科行手術治療的322例腦出血患者的臨床資料進行回顧性研究分析，目的在于研究分析腦出血患者術后顱內感染病原菌分布特點以及失效模式與效應分析模式（FMEA）護理模式在降低腦出血患者術后顱內感染的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年6月間于河南科技大學第一附屬醫院行手術治療的322例腦出血患者作為研究對象。納入標準：（1）患者診斷符合《自發性腦出血管理指南美國心臟協會/美國卒中協會針對醫療專業人員的指南》［10］中對腦出血的診斷指南。（2）患者出血部位為皮質下、基底節、小腦半球、內囊或腦丘。（3）患者血腫量符合以下任一一點：幕上血腫量≥20 m l，幕下血腫量≥10 m l。（4）患者年齡在35～71歲之間。排除標準：（1）患者合并外傷等出血。（2）患者合并血液疾病、抗凝或溶栓治療結束后出血。（3）患病前患有嚴重癡呆或殘疾。（4）合并嚴重的肝腎疾患，心血管、呼吸、血液等其他系統疾病。根據患者護理模式進行分組，采用常規護理模式的162例患者作為對照組，其中男性患者82例，女性患者80例，平均年齡（52.5±4.9）歲，患者出血部位為皮質下的患者52例、基底節的患者32例、小腦半球的患者14例、內囊的患者33例以及腦丘的患者31例。采用FMEA護理模式的160例患者作為觀察組，其中男性患者81例，女性患者79例，平均年齡（53.5±5.0）歲，患者出血部位為皮質下的患者51例、基底節的患者31例、小腦半球14例、內囊的患者32例以及腦丘的患者32例。兩組患者均年齡以及出血部位具有可比性。所有患者或患者家屬知情并簽署知情同意書，本次研究經醫院醫學倫理委員會審核并通過。

1.2 方法

患者術后均采用常規對癥處理進行治療，包括對患者使用抗菌藥物、營養神經、脫水等治療確保患者生命安全，在此基礎上對對照組患者采用常規護理，對觀察組患者采用FMEA護理模式進行護理。本次FMEA護理模式是將降低腦出血患者術后顱內發生感染的風險優先指數作為本次質量管理目標評估，成立項目小組，小組由科室科主任、護士長、護士以及住院醫師組成，學歷均在大專以上并接受過FMEA知識培訓，通過小組人員針對預防腦出血患者術后出現顱內感染的整個護理過程進行繪制出相關流程圖，分析并發現流程圖中可能存在的失效模式并針對其計算風險優先指數，并根據FMEA表分析結果提出改進方案。風險優先指數（Risk Priority Index，RPN）=嚴重度（Severity，S）×頻度（Occurring，O）×易探測度（Detectability，D），嚴重度為失效模式發生傷害的可能性，頻度為失效模式發生的可能性，易探測度為失效模式發生被探測的可能性，見表1。組織相關人員對降低腦出血患者術后顱內感染的護理過程用FMEA模式以及潛在風險原因進行重新打分。記錄并分析所有患者的病原菌檢測結果、性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、引流管留置時間、患者是否存在切口皮下積液、預防性使用抗生素情況、術后是否出現電解質紊亂、低蛋白血癥以及高血糖等數據。所有患者病原菌檢測的樣本均為患者的腦脊液，收集后60 min內送至檢驗科完成致病菌株進行分離，采用杭州天和公司的培養基進行培養，培養要求溫度在35℃下20 h，培養結束后采用美國GeneScience ColonyCounter 300全自動微生物分析儀進行菌株鑒定后對其影響顱內感染的相關因素進行分析。采用癥狀自評表對患者心理社會適應狀況，對患者的生理功能、總體健康、社會功能、精神健康等多個方面進行調查分析，采用5級評分制從差到良好的程度賦值1～5分，得分越高說明患者心理社會適應狀況越佳。

表1 腦出血患者護理方法的失效模式

1.3 觀察指標

記錄腦出血患者護理中出現的失效模式，比較兩組腦出血術后患者FMEA模式RPN值以及心理社會適應狀況得分。記錄、分析入組人員顱內感染的病原菌分布特點并對其進行相關因素分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例數和百分比（%）表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后RPN值比較

