NT-proBNP、GDF-15水平變化與老年冠心病患者PCI術后發生心力衰竭的關系

占文明，閆 旭

湖北科技學院附屬浠水醫院心血管內科，湖北黃岡 438200

冠心病作為心血管內科的常見病之一，是指由高血壓、高血脂、吸煙、飲食不當等多種危險致病因素導致冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，使血管發生狹窄或阻塞，從而引起心肌缺血缺氧的缺血性心臟病[1]。研究證實，該病具有患病率高、病情易進展且病死率高等特點，且隨著人口老齡化加劇，冠心病死亡人群中年齡在65歲以上的患者比例已超過80%，嚴重影響了患者的生命健康和生活質量[2]。近年來，臨床中對于冠心病的治療以經皮冠狀動脈介入治療(PCI)為主，其能夠有效疏通冠狀動脈，恢復心肌血運重建，大大降低了該病的病死率，有利于患者病情改善[3]。但有研究發現，PCI作為一種有創性治療方式，患者術后仍存在較高的心臟不良事件發生率，尤其以心力衰竭發生率較高[4]。急性心力衰竭會引發肺水腫，進而導致嚴重的低氧血癥，對患者的生命安全造成了嚴重的威脅，是臨床治療中比較棘手的問題。因此，早期全面、準確地對PCI術后患者進行心室功能和血流動力學的評估，提供有效的疾病發展預測信息，盡早預防用藥，可以改善患者預后[5]。N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)是BNP家族最為敏感的指標，國內外也已明確了其檢測水平與心力衰竭的嚴重程度呈正相關[6-7]，NT-proBNP水平的檢測有助于診斷心力衰竭和反映心力衰竭嚴重程度及預后評估。生長分化因子-15(GDF-15)是目前診斷缺血性心臟病和心力衰竭等疾病的新型指標，其水平變化能有效反映心力衰竭的進展及心室重構的程度[8]。但有關NT-proBNP、GDF-15水平變化與老年冠心病患者PCI術后發生心力衰竭關系的報道較少，基于此，本研究以成功接受PCI手術的老年冠心病患者為觀察對象，分析其治療前后血清NT-proBNP、GDF-15水平的改變及臨床意義，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2019年1月本院收治的100例成功接受PCI手術的老年冠心病患者為研究對象。納入標準：(1)所有患者均符合世界衛生組織和國際心臟病學會制訂的冠心病診斷標準；(2)接受PCI治療的患者；(3)年齡≥65歲；(4)患者及其家屬均了解研究并同意配合。排除標準：(1)既往有先天性心臟病、心臟瓣膜病、心力衰竭病史者；(2)伴有術后支架內血栓的患者；(3)伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(4)血壓控制不穩定(收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg)；(5)合并嚴重免疫系統或造血系統等原發性疾病者?；颊咧心?1例，女19例；年齡65～88歲，平均(75.25±5.17)歲；病程3個月至5年，平均(22.27±5.65)個月；冠心病類型：不穩定型心絞痛(UA)42例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)39例，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)19例。根據術后6個月隨訪期間內是否發生慢性心力衰竭分為心力衰竭組(n=21)和非心力衰竭組(n=79)。心力衰竭組患者均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[9]中關于慢性心力衰竭的診斷標準：(1)根據病史、臨床表現、心電圖、胸片判斷存在心力衰竭的可能性；(2)通過檢測利鈉肽和超聲心動圖明確存在心力衰竭；(3)進一步確定心力衰竭的病因和誘因；(4)評估病情的嚴重程度及預后，以及患者存在的并發癥及合并癥。

1.2方法

1.2.1檢測方法 入院后和隨訪6個月后，分別采集所有研究對象靜脈血5 mL置于含有乙二胺四乙酸(EDTA)鉀的塑料試管中，靜置1 h后，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清放置于-80 ℃冰箱保存，采用雙抗體夾心免疫熒光法檢測NT-proBNP水平，試劑盒為Roche公司產品，檢測儀器為美國博適公司生產的Triage檢測儀。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血清中的GDF-15水平，試劑盒為美國R&D公司產品，均嚴格按照說明書進行操作。

1.2.2超聲心動圖檢查 入院和隨訪6個月后，在胸骨旁長軸切面行超聲心動圖檢查，評估患者左室舒張末期內徑(LVED)，在心尖四腔心切面測量患者的左心室射血分數(LVEF)，所有患者均由同一個心臟?？漆t師按常規方法連續測定3個心動周期，取其平均值。檢查儀器為Philips Sonos5500多功能超聲儀。準確收集所有患者超聲心動圖資料，將LVEF<40%及LVED<50 mm的患者判定為心力衰竭組，其余患者納入非心力衰竭組進行統計分析。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者的相關臨床資料，主要包括年齡、性別、LVED、LVEF、血清NT-proBNP和GDF-15水平；(2)比較兩組患者隨訪前及隨訪6個月后血清NT-proBNP和GDF-15水平；(3)對患者隨訪6個月后的血清NT-proBNP和GDF-15水平與PCI術后是否發生心力衰竭進行相關性分析。

2 結 果

2.1兩組患者相關臨床資料比較 與非心力衰竭組相比，心力衰竭組LVED和LVEF在隨訪前和隨訪6個月后均顯著降低(P<0.05)；兩組性別構成、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關臨床資料比較

