腦脊液PCT聯合乳酸檢測在顱腦外傷術后發熱患者細菌性顱內感染診斷中的價值*

孔 芝，王 蕾，王鳳娟，杜衍曉

山東省青島市中心(腫瘤)醫院:1.重癥醫學科；2.日間病房；3.口腔科，山東青島 266000

顱腦外傷是神經外科常見病與多發病。顱腦外傷術后發生細菌性顱內感染是患者最嚴重的并發癥，影響患者神經功能康復，是患者不良預后的獨立危險因素[1]。細菌性顱內感染若在早期得到有效的診斷及積極的臨床治療，對于扭轉不良結局具有重要意義。顱腦外傷術后患者受到顱內殘存血液、破碎腦組織刺激，可造成植物神經功能調節紊亂等，普遍存在應激反應，術后可出現輕度體溫升高，白細胞輕度升高及心率加快等顱內無菌性炎性反應表現，不易早期鑒別顱內細菌性感染[2]。病原學培養是診斷顱內感染的“金標準”，但耗時長、陽性率低。降鈣素原(PCT)是近年發現的對細菌內毒素具有較高敏感性的血清標志物，對細菌感染性疾病早期臨床診斷、判斷病情具有重要意義[3-5]。目前大部分文獻報道集中在血清PCT水平的研究，有關腦脊液PCT的研究報道極少。乳酸(LA)是組織無氧酵解的產物，在發生顱內細菌性感染時腦脊液LA水平可較血清明顯升高[6]。本研究旨在綜合分析腦脊液PCT與LA在顱腦外傷手術后發熱患者病因診斷及指導治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年10月本院神經外科及重癥醫學科接受顱腦外傷手術的患者748例為研究對象。其中顱腦外傷術后發熱患者462例。發熱患者中男247例，女215例；年齡20～71歲，平均(43.25±20.93)歲。根據是否確診細菌性感染分為顱內感染組(54例)和非顱內感染組(408例)。顱內感染組：男30例，女24例；年齡23～69歲，平均(42.44±19.07)歲。非顱內感染組：男217例，女191例；年齡20～71歲，平均(42.98±21.08)歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。細菌感染的診斷主要依據為病原微生物培養結果及臨床表現。納入標準：(1)顱腦外傷；(2)接受顱腦手術；(3)術后3～7 d體溫≥38 ℃。排除標準：(1)合并嚴重的器質性疾病及慢性病；(2)合并其他部位感染；(3)術后7 d內死亡；(4)未留置腦室引流管；(5)存在腰椎穿刺禁忌證。

1.2方法 所有顱腦外傷手術后患者每4 h監測體溫。術后3～7 d任意時段出現體溫≥38 ℃，即刻抽取靜脈血，檢測血常規、LA和PCT水平。發熱患者均行腰椎穿刺檢查，留取中段腦脊液，檢測腦脊液常規、生化、LA和PCT水平，同時進行細菌培養。

血清及腦脊液PCT及LA檢測由本院檢驗科完成，儀器和試劑均購自德國BERTHOLD公司，使用PCT KRYPTOR/時間分辨免疫增強發射分析技術對血清及腦脊液PCT進行定量檢測。LA水平采用美國強生干化學分析儀VITROS250配套試劑檢測。各指標參考范圍如下。腦脊液PCT≤0.05 ng/mL；血清PCT≤0.05 ng/mL；血清LA<2 mmol/L；腦脊液LA<3 mmol/L；C反應蛋白(CRP)≤10 mg/L；血清白細胞計數(WBC)(4～10)×109/L；腦脊液WBC≤1×109/L；腦脊液WBC/總細胞數≤1%；腦脊液葡萄糖>2.2 mmol/L。

2 結 果

2.1總體感染情況 接受顱腦外傷手術的748例患者中，確診顱內感染者54例，總感染率為7.22%。其中革蘭陽性菌感染32例(59.26%)；革蘭陰性菌感染22例(40.74%)。術后發熱患者462例，術后發熱率為61.76%(462/748)，發熱患者顱內感染率為11.69%(54/462)。