兩組患者護理后飲食、用藥、運動、排便以及其他RPN值明顯低于護理前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者護理前后RPN值比較（±s）

表2 兩組患者護理前后RPN值比較（±s）

注：與護理前相比，a P＜0.05；與觀察組護理后相比，b P＜0.05。

組別觀察組（n=160）護理前護理后飲食用藥運動排便其他tP 385.29±29.45 65.69±14.39a 124.104 2＜0.001 295.33±24.91 36.49±9.22a 100.510 0＜0.001 559.32±39.90 57.32±14.42a 150.602 0＜0.001 359.23±29.33 69.41±15.55a 86.947 0＜0.001 202.33±11.50 18.21±9.32a 55.236 8＜0.001對照組（n=162）護理前護理后tP 394.27±30.51 193.33±15.31ab 60.282 0＜0.001 297.29±25.01 178.51±9.18ab 35.634 5＜0.001 562.31±40.14 62.33±15.32ab 149.996 2＜0.001 366.23±30.72 166.32±16.23ab 59.973 9＜0.001 205.32±11.49 77.31±8.23ab 38.403 6＜0.001

2.2 兩組患者護理前后心理社會適應狀況得分比較

兩組患者護理后情感職能、社會功能、生理功能、精神健康以及總體健康明顯高于護理前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 比較兩組患者護理前后心理社會適應狀況得分（±s）

表3 比較兩組患者護理前后心理社會適應狀況得分（±s）

注：與護理前相比，a P＜0.05；與觀察組護理后相比，b P＜0.05。

組別觀察組（n=160）護理前護理后情感職能社會功能生理功能精神健康總體健康tP 65.23±3.28 94.33±3.31a 79.483 2＜0.001 56.19±2.29 78.39±2.14a 60.636 7＜0.001 69.59±0.69 86.49±0.90a 46.160 4＜0.001 59.21±0.69 83.49±0.72a 66.318 0＜0.001 58.76±0.72 91.22±0.65a 88.660 7＜0.001對照組（n=162）護理前護理后tP 59.41±0.69 82.33±0.55ab 62.603 3＜0.001 65.31±3.31 82.35±3.29ab 46.542 8＜0.001 56.33±2.31 62.41±2.22ab 16.606 8＜0.001 70.32±0.72 74.33±0.69ab 10.952 8＜0.001 60.31±0.72 72.51±0.69ab 33.322 9＜0.001

2.3 兩組患者護理后出現顱內感染情況比較

觀察組患者護理后出現顱內感染情況（2.50%）明顯低于對照組（11.11%），差異有統計學意義（χ2=9.377，P=0.002）。

2.4 腦出血患者術后顱內感染病原菌分布特點

322例患者中存在22例患者出現術后顱內感染，其中檢查出病原菌25株，其中包括革蘭氏陽性菌15株（56.00%），革蘭氏陰性菌9株（36.00%），真菌1株（4.00%），見表4。

表4 腦出血患者術后顱內感染病原菌分布特點

2.5 顱內感染患者的相關因素分析

腦出血患者術后發生顱內感染的相關因素包括患者術前GCS評分、引流管留置時間、是否存在切口皮下積液、術后低蛋白血癥以及術后高血糖，差異有統計學意義（χ2=13.195 0，P＜0.001；χ2=5.543 0，P=0.033；χ2=13.994 0，P＜0.001；χ2=12.117 0，P＜0.001；χ2=5.444 0，P=0.019），見表5。

