病床統籌收治模式下的護士能力培訓實踐與思考

□ 王衛珍 WANG Wei-zhen 吳美燕 WU Mei-yan 翁麗婭 WENG Li-ya 柯蘭蘭 KE Lan-lan 楊美娟 YANG Mei-juan程鳳敏 CHENG Feng-min

醫院傳統的科室固定床位管理模式不能跨科收治患者，出現了有的科室空床，有的科室加床收不進患者的現象，同時加床又出現了醫療安全隱患。全院病床統籌收治是患者住院后可以入住不同科室的病床，醫生根據患者的床位信息對患者進行診治，收住科室的護理人員按護理規范為患者實施護理的工作模式[1]。為讓有限的醫療資源得到更加合理的分配和使用，提高床位運行效率，提升床位利用空間，2019 年8 月，我院開始實施“全院病床統籌收治”工作，跨科收治住院患者。全院病床統籌收治對護士的病情觀察能力、獨立解決問題能力、協調能力、護理業務水平及素質提出了更高的要求。基于全院病床統籌收治，我院實施護士通科能力培訓，取得一定的成效。

實施背景

我院開放床位1900 余張，共設病區50 余個。各病區床位使用率不均衡，高的科室達150%，而部分科室床位使用率不足90%，尤其周未，有些科室床位使用率甚至不到80%。長期以來，醫院病區的床位是科室的私有財產，寧可空著床位也不收住其他科室病人。而全院虛擬患者每天等待入院千余人，虛擬床位平均等待時間較長，導致床位短缺與浪費并存。2019 年8 月，醫院實施“全院病床統籌收治”管理，打破傳統的床位固定模式，制訂床位調配梯隊方案(表1)，將全院床位分成一張床組合調配單元，依據大內科、大外科、婦產科、兒科及急危重癥5 大領域為大方向，尊重醫生對病情的判斷，本著樓層、專科相近的優先順序進行調配跨科收治患者。跨科收治患者，對長期從事病區專科化工作的護理人員提出了通科化的挑戰。為配合全院病床統籌收治工作的順利開展，提高病區護士通科護理能力，使跨科收治的患者得到專業、優質的護理服務，保障患者安全，醫院組織實施通科化護理能力培訓。

方法

1.組建護士通科能力培訓項目組。對于護士通科能力，不同的學者提出了不同的定義。芬蘭研究者Meretoja 等將其定義為“將知識、技能、態度、價值在特殊復雜的臨床情景中充分的整合起來的能力”[2]。我國研究者劉明等基于ICN提出的護士能力架構，通過質性研究，最終將其界定為“護士在臨床實踐中將知識、技能和態度有機結合的水平”[3]。而終其，護士通科通力聚焦于知識、技能、態度的能力。為了更好地推進全院護士通科能力培訓，組建項目小組，由護理部負責教學工作的副主任擔任組長，各跨科組合科室護士長任各小組主組長，成員包括護士長、科室任等，負責護士通科能力培訓的各項工作。

2.設計培訓內容。項目組查閱文獻，設計培訓需求調查問卷，開展護士通科能力培訓需求調研。基于調研結果及專家討論意見，確定培訓內容，包括理論及技能兩個層面，理論包括跨科收治疾病護理常規、常見并發癥的預防與處理規范、危重病管理、應急急救流程、特殊用藥等；技能包括專科護理技能、儀器設備操作、護理文書書寫規范等。各梯隊組合科室同期開展病區內部調研，篩選優先跨科收治的病種，梳理相關理論及技能培訓內容(表2)，進行歸類、打包，統一存放于護理部公開信息化專欄，供病區下載學習。實施一張床調配的病區，制訂科內護士通科能力培訓計劃(表3)。

表2 護士通科能力培訓項目收集表

表3 病區護士通科能力培訓及考核計劃表

3.實施多形式培訓

3.1 集中式培訓。對于跨科收治疾病的護理常規、規范、應急急救流程等，梯隊組合科室組織集中講授培訓，培訓老師由專科護理專家、護士長等擔任，培訓后進行理論測試，成績達合格要求。技能項目，邀請相應專科護理專家按照護理標準化操作程序對護士進行培訓指導，人人考核過關。

3.2 協同查房

3.2.1 護護協同查房。對于跨科收治的特殊患者或夜間收治的新專科患者，進行晨會早交班，提出存在的護理困惑或患者需解決的問題，晨交接班后組織晨間護理查房。查房邀請相關病區護士長或責任組長床邊指導，評估護理的現狀，提下一步護理計劃及護理措施，時間15～30 分鐘。護理單元跨科室晨間護理查房，可使護士之間進行互動，共同探討、咨詢疾病的相關知識，提高護士對跨科疾病的認識及掌握，不僅使各病區之間增加了技術交流和協作的機會，最大限度地減少護理并發癥的發生。

3.2.2 醫護協同查房。醫護協同查房，有利于雙方充分的溝通，對患者病情信息進行互補，在工作中進一步強化聯系，使最關鍵的兩個角色不再是單純的工作合作。但跨科收治患者，醫生往往先進行原科室患者的查房，再行跨科查房，到病區查房的時間不固定，影響醫護協同查房。因此通過改進查房流程，醫生到患者床前，按床頭呼叫鈴，提醒責任護士到位后開始查房；也可由醫生到病區后與主班護士對接，由主班護士通知責任護士到病房協同查房。調整流程后，醫護協同查房率達100%。協同查房，不僅使護士從查房中學習更深一層的專業知識，還使醫護之間密切聯系、信息交換、互相協作、補充和促進，共同分擔為患者解決問題的責任，共同決定和施行患者的治療和護理過程，提供了很好的醫護溝通平臺[4]。

