1例自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎合并HIV感染患者的分析

張金英，蔡 馳

福建醫科大學附屬第二醫院，福建泉州 362000

自身免疫性膠質纖維酸性蛋白(GFAP)腦膜炎/腦脊髓炎是2016年梅奧醫學中心神經免疫實驗室率先發現的一種疾病，皮質類固醇反應性腦膜炎或腦炎是其主要臨床表現，對皮質類固醇治療有效，具有復發性，有時與自身免疫性疾病如視神經脊髓炎譜系病共存，34%～38%的GFAP-免疫球蛋白G(IgG)陽性患者合并腫瘤[1]。GFAP-IgG血清學陽性是自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎的特異性指標，可與其他疾病如血管炎、感染、炎性脫髓鞘疾病、淋巴瘤、膠質瘤、轉移瘤等進行鑒別。現將本科收治的1例GFAP血清學陽性合并人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者的診治過程報道如下。

1 臨床資料

患者洪某，男，38歲，因“頭暈、走路不穩2個月”入院，入院前2個月患者無明顯誘因出現頭暈，呈非視物旋轉性，伴走路不穩，無耳鳴、聽力減退，無吞咽困難、飲水嗆咳，無視物雙影，無一側肢體無力、麻木等不適，初期未重視、未診治，癥狀逐漸進展，遂就診于本院。入院神經系統查體：生命體征平穩，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，余顱神經檢查(-)。雙側肢體肌力5級，肌張力正常，雙側腱反射對稱等扣++。雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩，直線走路不穩，閉目難立征陽性。入院查HIV抗體初篩陽性；疾病預防控制中心檢測HIV抗體陽性，其余三大常規、生化全套、凝血全套、腫瘤指標、免疫指標均未見異常。頭顱MRI平掃+增強示雙側額頂葉白質區、丘腦、腦干及右側小腦異常信號灶，增強掃描未見強化，見圖1。初步診斷：顱內多發病變性質待查，炎性脫髓鞘？進行性多灶性腦白質病？進一步完善血清中樞神經系統脫髓鞘疾病檢測，結果顯示，抗GFAP抗體：1∶1 000；抗水通道蛋白4(AQP4)抗體、抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(MOG)抗體、抗髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體均為陰性。最終診斷：自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎。

注：A為MRI顯示雙側腦室周圍白質T1WI低信號；B、C為MRI顯示雙側腦室周圍白質T2WI及水抑制成像序列(FLAIR)呈高信號；D為腦MRI無增強；E、F為MRI顯示丘腦、腦干和右側小腦白質T2WI高信號病變。

2 討 論

膠質細胞是中樞神經系統(CNS)中數量較多的細胞，約占CNS細胞總數的90%，星形膠質細胞是主要組成成分之一，主要參與分泌神經遞質、神經發育與再生、血腦屏障調控、免疫功能建立、突觸傳遞等[1]。GFAP是成熟星形膠質細胞中間細絲的重要組成部分，對于維持星形膠質細胞形態、為血腦屏障提供完整性和調節突觸功能具有重要意義。血清或腦脊液中的GFAP-IgG被認為是星形膠質細胞病的特異性生物標志物，屬于神經元表面抗體(NSAb)，此類抗體本身可致病，對免疫球蛋白、血漿置換或糖皮質激素反應良好[2]。頭痛、記憶喪失和混亂(有或沒有精神癥狀)的亞急性發作是該病常見的臨床表現，另外還包括進行性癡呆、譫妄、眩暈、共濟失調、構音障礙、吞咽困難、視力下降、復視、感覺異常、便秘和腹瀉等自主神經功能障礙癥狀。自身免疫性GFAP腦膜炎/腦脊髓炎多與自身免疫性疾病或腫瘤共存。大多數病例腦脊液細胞數增加，白細胞數(4～500)×106/L(平均121×106/L)，淋巴細胞>80%；蛋白0.6～2.0 g/L(參考值<0.4 g/L)，有些病例有寡克隆帶和IgG升高(分別為35%和21%)[3]。影像學方面，磁共振掃描可表現為腦室旁白質彌漫T2 高信號，部分表現為徑向線性腦室的血管周圍放射狀強化，也可出現軟腦膜、脊髓中央部強化。本例患者雙側側腦室旁可見多發斑點放射狀分布異常信號灶，T2WI、FLAIR、彌散加權像序列呈稍高信號，增強未見強化。

HIV屬于嗜神經病毒，被巨噬細胞吞噬后透過血-腦屏障侵犯入顱， 對神經細胞、膠質細胞、巨噬細胞等造成毒性作用，HIV可直接損害神經系統，并產生相應的神經精神癥狀(主要表現為癡呆)，被稱為HIV腦炎，隨著星形細胞的受損凋亡，GFAP聚合體被分解為可溶性GFAP片段并釋放到周圍組織，機體對此產生GFAP-IgG抗體，反應性星形膠質細胞增多是 HIV 腦炎的一個特征，2017年梅奧醫學團隊中102例GFAP-IgG陽性病例就有1例合并HIV[4]。本例患者合并HIV，影像上需注意與進行性多灶性白質腦病(PML)鑒別，該病多見于免疫缺陷或免疫抑制者，是一種少見的由JC病毒感染少突膠質細胞引起的CNS脫髓鞘病變，病死率高，預后差，典型的MRI表現為腦室周圍白質散在局灶性或融合成片的異常信號區，侵犯皮層下白質時多為扇形分布，額葉、頂枕部多見，FLAIR和T2WI為高信號，T1WI 加權為低信號，增強不強化，腦組織活檢為PML診斷“金標準”[5-6]。

尋找特異度高的生物標志物一直是臨床研究神經系統抗原特異性自身免疫性疾病的焦點與熱點。對血清或腦脊液中神經細胞、膠質細胞或骨骼肌特異性IgG進行檢測可以協助診斷，為臨床診治提供合適的治療方案。