1例BCR/ABL P230陽性的慢性粒細胞白血病特殊骨髓形態報道*

鄭智康,黃 健

浙江大學附屬第四醫院骨髓室，浙江金華 322000

骨髓增殖性腫瘤(MPN)是一類造血干細胞或結締組織細胞出現異常克隆性增殖的疾病。臨床上將有關聯的4種疾病：真性紅細胞增多癥(PV)、原發性血小板增多癥(ET)、原發性骨髓纖維化(PMF)和慢性粒細胞白血病(CML)統稱為MPN；世界衛生組織(WHO)在2001年將慢性中性粒細胞白血病(CNL)和慢性嗜酸性粒細胞白血病(NOS)劃分到MPN當中；在2016年，又將PMF進一步分為骨髓纖維化(MF)前或早期PMF(pre PMF)和明顯纖維化期PMF(overt PMF)；根據Ph染色體或BCR/ABL是否陽性，又將MPN分為Ph染色體或BCR/ABL陽性CML和Ph染色體或BCR/ABL陰性的PV、ET和PMF[1]。而伴P230陽性、血小板異常增高、骨髓形態原始細胞增多及病態造血明顯的伴P230陽性的CML病例卻較為罕見，且與其他類型MPN的骨髓形態較難鑒別，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。2020年12月無明顯誘因出現咳嗽咳痰伴胸痛，白細胞計數升高，血小板計數升高及輕度貧血，遂到本院血液科就診。

2 實驗室檢查及診斷

白細胞計數18.06×109/L，中性粒細胞計數絕對值12×109/L，血紅蛋白101 g/L，平均紅細胞體積97.6 fL，血小板計數3 526×109/L。肝、膽、胰、脾超聲未見異常。外周血形態分析：1%原始細胞，1%中幼粒細胞，3%晚幼粒細胞，2%嗜堿性粒細胞，3%嗜酸性粒細胞。外周血中性粒細胞堿性磷酸酶染色(NAP)積分減低，為0分。

骨髓涂片：有核細胞數量增多，粒系增生明顯活躍，以中幼粒細胞以下階段增生為主，原始細胞比例增高，見圖1A，占6%；可見核幼漿老、細胞體積變小。雙核粒細胞見圖1B，其中病態雙核粒細胞占8%，嗜酸性粒細胞占2.5%，嗜堿性粒細胞占1.5%；巨核細胞增多，易見單圓巨核細胞，見圖1C；病態巨核細胞占比>10%，涂片易見成堆成簇血小板，見圖1D。組織化學NAP積分減低。鐵染色：細胞外鐵陽性，細胞內鐵可見2%環鐵。骨髓形態學提示原始細胞比例增高，占6%；嗜酸、嗜堿性粒細胞可見，建議做BCR/ABL及染色體等檢查。骨髓小巨核酶標(CD61)：正常巨核細胞244個，雙核巨核細胞8個，多核巨核細胞3個，小單圓核小巨核細胞55個。

注：A為骨髓涂片可見有核細胞數量增多，粒系增生明顯活躍，原始細胞比例增高；B為骨髓涂片可見雙核粒細胞；C為骨髓涂片巨核細胞增多，易見單圓巨核細胞；D為骨髓涂片中易見成堆成簇血小板。

骨髓造血組織增生十分活躍，粒紅比例明顯增大，粒系以中晚幼細胞為主，紅系減少，巨核增多，散在及簇狀分布，特殊染色示網狀纖維輕度增生。

MPN基因檢測：JAK2V617F(-)，JAK2 exon 12(-)，MPL exon 10(-)，CALR exon 9(-)，BCR/ABL P190(-)，BCR/ABL P210(-)。43種融合基因篩查：BCR/ABL P230(+)，BCR/JAK2(-)，DEK/CAN(-)，ETV6/JAK2(-)。骨髓DNA測序BCR/ABL激酶突變定性測序：M237V(-)，I242T(-)，M244V(-)， K247R(-)， L248V(-)， G250E/R(-)等61種基因均為陰性。

