右美托咪定聯合酒石酸布托啡諾用于單胎足月初產婦自控鎮痛效果觀察*

田利川，劉海濤，王圣華，李亞華，趙 賀，王月新，戚 娟

（河北省滄州市人民醫院麻醉科，河北 滄州 061000）

為減輕分娩時巨大的體力消耗和痛苦，產婦對無痛分娩的需求也越來越大，但我國的分娩鎮痛率不足40% ，與發達國家相比還有很大差距［1－2］。臨床中不再將宮口大小作為分娩鎮痛開始的時機，進入產房后產婦有鎮痛需求即可，鎮痛期間的管理得到加強，安全性也明顯提高［3］。為減少產房醫護人員的工作量，臨床中將產婦第一產程活躍期作為進入產房的指標，但由于全國范圍內缺乏麻醉醫師，故產房外的椎管內分娩鎮痛開展無法滿足臨床需求，常以靜脈分娩鎮痛為補救措施［4－5］。右美托咪定是具備鎮靜作用的α2受體激動劑，能增強子宮的收縮力，輔助分娩鎮痛［6］。高水平的性激素可激活脊髓內啡肽中δ 受體和強啡肽中κ 受體鎮痛系統，故δ 受體和κ 受體鎮痛藥為臨床常用鎮痛藥。酒石酸布托啡諾可不同程度地影響κ 受體和μ 受體，有效管理內臟疼痛，不會對產婦和新生兒造成不良后果，且呈現劑量依賴性趨勢［7－9］。本研究中探討了右美托咪定聯合酒石酸布托啡諾用于單胎足月初產婦的自控鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經B 超檢查及臨床診斷為單胎足月初產婦；年齡不小于18 周歲；有強烈愿望接受分娩鎮痛。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，產婦或家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并嚴重臟器功能障礙；長期服用阿片類藥物或有酗酒史；合并妊娠高血壓、血液系統疾病；有藥物過敏史；精神疾病或認知功能障礙；頭盆不稱。

病例選擇與分組：選取我院2019 年3 月至2020 年3 月收治的單胎足月初產婦200 例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各100 例。觀察組產婦年齡22 ～31 歲，平均（25.34 ±2.32）歲；孕周 37 ～40 周，平均（39.25 ±0.72）周；體質量 58 ～ 65 kg，平均（60.55 ±2.33）kg。對照組產婦年齡 22 ～32 歲，平均（26.05 ±2.46）歲；孕周38 ～40 周，平均（39.06 ±0.83）周；體質量 56 ～68 kg，平均（61.04 ±2.46）kg。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產婦進入規律宮縮時開啟靜脈自控鎮痛（PCIA）泵，對照組產婦靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液，觀察組產婦靜脈輸注200 μg 鹽酸右美托咪定注射液［江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支 2 mL ∶200 μg（按右美托咪定計）］＋0.125 mg／kg酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20020454，規格為每支 1 mL ∶1 mg）。待宮口開到3 cm 時進入產房，停用PICA 并接受硬膜外分娩鎮痛。

1.3 觀察指標

1）產程：記錄第一、第二、第三產程。2）視覺模擬評分法（VAS）評分：分別于鎮痛前、鎮痛后10 min、鎮痛后60 min、宮口全開時采用VAS 評估疼痛情況，分值為0 ～10 分。患者依據自身感受選擇相應分數，0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇痛。3）采用G6B 型胎心監測儀（深圳杰納瑞醫療儀器有限公司）記錄呼吸頻率、心率、血氧飽和度、宮腔靜止壓力。4）血壓：記錄并比較收縮壓、舒張壓、平均動脈壓。5）不良反應：記錄并比較低血壓、譫妄、心動過緩、頭暈、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的發生率。6）新生兒情況：采用G6B 型胎心監測儀記錄兩組新生兒鎮痛30 min 時的胎心率，采用ABL80 型血氣分析儀（丹麥Radiometer Medical APS 公司）記錄新生兒的臍動脈血 pH、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2），評估新生兒1 min Apgar 評分，Apgar 根據新生兒的肌張力、脈搏、皺眉動作、外貌、呼吸等進行評判，總分為10 分。8 ～ 10 分為無窒息，4 ～ 7 分為輕度窒息，0 ～ 3 分為重度窒息。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表6。

表1 兩組產婦產程比較（，min，n ＝ 100）Tab.1 Comparison of labor process between the two groups（，min，n ＝ 100）

表1 兩組產婦產程比較（，min，n ＝ 100）Tab.1 Comparison of labor process between the two groups（，min，n ＝ 100）

組別觀察組對照組t 值P 值第一產程475.31 ± 117.25 529.68 ± 133.45 2.858 0.004第二產程42.12 ± 5.68 58.73 ± 5.14 2.549 0.016第三產程7.21 ± 0.54 7.38 ± 0.58 2.145 0.036

表6 兩組產婦不良反應發生情況比較［例（%），n ＝100］Tab.6 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝100］

3 討論

無痛分娩的分娩鎮痛率可達85%以上，近40%的順產婦順利使用此項技術，減輕了分娩時的疼痛感，降低了對分娩的恐懼，緩解了產后的疲憊，使孕產婦在第一產程可得到足夠休息。［10－11］。臨床常用分娩鎮痛方法有藥物和非藥物鎮痛，雖然非藥物鎮痛能保證對分娩過程和胎兒無明顯影響，但鎮痛效果不佳，故藥物鎮痛為主要方法［12］。

表2 兩組產婦不同時刻VAS 評分比較（，分，n ＝100）Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（，point，n ＝ 100）

表2 兩組產婦不同時刻VAS 評分比較（，分，n ＝100）Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points（，point，n ＝ 100）

注：與本組鎮痛前比較，a P ＜ 0.05；與本組鎮痛后 10 min 比較，bP ＜0.05；與本組鎮痛后 60 min 比較，c P ＜ 0.05。Note: Compared with those before analgesia， a P ＜ 0.05； compared with those at 10 min after analgesia， b P ＜ 0.05；compared with those at 60 min after analgesia， c P ＜ 0.05.