2.2兩組患者隨訪前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比較 與非心力衰竭組相比，心力衰竭組血清NT-proBNP和GDF-15水平于隨訪前和隨訪6個月后均顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者隨訪前后血清NT-proBNP和GDF-15水平比較

2.3患者隨訪6個月后血清NT-proBNP和GDF-15與心力衰竭的相關性 Spearman相關分析顯示，血清NT-proBNP和GDF-15水平與心力衰竭呈正相關(r=0.38、0.39，P<0.05)。

2.4血清NT-proBNP和GDF-15聯合檢測診斷心力衰竭的ROC曲線分析 以LVEF<40%和LVED<50 mm判定心力衰竭，繪制血清NT-proBNP和GDF-15聯合檢測診斷心力衰竭的ROC曲線，與單獨檢測相比，聯合檢測的曲線下面積最大，為0.89，靈敏度和特異度最高，分別為94.3%和85.7%。

3 討 論

冠心病為臨床中發病率較高的一種心血管系統疾病，據流行病學調查表明，受人們飲食習慣的改變、生活水平的提高及生活節奏的加快等因素影響，其發病率呈逐年上升的趨勢[10]。有研究顯示，雖然盡早行PCI有利于改善患者預后，降低該病的病死率，但對于高齡冠心病患者，PCI術后往往會導致各種并發癥的發生，以心力衰竭的發生率最高，主要原因一方面為老年患者全身重要臟器功能退化、應激能力下降，另一方面PCI手術時間長，治療過程中使用造影劑的量較大，均可進一步增加患者心臟負荷、降低心臟儲備能量，使心肌能量供應不足，心肌缺血、缺氧范圍更廣泛，心臟收縮、舒張功能更差[11]。近年來，神經激素和應激蛋白的激活與心功能不全的關系引起了較多關注[12]，且有臨床實踐表明，在應激環境和病理情況下，心肌細胞會高表達或分泌GDF-15、NT-proBNP等重要生化指標，其中，NT-proBNP水平的升高與心室缺血損傷程度、范圍及室壁張力相關，對冠心病心力衰竭程度有較高的預測價值，而GDF-15是反映心血管功能的獨立標志物，其高表達對于心力衰竭的診斷具有一定價值[13]。因此，及時實施有效的生化指標監測，可有助于冠心病合并慢性心力衰竭患者的早期診斷和病情評估。

研究顯示，NT-proBNP作為“心臟負荷應急救援因子”，在心力衰竭患者神經-內分泌系統的變化中最為突出，是近年來最有影響力的心臟標志物，但對于臨床癥狀不明顯的隱匿性心力衰竭患者還有待進一步評估其預測價值[14]。而對于GDF-15，有學者指出，血清GDF-15不僅是心臟的保護因子，還是一種內源性的抗炎因子，正常情況下，其在多數組織中表達水平極低，血清GDF-15水平增高，可有效反映冠狀動脈病變程度和心功能負荷變化，靈敏度較高[15]。目前有研究認為將兩種或兩種以上的生物標志物聯合檢測診斷相關疾病可能會提高評估的靈敏度[16]。因此，本研究將NT-proBNP和GDF-15聯合檢測作為反映心功能狀態的生物標志物，主要考慮與以下幾方面有關：(1)心力衰竭可導致心室的容積擴張和壓力負荷增加，進一步增加室壁張力，從而影響心室表達和分泌相應應激蛋白和神經激素；(2)在心力衰竭、急性心肌缺血等病理和應激環境情況下，交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統興奮，而具有利鈉、利尿、擴血管、減少RAAS分泌的NT-proBNP水平表達升高，從而使具有抗炎、促進梗死心肌修復和存活作用的GDF-15水平增高，反應性地啟動心功能應急調節能力，保護心肌細胞結構。本研究結果顯示，心力衰竭組患者血清NT-proBNP和GDF-15水平顯著高于非心力衰竭組(P<0.05)，提示血清NT-proBNP和GDF-15均參與了心功能障礙的發生、發展，與李文霞等[17]等研究顯示血清NT-proBNP和GDF-15水平與心功能損傷程度相關的結論一致，但其具體機制仍有待進一步研究證實。楊冉等[18]研究顯示，血清NT-proBNP和GDF-15水平異常升高是老年冠心病患者發生心力衰竭的獨立危險因素，最終導致心肌缺血和心肌細胞死亡。本研究Spearman相關分析結果顯示，隨訪6個月后血清NT-proBNP和GDF-15與心力衰竭呈正相關(P<0.05)?；谏鲜鲅芯拷Y果，本研究應用ROC曲線評價患者血清NT-proBNP和GDF-15聯合檢測診斷心力衰竭的價值，結果顯示，與單獨檢測相比，聯合檢測的曲線下面積最大，靈敏度和特異度最高，說明兩個指標聯合檢測作為早期評估患者心功能狀態的方法，診斷價值明顯提高，有利于對患者病情的發展和預后做出更為準確的判斷。

綜上所述，聯合檢測血清NT-proBNP、GDF-15用于診斷老年冠心病患者PCI術后發生心力衰竭的價值較高，有利于更為準確地判斷患者的病情和預后，值得臨床推廣應用。