2.2顱內感染組與非顱內感染組患者各項指標比較 顱內感染組血清和腦脊液PCT水平均高于非顱內感染組(t=28.89、35.86；P<0.01)；顱內感染組血清LA高于非顱內感染組，但差異無統計學意義(t=1.62，P>0.05)。顱內感染組腦脊液LA水平高于非顱內感染組(t=11.19，P<0.01)；顱內感染組患者腦脊液WBC高于非顱內感染組(t=17.56，P<0.01)；顱內感染組腦脊液葡萄糖水平低于非顱內感染組(t=18.57，P<0.01)。顱內感染組體溫高于非顱內感染組(t=2.47，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各指標檢測結果的比較

注：與顱內感染組比較，*P<0.05。

2.3不同指標診斷細菌感染的靈敏度與特異度 腦脊液PCT在診斷顱腦外傷術后發熱患者發生細菌性顱內感染的靈敏度和特異度分別為100.00%和97.06%，約登指數和診斷符合率分別為97.06%和97.40%。腦脊液LA在診斷顱腦外傷術后發熱患者發生細菌性顱內感染的靈敏度和特異度分別為94.44%和86.03%，約登指數和診斷符合率分別為80.47%和87.01%。腦脊液PCT聯合腦脊液LA檢測的靈敏度為94.44%，特異度為99.59%，約登指數為99.03%，診斷符合率為85.40%。見表2。

表2 各指標診斷顱腦外傷術后發熱患者發生細菌性顱內感染的價值分析(%)

3 討 論

顱腦外傷是神經外科的常見病、多發病，危重型顱腦外傷多需手術治療。顱內細菌性感染是顱腦外傷手術后的嚴重并發癥，早期診斷、早期有效的治療是改善患者臨床預后的關鍵。病原學培養是診斷顱內細菌性感染的“金標準”，但培養周期長且陽性率低，需連續多次培養[7-8]。等待微生物培養結果再行抗菌治療，則可能造成病情延誤。腦脊液常規和生化檢查是目前輔助診斷顱內細菌性感染的常用指標，受到血性腦脊液及無菌性腦膜炎等因素影響，常無法準確判斷患者是否存在細菌性顱內感染。

PCT是人體降鈣素前體，是一種相對分子質量為13 000的沒有激素活性的糖蛋白，由166個氨基酸構成，半衰期為20～24 h[9]。在生理狀態下PCT由甲狀腺C細胞分泌，但不釋放入血。已有研究報道，PCT可以用于鑒別診斷細菌性感染和非細菌性感染[10]。當機體發生細菌性感染后，肝、腎、肺及脂肪組織在炎性細胞因子及細菌內毒素作用下產生大量PCT并釋放入血。PCT在細菌感染后2～4 h即可在血清中檢測到，在感染后8～24 h達到峰值，可超過正常值的數百倍[11-12]。血清PCT水平與細菌感染的嚴重程度呈正相關，能夠較好地反映細菌感染的嚴重程度及治療效果情況。2001年血清PCT被國際膿毒癥學會確定為膿毒癥診斷性指標之一[13]。LA是組織在缺氧狀態下能量代謝的產物，可以反映組織氧供應及氧消耗情況。腦組織血液灌注降低發生時，腦部氧氣供應量降低，腦組織無氧酵解增加，LA水平升高[14]。研究顯示，腦脊液LA水平主要反映中樞神經系統糖酵解代謝的狀況，不受血液LA水平影響[15]。當顱內發生細菌性感染時，腦脊液細菌數量較大，同時大量白細胞進入腦脊液吞噬細菌，需氧量劇增，腦脊液氧含量降低，LA水平升高。本研究檢測顱腦術后發熱患者腦脊液LA水平，其診斷細菌性顱內感染的靈敏度和特異度分別是94.44%和86.03%，特異度較低，可能原因為腦脊液LA在診斷顱內細菌感染時存在較多影響因素，包括腦組織血液供應及血性腦脊液情況，臨床應用需注意鑒別。同時，本研究結果顯示，顱腦外傷術后發熱顱內感染患者的腦脊液PCT水平顯著高于非感染患者(P<0.05)；腦脊液PCT診斷顱腦外傷術后發熱患者感染的靈敏度和特異度均在95%以上，診斷符合率也達到97.40%，診斷價值較高。腦脊液PCT和LA聯合檢測的靈敏度為94.44%，特異度為99.59%，可以顯著提高顱腦術后發熱患者顱內感染診斷的準確率，有助于顱內細菌性感染的診斷，以及早期針對性治療。