同質化管理模式在植入式靜脈輸液港維護中的應用

吳婉梅,梁巧媚,梁敏芳,黎逢弟,劉 蓉,陸月娥

(肇慶市高要區人民醫院 廣東肇慶526040)

植入式靜脈輸液港(PORT)具有低感染風險、操作簡單、保護血管、使用期限長等優勢,在腫瘤患者專科治療中的應用也越來越廣泛。目前,PORT術后腫瘤患者已經不限于在腫瘤專科住院治療,分布的科室還包括婦科、普通外科、神經內科等,患者每月的常規維護則與門診相關,這使全院護士在PORT維護技術的同質化上面臨考驗。據報道,PORT并發癥發生率為35.00%,其中以藥液外滲、導管相關性感染和導管堵塞為主[1]。護士是PORT術后維護服務的主要提供者,其維護質量與并發癥呈正相關。同質化服務指在同一醫療機構內,在相同的健康問題和需求的前提下,患者有權在任何部門獲得相同質量的醫療服務[2]。同質化管理是將崗位職責與個人能力相結合,采用相同的管理模式及管理內容,逐漸縮小服務特性差距的一種管理模式[3]。已有研究成果顯示,同質化管理在護士培訓、患者教育及PICC專科護理方面均取得成效[4-5]。為此,本研究對PORT術后維護服務的各個項目進行同質化管理,以促使全院PORT術后維護服務的同質化,降低PORT術后并發癥的發生率,最大限度保障PORT術后的安全性和有效使用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取通過PORT輸液治療并在我院門診維護的住院患者100例為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲且≤65歲,小學及以上受教育程度者；②經組織學或細胞學確診為惡性腫瘤者；③首次在我院植入PORT,植入時間≥30 d者；④意識清楚,溝通能力正常者。排除標準：①有血栓形成、導管相關性血流感染病史者；②既往行CVC、PICC置管者；③凝血功能障礙和對透明貼膜過敏者。將2019年9月1日～2020年12月31日收治的50例患者作為常規組,男15例、女35例,年齡32～65(55.12±2.31)歲；受教育程度：小學32例,初中16例,高中及以上2例。將2021年1月1日 ～10月31日收治的50例患者作為觀察組,男16例、女34例,年齡31～65(54.83±5.29)歲；受教育程度：小學30例,初中17例,高中及以上3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均自愿參與本項研究,對病情知情,本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 常規組 實施常規護理管理,護士據個人護理經驗對PORT術后患者進行口頭教育,按文字式的操作流程完成輸液港的維護操作,包括消毒、插針、輸液治療、沖封管和拔針,日常護理中做好PORT術后并發癥的評估及處理。

1.2.2 觀察組 實施同質化管理模式,具體內容如下。①成立PORT術后同質化管理小組：小組成員由靜脈治療專科護理小組中從事臨床工作10年以上、取得主管護師及以上職稱的人員組成,其中經廣東省護理學會認證具有PICC置管及維護資質的護士3名,專科護士1名,其中主任護師2名、副主任醫師1名、副主任護師3名、主管護師3名。②建立PORT術后維護質量管理的同質化標準：由PORT術后同質化管理小組依據JCI國際評審、國內3級綜合性醫院評審和《靜脈治療護理技術操作規范》等標準,制定PORT維護操作能力考核標準、PORT術后維護操作權限表、PORT術后維護操作各步驟SOP(以圖片和視頻呈現)、PORT術后并發癥處理流程、PORT維護質量查檢表(查檢內容包括PORT術后并發癥數據的收集)、PORT術后不良事件收集表。③培訓管理的同質化：組建培訓師資隊伍負責培訓教案的編寫、課件的制作與講授、人員的培訓與考核,要求每個科室至少安排1名骨干護士參加,涉及PORT維護護理服務的重點科室有≥2名骨干護士參與,培訓后進行理論及維護技能考核,進行院內維護資質認證。④患者教育的同質化：包括教育內容及教育者的同質化,由同質化管理小組對PORT術后健康教育內容進行循證、整理,統一制作成PORT術后健康教育宣傳單、PTT,并組織護士進行溝通技巧、健康教育方法及PORT術后健康教育內容的培訓,促使教育者掌握健康教育技巧,提高教育者的溝通能力和健康教育能力,讓患者得到同質化的服務。⑤對PORT術后患者建立檔案管理：每月由同質化管理小組成員運用“PORT維護質量查檢表”隨訪追蹤患者的維護質量和并發癥情況。

