應用價值樹模型構建醫院院科兩級績效考核合理用藥指標體系*

張 嘉，胡瑩瑩，海 鑫

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院藥學部，黑龍江 哈爾濱 150001）

為推進現代化醫院管理制度建設，深化公立醫院改革，國務院辦公廳2019 年發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，提出在全國范圍內啟動績效考核工作，并要求在2020 年基本建立較完善的績效考核體系［1－2］。考核指標共 55 項，如醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等。根據新醫藥衛生體制改革（簡稱新醫改）政策及國家對醫院績效考核合理用藥管理的工作要求，本研究中深入探討了對院科兩級績效考核合理用藥指標的構建方法，以加強醫院藥學服務建設，提升醫院合理用藥管理的核心競爭力，建立更加科學、有效的績效考核合理用藥管理體系。現報道如下。

1 合理用藥管理現狀

公立醫院改革是解決“看病難，看病貴”問題的根本，是新醫改政策的核心環節，而藥事管理改革是公立醫院醫改中的重點和難點，深化合理用藥管理是醫院管理的重要任務。三級公立醫院應完善績效考核管理指標，搭建醫藥共建的合理用藥管理平臺。目前，公立醫院合理用藥管理存在諸多難點：1）門診、住院患者量大，病種難度逐年增加，疑難病例、罕見病種明顯增多，需探討藥事管理覆蓋的廣度和深度。2）醫院藥學部信息化建設仍不完善［3］。在藥事管理工作中，相對完善的信息化建設對藥事管理的效率起著關鍵作用，但多數醫院的信息化水平較低，有些管理只能通過人工檢查和監督，無法實現智能化，降低了藥事管理的工作效率和監管的精準性。3）藥師梯隊建設有待加強［4］。醫院藥師的主要職責為發藥、用藥咨詢、處方審核和藥品管理，藥師還未從“以藥品為中心”的職能認知完全轉變為“以患者為中心”，對工作認知和職能定位仍不清晰；醫療機構應制訂相關制度明確藥師職責，規范和指導藥師開展更專業的藥學服務。4）藥事管理模式的改變。自從醫院實施藥品“零加成”制度后，醫院藥事管理呈現被邊緣化、弱化的趨勢，因此，仍采用傳統的藥事管理模式過于單一，且結合改革要求樹立新理念和新模式在實際推進過程中有較大阻力［5］。

2 價值樹模型的應用

2.1 價值樹模型的定義及優勢

定義：價值樹又稱價值驅動樹［6］，價值樹模型是目前用來分析關鍵績效指標的主流工具，是設計分解整體指標的有效方法。其步驟為確定戰略指標，在多個指標中尋找潛在的邏輯關系，根據關鍵績效指標、關鍵驅動流程等設計、分解戰略指標，把具體內容落實到具體部門去完成，以此構建績效指標模型，因結構類似樹狀，故稱為價值樹模型［7］。

優勢：1）促進戰略目標的實現。通過建立價值樹模型可將醫院管理體系中各個價值節點間的相互作用關系以簡單、直觀的方式呈現在一張圖表上，以價值為導向，從上到下傳遞績效指標，關注關鍵績效指標與驅動流程，針對性地推進實施，促進醫院整體戰略目標的實現。2）促進院科兩級績效指標的有效轉化。透過價值樹模型所映射的各層次的邏輯關系，將整體戰略指標逐級分級，找到關鍵驅動流程與關鍵績效指標間的價值關系，以及關鍵績效指標與其他績效指標間的動態邏輯關系。3）有利于精準追蹤。根據績效指標結果，可精準地追蹤到各個關鍵績效指標與驅動流程的價值變化，實施動態監測，及時反饋信息，可及時發現潛在風險，為指標的調整提供可靠依據［6］。

2.2 院科兩級績效考核合理用藥指標的分解與構建

明確院級戰略指標后，在醫院運營管理部的整體統籌下，藥事管理與藥物治療學委員會結合績效考核合理用藥各項指標及臨床科室實際情況，制訂各科室關鍵績效指標，藥學部聯合醫務部、醫保辦、質控辦、微生物室、門診部、護理部、信息中心等部門共同成立合理用藥持續質量改進（CQI）［8］工作組，持續監測并優化指標，構建完善的院科兩級關鍵績效指標體系。

