肺康復治療在緩解期哮喘兒童中的應用研究

阮娟娟，邵菡清，朱靜葉，周 青

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

支氣管哮喘是兒童時期常見的慢性氣道疾病，其反復發作的特點導致患兒肺功能及活動耐力下降，亦可引發各種心理問題[1-2]。當前哮喘的治療包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以哮喘防治教育、變應原回避為主。肺康復是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預措施，包括呼吸訓練、運動訓練、心理康復等，旨在改善慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態，促進健康的活動[3]。肺康復治療作為非藥物治療的一種措施，近來已證實在哮喘治療中發揮重要作用[4]，但國內用于未成年兒童干預較少。本研究嘗試將肺康復治療應用于緩解期哮喘患兒，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：在醫院呼吸科接受治療的患兒，年齡7～16歲；符合兒童支氣管哮喘診斷標準[1]，臨床確診為哮喘緩解期；家長無精神、智力障礙，擁有智能手機，并會使用微信。排除標準：患兒有智力和認知障礙；患兒存在不穩定的心臟疾病、嚴重肺動脈高壓等合并疾病。患兒及家長自愿參與本研究，研究獲醫院倫理委員會批準。本研究選取符合納入標準的哮喘患兒40例，根據隨機數字表分為對照組和觀察組各20例。對照組：男15例，女5例；年齡(9.95±2.35)歲；病程(1.24±0.97)年。觀察組：男13例，女7例；年齡(9.31±1.69)歲；病程(1.85±2.12)年。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

患兒接受常規的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療采用全球哮喘防治創議(Global Initiative for Asthma，GINA)方案所推薦的長期控制藥物和快速緩解藥物；非藥物治療包括哮喘防治教育、變應原回避，哮喘防治教育包括哮喘控制水平的自我檢測、藥物吸入裝置的使用及不良反應的預防及哮喘發作征象觀察和應急措施，變應原回避包括避免或減少接觸變應原和非特異性刺激物。患兒每月門診隨訪一次。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上予增加肺康復治療。

1.2.2.1 組建肺康復團隊

團隊由7名醫護人員組成，科室護士長任項目組長，負責質量控制與持續改進；呼吸康復專科醫生1名，負責收集資料進行康復評估，制定方案；心理咨詢醫生1名，進行心理疏導；責任護士4名，均經過專業的培訓，負責患兒入組及康復督導，其中一名護士同時為Child Life成員。

1.2.2.2 建立康復管理檔案

責任護士為每一例入組患兒建立個人康復管理檔案，內容包括患兒及照顧者的基本情況、心理狀態及康復目標，歷次康復效果評估等。在檔案管理過程中注意發掘患兒潛在的康復問題，及時反饋和干預。

1.2.2.3 肺康復治療

包括呼吸訓練、運動訓練及心理康復。呼吸訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌訓練、吹氣球、呼吸操，訓練前責任護士通過文字、圖片、視頻等多種形式，當面演示指導，讓患兒掌握訓練規則，患兒可根據自身情況和興趣選擇訓練方式。訓練要求呼吸頻率7～8次/min，初始鍛煉2次/d，每次5 min，熟練后逐漸增加至10～15 min/次，2～3次/d。運動訓練：呼吸康復專科醫生參考美國運動醫學院推薦的哮喘患者運動處方[5]，根據患兒個體情況、興趣愛好并兼顧避免哮喘誘發因素量身定制方案，以有氧運動為主，如步行、慢跑、游泳、騎車等。運動強度每周4～5次，每次20～30 min，以患兒不出現喘息、呼吸困難為宜，對訓練持續時間小于5～10 min的患兒，則要求每天1～3次，逐漸增加訓練時間。對訓練中易出現哮喘相關癥狀，如咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶和運動能力下降的患兒，在運動前遵醫囑吸入支氣管擴張劑進行預治療。心理康復：根據患兒的具體情況采取個體化干預措施，如心理疏導、治療性游戲、團體活動等，進行線上、線下多種方式干預，由心理醫生和Child Life成員進行。開展哮喘課堂，科普哮喘知識，讓患兒、家長正確認識哮喘，減少患兒及家長的焦慮、抑郁等不良情緒。

1.2.2.4 隨訪及質量控制

建立微信溝通群，要求家長每周上傳訓練視頻，責任護士對康復行為進行評估與指正，對未上傳者責任護士進行一對一微信或電話溝通，了解存在的問題，進行干預并解決。家長也可在線咨詢，分享康復經驗及提出困擾，每周安排一名小組成員在線答疑，了解患兒康復進展。