1.3 評價指標 ①PORT術后維護規范執行情況：PORT術后維護規范執行率(%)=(PORT術后維護規范執行次數/同期PORT術后維護總次數)×100%；PORT術后維護是否規范執行判斷標準為：使用2014年版的《靜脈治療護理技術操作規范》作為評估工具,對PORT術后維護操作進行評分,滿分100分,得分≥90分為規范執行。②PORT術后并發癥發生情況：包括局部感染、導管相關性血流感染、藥液外滲、堵管、導管夾閉綜合征。③對健康教育內容的掌握程度：術后第3天評價患者對PORT術后防止局部感染、脫針、導管異位和拔針后局部保護方法的掌握情況。

2 結果

2.1 兩組PORT術后維護規范執行情況比較 常規組維護執行620次,規范執行501次(80.81%)；觀察組維護執行608次,規范執行583次(95.89%)。兩組維護規范執行率比較差異有統計學意義(χ2=62.53,P<0.01)。

2.2 兩組置管期間并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組置管期間并發癥發生情況比較

2.3 兩組對PORT術后維護健康教育內容的掌握程度比較 觀察組對PORT術后維護健康教育內容的掌握程度為94.00%(47/50),常規組掌握程度為78.00%(39/50)。兩組對健康教育的掌握程度比較差異有統計學意義(χ2=4.95,P=0.02)。

3 討論

PORT術后置管期間受患者個體因素、輸液操作、維護質量等影響,仍存在發生并發癥的風險[6]。PORT術后并發癥包括：①感染,包括局部和全身感染,是PORT最常見、最嚴重的并發癥；②導管相關性血栓；③導管堵塞,是長期留置輸液港常見的并發癥之一,發生率為 22.47%[7]；④藥物外滲；⑤導管異位：據報道,輸液港留置期間導管異位發生率較低,為0.2%～1.7%[8]；⑥導管夾閉綜合征,該綜合征主要是由于植入導管所在解剖空間較小,患者劇烈運動或是體位不當時導管受壓而引起,可導致輸液困難、鎖骨部位不適。因此,PORT術后維護質量與并發癥的發生率呈正相關,必須要加強PORT的維護,護士要掌握維護的各個環節,包括評估、消毒、插針、固定、拔針和患者教育等,才能降低并發癥的發生率[9]。已有研究結果表明,無損傷針未完全刺入注射座或針頭松脫有導致藥物外滲的風險[10]；消毒不嚴格、輸液操作不規范是導致導管相關性血流感染的主要原因,嚴重者引起全身感染,甚至是累及其他器官致使器官衰竭;患者教育不足,因上肢及肩部活動幅度過大,反復咳嗽、劇烈嘔吐、深蹲等增加上腔靜脈壓力等均可引起導管異位；正確沖洗和封管可以降低導管堵塞發生率。為此,對PORT術后維護服務的各個項目進行同質化管理,以促使全院PORT術后維護服務的同質化,降低PORT術后并發癥的發生率,最大限度保障PORT術后的安全性和有效使用。本研究結果表明,觀察組并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。

腫瘤患者受治療、病情等因素的影響,PORT術后維護需求患者涉及的科室不斷增加,這對全院護士維護技術的同質化性造成挑戰。本研究將PORT術后維護操作各步驟SOP以圖片和視頻的形式呈現,并進行培訓和考核,以提高維護手法的同質性,更具直觀性、易讀性和實驗性,促使護士維護手法的同質化；制定同質化質量監控標準,包括PORT術后維護人員資質的認證、維護操作各步驟SOP、PORT術后并發癥處理流程、PORT維護質量查檢表和PORT術后不良事件的監控,以確保患者安全；對教育內容及教育者進行同質化管理,保證PORT術后患者能得到系統性、完整性和同質性的健康教育服務。

本研究對PORT術后維護實施同質化管理,對護理安全質量、護士及患者三方均有重要意義。首先,建立同質化質控標準,包括PORT術后維護人員資質的認證、維護操作各步驟SOP、PORT術后并發癥處理流程、PORT維護質量查檢表和PORT術后維護質量監控,對檢查發現的問題及時進行反饋、分析和整改,有利于維護質量的持續提高,保障患者管道護理安全。其次,對護士而言,在師資的培養和護士技能培訓的過程中,能有效提升護士臨床實踐能力、體現護理價值,為患者提供同質化維護服務,為患者安全提供保障。對患者而言,能夠得到同質化的維護服務和健康教育,可有效降低PORT術后并發癥的發生率,避免因并發癥增加的住院費用支出。PORT術后并發癥發生率下降,是維護良性結局和護理質量提升的體現。