免疫分型：CD10(+)、CD11b(+)、CD13(+)、CD15(+)、CD16(+)、CD33(+)、CD36(+)、CD64(+)，粒細胞群(R1)占81.64%，CD11b/CD16表達模式提示粒系各階段細胞比例大致正常。淋巴細胞群(R2)占3.63%，以T細胞為主，全T細胞抗原CD2、CD3、CD5、CD7表達率基本一致，CD4/CD8約為1.2∶1；B細胞占淋巴細胞的6.83%。單核細胞群(R3)占1.25%。有核紅細胞群及血小板(R4)占9.20%。原始細胞群(RO)占1.80%，CD34+細胞占有核細胞的1.05%，CD117+細胞占有核細胞的0.80%。

染色體核型分析：骨髓染色體核型分析結果是46，XX，t(9；22)(q34;11.2)[20]，見圖2。

圖2 染色體核型分析

診斷：臨床診斷為CML(BCR/ABL P230，Sokal評分為51分，高危)。2020年12月22日開始口服伊馬替尼治療，由于患者細胞分離不耐受，伊馬替尼效果不佳，繼續使用羥基脲加伊馬替尼治療，于2021年1月12日復查血常規：白細胞計數2.9×109/L，中性粒細胞計數絕對值1.7×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板計數704×109/L。

3 討 論

CML是一種造血干細胞克隆性增殖所致的BCR/ABL陽性的MPN，表現為不同程度的白細胞增多，外周血涂片常出現幼稚粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞。BCR/ABL融合基因是導致CML發病的重要因素[2-4]，其特征性染色體異常為22號染色體上BCR基因與9號染色體上的ABL基因融合成新的基因BCR/ABL。通過FISH、RT-PCR或近年國內外廣泛采用的實時定量PCR(以下稱Q-PCR)方法測定證明存在融合基因轉錄本(BCR/ABL mRNA)，再結合臨床表現，血與骨髓象即可診斷CML。由于BCR斷裂點的不同，可形成不同的BCR/ABL1編碼蛋白，最常見的在BCR的M區(M-BCR)，即外顯子e12-16(原稱b1-b5)與ABL編碼構成典型的P210bcr/abl1。斷裂點也可在e13(b2)和e14(b3)間或在b3和e15(b14)間分別形成b2a2和b3a2兩種連接，均編碼成P210bcr/abl1融合蛋白。若斷裂點在BCR的M→區(m-BCR)外顯子1-2，則形成較短的P190融合蛋白，P190型急變類型多為急性淋巴細胞白血病(ALL)，也常見于Ph染色體陽性的ALL，而90%Ph染色體陽性的CML患者中僅可檢測到少量的P190[5]。少數患者斷裂點在BCR的μ區(μ-BCR)，即外顯子17-20(c1-c4)與ABL1構成P230蛋白，此類患者表現為明顯的中性粒細胞成熟。關于不同斷裂點在骨髓形態、血常規中是否有區別，目前還沒有相關報道。典型的CML臨床及血液學表現為20%～40%患者在診斷時無癥狀，僅在常規檢查時發現白細胞計數增高。常見癥狀是疲乏、體質量減輕、貧血、盜汗和脾大引起的不適。少數患者以急變為首發表現，一般狀況較差，有重度貧血、血小板減少和巨脾。患者主要臨床特征如下。(1)血常規：白細胞增高，>50×109/L，甚至高達300×109/L，部分患者Hb<110 g/L，貧血多為正細胞正色素性；血小板早期增多，可高達1 000×109/L，少數患者可正常或減少[6]。分類中可見到各階段幼稚粒細胞，形態基本正常；嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞比例或絕對值增高[7]。(2)骨髓象：有核細胞增生極度活躍或明顯活躍，粒系極度增生或明顯增生，以中、晚期粒細胞為主，嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。CML中約1/2的患者骨髓病理檢查表現為極度增生，大部分可見前體細胞異常定位(ALIP)及并發MF[8]，早期有明顯的血小板增多和骨髓巨核細胞增生。(3)NAP積分減低。(4)細胞遺傳學及分子生物學檢查：90%以上的患者Ph染色體陽性[9-11]，BCR/ABL融合基因陽性，偶爾發生9號染色體缺失[12]。