根據三級公立醫院績效考核工作要求，明確績效考核合理用藥指標為院級戰略指標，利用價值樹分解模型，梳理支撐醫院戰略指標實現的關鍵因素，結合醫院工作要求及相關科室職能，將5 項高優指標［處方點評數占處方總數的比例、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家組織藥品集中采購（簡稱集采）中標藥品使用占比］和2 項低優指標［抗菌藥物使用強度（DDDs）、重點監控藥品收入占比］［9］確定為科室關鍵績效指標，并確定院級戰略指標及科室關鍵指標間的邏輯關系，找出與之對應的關鍵驅動流程。根據職能范疇相關性及各職能科室的工作內容與性質，標注出所涉及的部門，使績效責任在職能科室層面落地，最終把院級指標有效轉化為可量化的科級指標，構建相對完善的院科兩級指標體系。詳見圖1。

圖1 院科兩級績效考核合理用藥指標的分解與構建Fig.1 Decomposition and construction of a performance appraisal index system for rational drug use at the hospital and department levels

以DDDs 為例，《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2 號）和《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛辦醫發〔2015〕42 號）中規定，三級綜合醫院住院患者 DDDs 不應超過40 DDDs。將DDDs 作為合理用藥的關鍵績效指標，將40 DDDs 作為醫院戰略指標，關鍵驅動流程為抗菌藥物病歷點評和碳青霉烯類抗菌藥物會診等，涉及科室包括藥學部、運營管理部、醫務部、信息中心及被考核的臨床科室，藥事管理與藥物治療學委員會結合臨床科室病種情況和感染情況，設定各科室的DDDs 目標值。DDDs 滿分為20 分，具體考核方式：1）科室年度實際值≤科室年度目標值，得20 分。2）科室年度實際值＞科室年度目標值，若較上年度下降，得10 分；若較上年度上升，得0 分。考核結果及時公示并反饋，若臨床科室有異議，可提交申訴，由藥事管理與藥物治療學委員會決定。

2.3 實施成效

2018 年至2020 年，我院績效考核合理用藥指標實施結果見表1。

表1 2018 年至2020 年我院績效考核合理用藥指標數據Tab.1 The data of performance appraisal indexes for rational drug use in our hospital from 2018 to 2020

3 討論

3.1 抗菌藥物管理

DDDs 是三級公立醫院績效考核合理用藥指標中的核心指標，為完成醫院戰略指標（40 DDDs），根據國家對抗菌藥物管理的相關要求，結合抗菌藥物科學化管理［10］理念，采取多舉措進行抗菌藥物管理。1）建立抗菌藥物管理工作組，專項負責全院抗菌藥物臨床應用的日常管理與監督。2）藥事管理與藥物治療學委員會結合臨床科室病種和感染情況設定臨床科室DDDs 目標值，以月為周期定時反饋指標。3）建立關鍵驅動流程，實現“事前管理，事中管理，事后管理”的全流程管理［11］，包括動態調整抗菌藥物分級管理目錄，明確臨床醫師分級使用權限，落實特殊使用級抗菌藥物會診制度、抗菌藥物病歷點評，加強抗菌藥物知識培訓等。4）強調多部門合作，充分發揮技術核心人員（抗感染醫師、臨床藥師和微生物技師）和職能科室（醫務部、感染監控室、信息中心）的作用，實現抗菌藥物知識的系統性與高效能管理。從科級指標看，全院102 個病房，2019 年僅13 個病房未達標，呼吸科、重癥監護室、胰膽外科等科室均完成了預定目標，年終科室績效考核分數均為20 分；從院級指標看，DDDs 由 2018 年的 37.14 降至 2019 年的 33.60，受2020 年新型冠狀病毒肺炎疫情影響，住院患者減少且病種單一，指標雖有所上升，但抗菌藥物合理使用情況較前仍明顯改善。