表5 顱內感染患者的相關因素分析

3 討論

3.1 FMEA護理模式的應用價值

通過FMEA模式對患者進行風險管理護理能夠有效降低腦出血患者在治療期間出現危險事件的發生率，采用FMEA護理模式進行臨床護理的部分患者其RPN值存在明顯下降，充分表明了FMEA護理模式在預防臨床可能出現的不良反應以及感染方面存在一定優越性［11-13］。FMEA護理模式指的是臨床醫務工作人員在實際操作前，通過對患者治療過程中可能存在的一些問題進行提前分析并根據指定出對應問題預防措施的一種護理模式，護理人員可以通過FMEA護理模式對潛在的護理危險事件進行提前分析，并對患者可能出現的護理危險事件的危害性進行有效分析，從而達到有針對性的護理措施以及降低護理危險事件的發生率的目的［14-16］。FMEA護理模式能夠在臨床上前瞻性、系統性的對患者治療流程進行評估分析，其中包括實效環節以及失效事件等發生因素等進行評估分析，且能夠對患者治療過程中出現的失效事件對患者造成的負面影響進行正確評估，進而發現患者治療、護理過程中需要做到改進的部分，盡可能減少失效模式對患者造成的傷害，通過標準化管理改進關鍵項目，減少護理風險事件發生的情況［17-19］。醫務工作人員能夠通過FMEA護理模式明確臨床治療、護理以及質控上的工作重點，提高護理操作的規范性，提高護理工作人員的護理質量并達到減少腦出血患者術后顱內感染的發生情況。本次研究中對部分腦出血患者術后護理過程中，通過對護理目標進行明確、分析、尋找失效模式以及將對應的失效模式產生的原因、可能帶來的負面影響進行列出后分析評估，合理制定針對性改善措施計劃，能夠有效降低腦出血患者顱內感染的發生率。

3.2 腦出血患者術后顱內感染病原菌分布特點

通常情況下，人體自身顱腦生理屏障的保護能夠有效阻擋細菌入侵顱內，但腦出血手術在一定程度上能夠破壞患者的生理屏障，進而為細菌進入患者顱內開辟了通道，且腦脊液中缺乏相關抗體以及吞噬細胞，故細菌一旦進入便會出現迅速擴散以及沉積。本次研究結果中提示金黃色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌的檢出率較高，考慮與條件造成致病菌移位、菌群失調以及侵襲性操作具有相關性，提示手術室應嚴格做到無菌環境、減少侵襲性操作是減少感染的主要操作。患者術前GCS評分、引流管留置時間、是否存在切口皮下積液、術后低蛋白血癥以及術后高血糖是腦出血患者術后出現顱內感染的影響因素，其中GCS評分≤8分的患者為重度昏迷的患者，該類患者腦組織出現血流灌注嚴重不足，患者顱內能夠利用的能量物質減少后，且患者腦組織在利用能量出現障礙，會進一步加重腦組織的損傷增大患者顱內感染的幾率。術后放置引流管作為控制患者顱內壓、引流腦室積血的必要手段，對患者手術切口愈合能造成一定程度的影響，空氣中的細菌在一定程度上能夠通過引流管進行種植，進而造成顱內出現感染。切口皮下積液大多伴隨硬腦膜下積液，會對患者顱內代謝環境造成一定程度的影響，進而造成腦脊液循環出現障礙，蛋白質以及細菌等出現沉積造成顱內感染。患者一旦出現低蛋白血癥，體內的血漿膠體滲透壓便會出現下降，進而造成有效循環血量減少，導致腦供血嚴重不足，影響患者腦功能，且能夠造成患者體內合成抗體的酶減少，造成患者機體免疫功能出現下降增加患者顱內感染的幾率。而不正常的高血糖水平能夠有效反應疾病對患者機體造成的危害，并預示可能存在繼發性感染。因此應加大上述類型患者的術后監測情況，定期進行腦脊液檢查以及細菌培養，盡可能早期發現白細胞計數升高等感染征象。

綜上所述，選用FMEA護理模式能有效降低腦出血患者顱內感染的發生率，可以在臨床上廣泛推廣。患者術前GCS評分、引流管留置時間、是否存在切口皮下積液、術后低蛋白血癥以及術后高血糖是腦出血患者術后出現顱內感染的影響因素，腦出血患者術后感染以革蘭氏陽性菌為主。但本次研究具有樣本量較少且為單中心樣本等局限性，進一步研究可加大樣本量并選取多中心樣本進行研究。