1 例成人罕見粟粒型原發(fā)性腦弓形蟲病影像表現(xiàn)分析

金玉梅，董燕文，程彥達，王葉武（通訊作者）

（曲靖市第一人民醫(yī)院核磁共振科 云南 曲靖 655000）

弓形蟲腦病是由剛地弓形蟲感染引起的一種機會感染性疾病，在免疫缺陷患者中多見，原發(fā)于成人的弓形蟲感染少見，本文報道1 例原發(fā)于正常成人的MRI 影像表現(xiàn)不典型的弓形蟲感染病例，以期拓展影像診斷醫(yī)師的影像診斷思維，提高該病的診斷率，減少誤診。

1.病例資料

患者，女性，56 歲，頭昏頭暈不適伴意識障礙，走路不穩(wěn)，于2019 年1 月20 日入院，查體：頸項稍強直，實驗室檢查未見異常，患者曾在生豬養(yǎng)殖場工作1 年。腦部MRI 檢查顯示：腦內(nèi)多發(fā)彌漫性、簇狀分布類圓形病灶，病灶信號不均，呈等、長T1WI、T2WI 信號表現(xiàn)；病變邊界欠清，病變周圍可見環(huán)形長T1、T2 水腫信號；靜脈注入釓噴酸普胺增強掃描：病變輕度環(huán)形強化，柔腦膜未見增厚強化表現(xiàn)。腦彌散成像（DWI）示：病灶呈等、高信號；在表觀彌散系數(shù)（ADC）圖上病變呈低信號，病灶周圍水腫帶呈稍高信號；臨床診斷為：腦內(nèi)感染性病變，病原體待定。云南省疾病預(yù)防與控制中心檢驗報告示：弓形蟲抗體陽性，包蟲抗體、旋毛蟲、血吸蟲、囊蟲抗體均陰性，見圖1。

圖1 1 例成人弓形蟲腦病MRI 影像

2.討論

弓形蟲感染又稱弓形蟲病或弓形體病，是由剛地弓形蟲感染引起的一種常見的人畜共患病[1],在免疫功能正常人群的機體內(nèi)，弓形蟲感染呈慢性隱性感染狀態(tài)[2],不產(chǎn)生臨床癥狀與體征；原發(fā)性弓形蟲感染少見；艾滋病患者繼發(fā)性感染多見，弓形蟲致病主要由其物理損傷及代謝毒物對人體造成傷害，可侵犯各臟器，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼睛最常受累，危害性極大，嚴重者致殘致死[3]；弓形蟲感染呈亞急性起病，疾病的傳染途徑有：（1）經(jīng)胃腸道傳染，如吃生肉或不熟的肉，或被弓形蟲污染的食物；（2）經(jīng)黏膜及損傷皮膚傳染，如與犬、貓密切接觸，被貓爪傷；（3）經(jīng)器官移植和輸血傳播；（4）垂直傳播，急性感染的孕婦血流經(jīng)胎盤傳給胎兒，引起胎兒先天性感染。臨床表現(xiàn)主要為淋巴結(jié)腫大，約占90%[4]，以腋窩、頸部、銷骨上、枕骨下多見，可單發(fā)或串狀增大，腫大淋巴結(jié)有壓痛而無化膿。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括腦炎、腦膜腦炎癥狀[5]，如發(fā)熱、頭痛、意識改變、癲癇發(fā)作、失語。眼部癥狀有虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。此外有肺炎、心肌炎、肝炎、心包炎等[6]，并可伴有頭痛、發(fā)熱、皮疹、肌痛等全身癥狀。弓形蟲病的病理基礎(chǔ)是弓形蟲引起腦細胞變性腫脹壞死、炎性反應(yīng)及肉芽腫形成、血管炎性栓塞[7]；鏡下形態(tài)表現(xiàn)有3 種形式：彌散的組織炎癥、具有壞死中心的肉芽腫、粟粒性肉芽腫[8]。弓形蟲腦病診斷主要依靠流行病學(xué)史、病原學(xué)檢測及影像學(xué)檢查[9]，實驗室多采用酶免疫法檢測患者血清弓形蟲抗體IgG，IgG ≥33 IU/mL 為陽性。弓形蟲腦病治療最有效的方法是磺胺嘧啶和乙胺嘧啶聯(lián)和用腰或復(fù)方新諾明單藥治療[10]。腦弓形蟲感染多見于艾滋病患者的繼發(fā)感染或嬰幼兒等免疫功能低下個體的機會感染，本例是較為罕見的成人原發(fā)感染，與患者頻繁接觸動物糞便有關(guān)，病變分布于皮層下白質(zhì)，推測病變主要通過血液播散所致。磁共振檢查是診斷弓形蟲感染的最佳影像檢查方法，其MRI 征象主要包括以下7 點：（1）單發(fā)或多發(fā)病變，繼發(fā)性感染者單發(fā)多見。（2）病變多位于灰白質(zhì)交界區(qū)，單個病灶呈類圓形、囊泡狀，常多個病灶簇狀、花瓣狀、連環(huán)狀聚集分布。（3）病灶周圍合并大片水腫者多見。（4）有壞死中心的膿腫MRI 上呈現(xiàn)“類靶征”-T2WI 呈等高信號，中央是高信號的壞死液化灶，中間是等信號的膿腫壁，外緣是高信號的水腫帶；T1WI 呈等低信號-酷似微小膿腫的影像表現(xiàn)[11]；增強掃描病灶明顯環(huán)形強化；壁較厚、厚薄均勻、連續(xù)、光整；病灶中央?yún)^(qū)無強化無頭節(jié)表現(xiàn)。（5）粟粒性肉芽腫病變呈等T1WI、T2WI 信號表現(xiàn)，灶周少量水腫，增強掃描無強化或伴輕度環(huán)形強化，推測可能是短時間內(nèi)弓形蟲繁殖旺盛，大量進入腦組織內(nèi)，形成多發(fā)的增生性肉芽腫，病灶壞死不明顯，本例就是壞死不明顯的粟粒性肉芽腫型弓形蟲感染。（6）DWI 上病灶明顯彌散受限呈高信號表現(xiàn)，ADC 圖上病灶呈低信號。（7）T1WI 像上病灶內(nèi)見斑點狀短T1 高信號，在艾滋病繼發(fā)性弓形蟲感染病例中多見，推測系出血及凝固性蛋白所致[12]。