1.3 評價方法

患兒在治療前和治療3個月后進行以下評價指標的檢測。肺功能：由肺功能室的工作人員使用同一肺功能儀測評FEV1和FVC，計算FEV1/FVC。兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test,C-ACT)[6]：適用于4歲以上兒童，共有7個問題,前4題由患兒看圖回答,每個問題的得分為0、1、2、3分共4個等級；后3題由家長回答,每個問題的得分為0、1、2、3、4、5分共6個等級，問卷滿分為27分。C-ACT評分≤20分提示哮喘未控制，21、22分為部分控制，≥23分為控制。哮喘生命質量調查問卷(Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire,PAQLQ)[7]：是針對7～17歲患有哮喘的兒童專門設計的,包括癥狀、活動及情感3個方面，共計23個條目，采用1～7分進行計分，分值越高表示患兒生活質量越好。同時，統計觀察組患兒在肺康復治療期間出現哮喘相關癥狀情況。

1.4 統計學方法

資料由雙人核對錄入，采用SPSS 26.0進行數據分析。計數資料組間比較采用x2檢驗；對計量資料行正態性檢驗，滿足正態分布,以均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療后3個月，觀察組C-ACT評分高于對照組、患兒PAQLQ評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患兒肺功能比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較見表1；兩組患兒PAQLQ評分比較見表2。研究期間，觀察組患兒共參與治療1 320例次，其中55例次出現哮喘相關癥狀(34例次僅為輕微咳嗽，9例次為咳嗽伴胸悶，12例次為咳嗽伴喘息)，發生率為4.17%，所有癥狀均在停止治療，吸入支氣管擴張劑、休息后好轉，無患兒因此需急診或住院治療。

表1 兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較

表2 兩組患兒PAQLQ評分比較

3 討論

3.1 肺康復治療應用于哮喘兒童的機制

哮喘是一種慢性氣道炎癥，易反復發作，隨病程的延長可導致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，對患兒生長發育造成嚴重影響。肺康復治療包括呼吸訓練、運動訓練和心理康復。呼吸訓練可通過調節呼吸模式降低呼吸頻率，減少過度通氣，維持二氧化碳處于正常水平，緩解支氣管痙攣和呼吸困難。有研究顯示呼吸訓練可改善肺換氣，增加副交感神經興奮性，減小細支氣管平滑肌張力、減小氣道阻力，提高哮喘患者的生命質量[8]。運動可減少促炎性細胞因子的產生、增加抗炎細胞因子的釋放及降低單核細胞和巨噬細胞受體的表達，進而一定程度上抑制機體對變應原的炎癥反應。適當的心理康復有助于醫護人員全面了解患兒，并有針對性地進行干預治療，可增加患兒安全感，緩解患兒負性情緒，更好地控制哮喘。

3.2 肺康復治療在緩解期哮喘兒童中的應用優勢

傳統觀念認為哮喘患兒不適合運動，運動可能誘發哮喘急性發作，但當前已有越來越多的證據表明，大多數哮喘患兒可以耐受運動，且運動可以減輕哮喘癥狀，降低哮喘急性發作的風險，改善肺功能及提高患兒生活質量[9]。研究推薦將運動處方作為兒童哮喘管理的重要組成部分[5]。本研究通過對緩解期哮喘兒童進行專業評估，并制定相應的運動處方進行治療，同時通過心理醫生及Child Life團隊介入，了解患兒心身狀況，從而提高其安全感與鍛煉依從性。結果顯示兩組患兒治療3個月后C-ACT和PAQLQ評分均有提高，觀察組評分高于對照組，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，這表明肺康復治療可有效控制哮喘，提高患兒的生命質量。另外，在研究期間，觀察組中4.17%患兒出現哮喘相關癥狀，但均在吸入支氣管擴張劑、休息后緩解，無患兒因此需急診或住院治療，表明患兒在專業團隊的指導下進行肺康復治療，安全性較好。

3.3 局限性

本研究證實了肺康復治療對緩解期哮喘兒童癥狀控制、提高生命質量的積極意義，但治療后兩組患兒肺功能指標組間相比無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小、研究過程較短有關，未來需要進一步擴大樣本量，進行大數據、多中心的研究。