3.2 重點監控藥品管理

針對醫療機構重點監控藥品管理現狀和存在問題［12－13］，借鑒碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理經驗，建立并動態完善重點監控藥品信息化專檔管理體系，促進臨床重點監控藥品的合理應用。1）制訂《哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重點監控藥品管理制度》，加強目錄內重點監控藥品臨床應用的全程管理及動態監控。2）建立重點監控藥品專檔管理信息化平臺。由藥學部和信息中心聯合編制，主要內容包括實時監測全院及各個科室重點監控藥品的使用情況；醫院信息系統中對重點監控藥品進行標識，提醒醫師慎用；建立重點監控藥品會診制度，開立醫囑時會出現信息采集框，醫師需選擇是否會診，臨床藥學會診通過后方可開立；實現處方專項點評功能，可按需求隨機抽取或全覆蓋點評，也可根據臨床科室或醫師進行抽取。點評結果實時反饋至臨床，臨床醫師可接受或申訴點評結果。3）根據臨床科室實際情況，制訂各科室重點監控藥品收入占比目標值，與評審評價、績效考核相結合，考核方法同DDDs，滿分為20 分。從科級指標看，2020 年僅4 個病房未達標；從院級指標看，2020年重點監控藥品收入占比僅為3.77%。

3.3 持續改進措施

1）構建合理用藥管理組織架構，完善管理機制。醫院成立運營管理部，專項負責績效考核工作，先后召開績效考核方案培訓會及任務分解工作部署會議，將績效考核指標完成情況納入醫院績效考核體系。充分發揮合理用藥 CQI 工作組的作用，以 PDCA 模式［14］對合理用藥指標進行現狀分析與目標制訂，并形成改進方案，將合理用藥管理融入全院管理工作，由藥學部持續追蹤各成員科室的落實情況，動態調整各項指標。

2）以績效考核指標為核心，持續推進合理用藥。規范處方管理，加大處方點評工作力度；合理配備基本藥物，提示臨床優先使用；加強抗菌藥物管理，積極推進“大感染”模式，將傳統傳染性疾病的診治與抗菌藥物臨床研究及合理應用管理、院內感染防控、細菌真菌感染診治等相結合，重視多學科合作；保證用藥合理，重點藥品重點監控；推進集采落實，有效減輕患者用藥的經濟負擔。

3）加強藥學人才隊伍建設，搭建合理用藥服務平臺。大力引進人才，打破現有傳統格局，提高藥學專業核心競爭力；注重人才培養，開展藥學專業培訓和學術講座，搭建高質量的合理用藥服務平臺，實現醫院藥學的可持續發展。

4）提升公立醫院藥學服務能力，提高公立醫院服務效率。充分發揮藥學專業技術人員的專業技能，利用藥學專業知識，向公眾提供專業的藥學服務；在保證患者對藥物治療滿意的同時，盡量降低藥品費用，提高醫院的服務效率和核心競爭力。

5）強化信息系統功能支撐，加強合理用藥科學化管理。績效考核應堅持信息化支撐，借用信息化手段確保結果真實、客觀，自動上傳數據，實現統計量化分析，提高考核效率，降低考核成本。在績效考核信息化的基礎上，嚴格把關，多重審核，監督審查數據質量，提升醫院合理用藥績效考核的科學性［15］。

3.4 小結

分解、確定院級戰略指標與科室關鍵指標間的邏輯關系，調整驅動戰略，不斷優化流程，對構建院科兩級績效考核合理用藥指標體系具有一定借鑒意義。在相關工作基礎上開展研究，能確保研究的理論性和實踐性，緊密結合新醫改政策的要求，最大程度地梳理與整合公立醫院績效考核合理用藥指標的落地實施。但受限于開展的時間較短，部門間合作不夠成熟，部分指標的分解及關鍵驅動流程需要持續優化和改進，才能不斷適應和匹配變化的環境及與時俱進的管理要求，形成框架立體、科學全面、有效可行的院科兩級合理用藥關鍵績效指標體系。