本例是少見的原發(fā)性弓形蟲感染病例，其影像表現(xiàn)典型，相信影像醫(yī)生看過1 次后定會記憶深刻，在作者查閱文獻中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)血源性發(fā)病的弓形蟲感染少見，較繼發(fā)性弓形蟲感染MR 圖像特征是該病例多發(fā)，分布于皮層下白質(zhì)內(nèi)，瘤周水腫較輕，增強掃描病變強化程度較輕。原發(fā)性腦弓形蟲病主要與結(jié)核性肉芽腫性腦炎、腦囊蟲病、腦轉(zhuǎn)移瘤、腦淋巴瘤相鑒別。結(jié)核性肉芽腫性腦炎：影像表現(xiàn)為位于腦底部的結(jié)核瘤，呈小結(jié)節(jié)狀、串狀、環(huán)狀分布的病灶，病變邊界不清，周圍渾濁，部分病變內(nèi)有特征性的鈣化灶呈斑點狀，增強后病變呈結(jié)節(jié)及環(huán)狀強化，若并發(fā)結(jié)核性腦膜炎則表現(xiàn)為腦底腦膜不規(guī)則增厚和異常強化[13]，與弓形蟲腦炎容易鑒別。腦囊蟲：囊壁薄，囊液清亮呈典型水的信號表現(xiàn)；病灶周圍無水腫；靜止期病灶無強化，活動期囊壁呈線形強化，頭節(jié)點狀強化，病灶體積較弓形蟲病灶大，而腦弓形蟲病灶呈等T1WI、T2WI 信號或等長T1WI、T2WI“類靶征”征象；壁厚，囊腔內(nèi)沒有頭節(jié)；囊液由壞死的腦組織、黏液、蛋白質(zhì)構(gòu)成，T2WI 上信號強度較低，T1WI 上信號強度較高，灶周水腫明顯或少量水腫，這可與腦囊蟲鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤病灶較大，簇狀分布少見，瘤周水腫明顯，呈典型的“小病灶大水腫”征象，增強掃描壁厚薄不均，可見偏心性壁結(jié)節(jié)，有學(xué)者認為轉(zhuǎn)移瘤壁強化程度不及腦弓形蟲明顯，原因可能是腦弓形蟲病灶壁由炎性增生的肉芽腫構(gòu)成，新生血管較多，所以強化明顯。腦淋巴瘤：好發(fā)于基底節(jié)區(qū)及室管膜周圍白質(zhì)，具有沿中線旁侵犯特質(zhì)，病灶較大，病灶呈均勻的等T1WI、T2WI 信號表現(xiàn)，病灶中央無壞死液化灶，增強掃描明顯均勻強化，抗弓形蟲治療無效，對放射治療敏感有助于鑒別診斷。