3.3 護理三級查房或多學科疑難病例討論。針對危重疑難的患者，組織開展護理三級查房、護理疑難病例討論，參與人員包括本科室管床護士、責任組長、護士長，跨科專科責任組長、護士長及需要協同討論的其他專科護理專家、醫生等。由管床護士匯報病史、介紹存在的護理問題、已采取的護理措施，指出患者現存的問題。參與人員進行討論，分析，共同制訂下一步護理計劃，時間45 分鐘～1 小時。護理三級查房或多學科疑難病例討論，能夠解決患者的實際問題，明確護理的難點及重點，能夠有效地提高參與護士的專科護理能力。

3.4 病歷書寫指導。護理病歷書寫也是跨科收治患者時，病區護士困擾的問題。針對專科病歷書寫的要求及注意點，由相應專科人員主導培訓，梳理跨科收治病種護理書寫的要點，供病區參考。同時對運行護理病歷，邀請相關病區責任組長交叉質控，發現問題，糾錯改進，提高護理書寫能力和水平。

3.5 輪崗培訓。輪崗培訓，是指選派護理人員去跨科收治的相應專科輪崗工作2 周至1 個月，實際參與病區的護理工作。各病區在人力資源條件允許的情況下，選派護士到相應專科進行輪崗培訓，在工作實踐中積累經驗。輪崗培訓結束回原科室，開展指導工作。輪崗培訓，能夠明顯提升護士的專科護理水平。

3.6 日常監管。將護士通科培訓計劃的日常落實納入護理質控內容。

4.護士通科能力認證。為評估各病區跨科收治患者的護理能力，檢驗護士通科培訓的效果，提高護理質量，保障病人安全，組織開展護士通科護理能力認證，包括個人認證及護理單元認證。

4.1 個人認證。認證項目包括理論、技能考核及通科護理能力綜合評估。理論考核內容包括病區近半年跨科收治主要病種的護理常規、急救處置、并發癥的處理等。技能考核則現場抽考近半年跨科收治主要病種涉及的特殊護理技能操作項目。病區通科護理能力綜合評估內容涉及專科護理知識、床邊護理能力、護理質量、護理書寫等類別組成的綜合評估表，由科室組織考評小組綜合考評，結合實地訪談，對護理人員專科知識的掌握情況綜合評定。

4.2 護理單元認證。認證項目包括病區理論/技能考核符合率、跨科患者護理專項質控成績、護理病歷書寫成績等組成。病區理論、技能考核符合率要求達90%以上；跨科護理專項質控由院級護理質控組進行現場評估，檢查日常通科培訓計劃的落實、現場檢查跨科收治患者整體護理質量，要求達標。護理病歷書寫則抽查跨科收治患者完整的護理出院病歷，由院級護理病案專家評估，無不合格病歷。

4.3 認證結果。依據病區近3 月跨科收治患者10 例以上納入認證范圍，全院共認證護理單元28 個，一次認證通過率80%，二次認證通過率100%。

結果

醫院自2019 年8 月開始實施全院病床統籌收治工作，同步開展護士通科能力培訓。至2020 年12 月，全院跨科收治患者累計5011 人次，涉及近40 個病區，其中收治30例跨科患者的病區31 個，收治排名前3 位的病區為口眼病區、內分泌綜合病區、兒科病區。通過系統的開展護理通科能力培訓，各病區跨科收治患者護理質量符合率由開始時的89.5%提升至96.5%；全院虛擬患者床位等待時間由10.19天降至7.42 天；跨科收治患者護理病歷合格率由76.2%提升至95.1%；無通科收治患者護理不良事件發生。

體會

“全院病床統籌收治”管理模式，能夠充分利用醫院各方面的資源，在全院范圍內形成資源共享和統一調度，管理模式靈活，使我院有限的醫療資源得到充分的利用，提高床位利用率，實現醫院服務質量和效益的提升。但全院病床統籌收治模式，使同一病區可以有不同專科疾病的患者，對于分科較細，長期實施專科護理的病區，對護士的工作能力提出了考驗，要求護士重新學習跨科收治患者的護理常規、并發癥處理、專科用藥等知識。同時，全院病床統籌收治模式，使固定的醫護關系被打破，每位護士可能同時與不同專科的醫生合作，對護士病情的觀察能力、獨立解決問題的能力以及協調能力提出了更高的要求。

本項目通過系統的組織并實施護士通科能力培訓，依據床位調配梯隊方案，梳理優先跨科收治的病種，對護理常規、專科技能、應急流程等內容開展集中式培訓，并通過組織晨間護理查房、多學科疑難病例討論、護理會診等及時解決跨科收治患者護理難題。系統的通科能力培訓后，組織開展護士個人及護理單元的通科能力認證，對培訓的效果進行驗證，促進培訓質量的進一步提升。

護士通科能力培訓，通過規范培訓課程，制定考核標準，形成科學可行的培訓模式，使護士掌握了跨科患者護理要點，能熟練進行跨科護理操作，培訓后護士對患者病情的了解程度、發現問題的能力、溝通能力、護理病歷書寫能力明顯高于培訓前。通過多層次、全方位、有針對性的專業培訓及考核，加強了護理人員的理論知識基礎和操作能力，護士可及時發現問題并做出對應正確措施，有效提高了護理質量，減少了護患糾紛，提高了護理安全性，對于成功實施“全院病床統籌收治”管理模式具有重要意義[5]。