組別觀察組對照組t 值P 值鎮痛前7.31 ± 1.07 7.29 ± 1.48 0.109 0.871鎮痛后10 min 4.32 ± 0.68a 7.18 ± 1.20a 20.736 0.000鎮痛后60 min 3.27 ± 0.54ab 6.91 ± 1.35ab 25.035 0.000宮口全開時3.14 ± 0.83abc 6.87 ± 0.83abc 31.777 0.000

表3 兩組產婦呼吸、心率、血氧飽和度、宮腔靜止壓力比較（，n＝100）Tab.3 Comparison of respiration，heart rate，blood oxygen saturation and uterine static pressure between the two groups（，n ＝ 100）

表3 兩組產婦呼吸、心率、血氧飽和度、宮腔靜止壓力比較（，n＝100）Tab.3 Comparison of respiration，heart rate，blood oxygen saturation and uterine static pressure between the two groups（，n ＝ 100）

組別 呼吸頻率（次／分） 心率（次／分） 血氧飽和度（%） 宮腔靜止壓力（kPa觀察組對照組t 值P 值20.11 ± 1.54 27.30 ± 2.07 2.186 0.039 91.23 ± 5.18 111.96 ± 13.10 2.511 0.020 96.63 ± 1.61 96.33 ± 1.72 1.949 0.055 1.24 ± 0.56 1.63 ± 0.62 2.678 0.009）

表4 兩組產婦血壓比較（，mmHg，n ＝ 100）Tab.4 Comparison of blood pressure between the two groups（，mmHg，n ＝ 100）

表4 兩組產婦血壓比較（，mmHg，n ＝ 100）Tab.4 Comparison of blood pressure between the two groups（，mmHg，n ＝ 100）

注：1 mmHg ＝ 0.133 kPa。Note：1 mmHg ＝ 0.133 kPa.

組別觀察組對照組t 值P 值舒張壓71.38 ± 7.36 86.49 ± 8.19 2.495 0.023收縮壓112.58 ± 8.45 135.23 ± 11.38 2.561 0.013平均動脈壓85.11 ± 7.15 102.73 ± 6.84 2.563 0.011

表5 兩組新生兒情況比較（，n ＝100）Tab.5 Comparison of neonatal conditions between the two groups（，n ＝ 100）

表5 兩組新生兒情況比較（，n ＝100）Tab.5 Comparison of neonatal conditions between the two groups（，n ＝ 100）

新生兒臍動脈血氣指標組別觀察組對照組t 值P 值鎮痛30 min 時胎心率（次／分）140.38 ±24.39 139.96 ±21.14 1.712 0.085 pH 7.22 ±0.06 7.27 ±0.10 1.928 0.062 PaO2（mmHg）15.73 ±2.84 15.84 ±2.96 1.669 0.095 PaCO2（mmHg）57.34 ±7.95 57.02 ±8.33 1.935 0.060新生兒1 min Apgar 評分（分）8.55 ±1.32 8.59 ±1.63 1.637 0.110

分娩時劇烈的疼痛可造成機體自主神經系統紊亂，產婦出現心率加快、血壓升高等，對產婦產后的恢復有重要影響［13］。劇烈疼痛使產婦過度通氣而產生低碳酸血癥、呼吸性堿中毒、低氧血癥等，易造成胎兒宮內缺氧［14］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組產婦的第一、第二、第三產程均顯著更短；鎮痛后10 min、60 min、宮口全開時的VAS 評分、呼吸頻率、心率、宮腔靜止壓力、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓均顯著降低。這是由于酒石酸布托啡諾屬混合型阿片受體激動拮抗劑，對κ 受體有較佳的鎮痛作用，但對μ 受體的作用相對較弱，緩解中重度疼痛作用明顯［15－16］。但若過量使用酒石酸布托啡諾，患者可能出現惡心、乏力等不良反應［17－18］。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可對腦和脊髓的α2腎上腺素受體產生直接作用，抑制大腦神經元放電，顯示出明顯的封頂效果，提高產婦的疼痛耐受力，明顯降低VAS 評分，鎮靜和鎮痛效果均較好，且可改善血壓、心率等，降低不良事件的發生率［19－21］。同時，右美托咪定可促進局部血液循環，改善水腫情況，加快宮口擴張速度，促使宮縮協調，縮短各產程時間，減少胎兒不良結局［22－23］。右美托咪定作為高選擇性腎上腺素受體激動劑，能減少痛覺傳遞的神經遞質和神經元超極化，抑制痛覺傳遞。因此，二者聯用達到了互補效應，可明顯改善鎮痛和鎮靜效果。右美托咪定半衰期和作用時間均較短，鎮靜水平易于調節，并可維持鎮靜期間的喚醒能力，不會產生呼吸抑制作用［24］。酒石酸布托啡諾為嗎啡喃衍生物，為混合型阿片類受體拮抗劑，對α 受體的親和力較低，安全性較佳［25］。故兩組新生兒的胎心率、血氣分析、1 min Apgar 評分均無顯著差異，安全性較佳。

綜上所述，右美托咪定聯合酒石酸布托啡諾用于單胎足月初產婦的自控鎮痛，具有較好的鎮痛與鎮靜效果，可縮短產程，降低產婦不良反應，且不會對新生兒產生不良影響，安全性較佳。