該患者是老年女性，脾臟不大，初診時血常規顯示白細胞計數為18.06×109/L，輕度貧血，血小板計數異常增高(3 526×109/L)，于是行骨髓細胞形態分析、骨髓病理活檢、免疫分型、染色體、基因等相關檢查。免疫分型結果顯示粒系各階段細胞比例大致正常。骨髓形態學表現為粒細胞增生明顯活躍，原始粒細胞比例增高，占6%，并可見核幼漿老、細胞體積小、雙核現象，病態占8%；易見單圓巨核細胞，病態巨核細胞占比>10%，成堆成簇血小板易見，NAP積分減低。外周血可見少量中晚幼粒細胞、原始血細胞及嗜酸、嗜堿性粒細胞，NAP積分減低。從外周血結合骨髓形態分析來看，因MPN沒有明顯的病態造血現象，不符合臨床懷疑的MPN，但與骨髓增生異常綜合征(MDS)有相似之處，存在病態造血、原始細胞增高而單核細胞不高，而白細胞計數增高、血小板計數顯著增高、嗜堿性粒細胞增高，亦不能排除CML和MDS或MPN；且該患者NAP積分低，與MPN中的PV、ET、PMF、CNL所表現的NAP積分增高也不相符，由于骨髓細胞形態學并不典型，因此無法準確診斷出疾病類型。隨后骨髓活檢結果為骨髓造血組織增生十分活躍，粒紅比例明顯增大，粒系以中晚幼細胞為主，紅系減少，巨核增多，散在及簇狀分布，特殊染色顯示網狀纖維輕度增生，考慮MPN，但不能準確分型。

根據WHO在2016年發布的髓系腫瘤和急性白血病分類指南，ET和伴有網狀纖維輕度增生的早期PMF的臨床表現相似[1]，但可從骨髓細胞形態及骨髓活檢鑒別出來。對于ET患者，年齡調整后的骨髓增生程度無或輕微增高，粒系和紅系無顯著增生，巨核細胞的細胞質和細胞核同步增大，體積增大至巨大，細胞核高度分葉，網狀纖維染色纖維化分級通常為MF-0；而PMF患者年齡調整后骨髓增生程度顯著增高，粒系顯著增生，紅系增生減低，巨核細胞的細胞核體積增大，體積小至巨大，細胞核低分葉呈云朵狀，網狀纖維染色纖維化分級常為MF-0或MF-1。該患者外周血血小板計數為3 526×109/L，達到ET的診斷標準，但是骨髓活檢和骨髓象巨核細胞形態與ET與早期PMF均不相符，因此診斷ET和早期PMF的可能性較小。

通過上述相關實驗室檢查并未能對該疾病準確診斷，由于BCR/ABL P230陽性和Ph染色體陽性，臨床最終診斷為CML。臨床上血小板計數增高的CML患者較多，但是血小板計數達到如此之高的CML患者則較為少見。至于P230陽性、P210陽性甚至P190陽性的CML是否存在形態學差異，相關報道罕見，可以在未來的病例研究中再做分析。MPN中的幾種疾病可以共同存在甚至相互轉化，給臨床的診斷增加了難度。該患者的骨髓涂片中有核細胞增生程度及形態與MDS、MD或MPN有相似之處，容易造成形態學的誤診。當某些指標相互沖突時，應緊密結合臨床癥狀、實驗室檢查、分子細胞遺傳學等檢查進行綜合判斷[13]。